医学心理学心身医学诊治进展

医学心理学心身医学诊治进展第1页，共86页，2023年，2月20日，星期五精神卫生法第一章总则(第一至十二条)第二章心理健康促进和精神障碍预防第三章精神障碍的诊断和治疗第四章精神障碍的康复第五章保障措施第六章法律责任第七章附则第2页，共86页，2023年，2月20日，星期五1.立法目的发展精神卫生事业精神卫生障碍所造成的负担增长精神卫生资源严重不足，机构和人员数量远不能满足需求规范精神卫生服务建立健全精神卫生服务体系和网络服务质量的归口监督管理服务的标准化、规范化建设维护精神障碍患者的合法权益精神障碍患者属于社会弱势群体，其合法权益尚未得到全面、有效保障通过为患者提供有效的救治救助服务和建立有序管理的制度，实现保护个人权利与维护公共安全之间的平衡第3页，共86页，2023年，2月20日，星期五2.调整范围精神卫生法第二条规定：“在中华人民共和国境内开展维护和增进公民心理健康、预防和治疗精神障碍、促进精神障碍患者康复活动，适用本法。”对于精神障碍患者来说，精神卫生法从预防、治疗和康复等方面分别作了专章规定和说明。其中治疗部分是本法的核心内容和重点。对于全体公民来说，应当通过心理健康促进和预防精神障碍的发生。第4页，共86页，2023年，2月20日，星期五3.重点概念关于严重精神障碍（将在第三章重点介绍）精神卫生法第八十三条规定：本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。严重精神障碍是一个法律概念，不是一个专业诊断名称。以疾病症状严重，社会功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务等几条标准为判断依据的一个具有法律意义的综合范畴第5页，共86页，2023年，2月20日，星期五3.重点概念关于精神卫生的概念狭义的精神卫生仅涉及传统的“精神病学”的有关领域，是指精神障碍的预防、治疗和康复工作。广义的精神卫生即心理卫生，涵盖了与人的精神健康（心理健康）有关的所有方面，不仅指开展精神障碍的预防、治疗和康复，还指促进公民心理健康的各项活动。本法所使用的即是广义的精神卫生概念。第6页，共86页，2023年，2月20日，星期五第十七条医务人员开展疾病诊疗服务，应当按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导；发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。第7页，共86页，2023年，2月20日，星期五医疗机构内部的心理问题既往单纯强调躯体疾病诊治的年代，人们把看病纯粹当作处理身体上的病理问题，没有注意到心理的问题。临床上精神医学问题无处不在所有医务人员均负有精神卫生工作责任多数有心理问题的患者是在非精神科诊治“共病”情况普遍心理问题使医疗费用增加第8页，共86页，2023年，2月20日，星期五医务人员“应知应会”精神卫生法规定的医务人员应该进行的心理健康指导，涉及到所有临床专业领域的医务人员与患者之间的交流、互动过程，体现在医务人员随时随地表现出来的基本素质、专业精神与态度之中。第9页，共86页，2023年，2月20日，星期五非精神科处理精神、心理问题的临床路径非精神科医生应当可以结合自己的本职工作加以解决。及时向精神科提出会诊请求，联合处理，在治疗原发病的同时给予精神科的相应治疗，必要时转入专科治疗。及时识别并向专科医生转诊。图例精神心理问题躯体问题第10页，共86页，2023年，2月20日，星期五

正常的精神活动和病态的精神活动之间有时并没有一条明确的分界线，需要“具体情况具体分析”。轻重之间，有时界线更难划分目前倾向于把精神医学应当处理的对象统称为精神障碍（mentaldisorder）或精神疾病（mentalillness），其中较委婉的叫法是“心理障碍”，而解决问题的方法之一就是“去看心理医生”正常不正常第11页，共86页，2023年，2月20日，星期五NIMH发布2011年精神医学10大突破性研究-2

/about/director/2011/nimhs-top-10-research-advances-of-2011.shtml全球精神健康的重大挑战“Grandchallengesinglobalmentalhealth”文章中研究人员将全球对于精神健康问题的关注度提高到前所未有的程度，并确定了未来10年精神健康研究的优先领域日益精确的医学NIMH持续推动ResearchDomainCriteria(RDoC)项目，该项目目的在于规范疾病基础范畴，从基因学、神经环路到行为，RDoC将打破传统的疾病定义，促进基础神经生物学和行为学研究进程加快美国国立自闭症研究数据库（NDAR）NDAR是迄今为止最大规模的自闭症数据库(遗传表型，临床资料，影像学等研究信息)。NDAR的授权用户可以获取NDAR中25,000名研究者的共享数据，以及2500个AGRE家庭和IAN中7500名参与者的信息发现之路的文化新气象：团队科学神经影响信息工具和资源交换所（theNeuroimagingInformaticsToolsandResourcesClearinghouse(NITRC).）组织的的1000例连接计划（1000Connectomesproject）就收集了全球1000多人的静息状态功能磁共振，另外，精神疾病基因联合会（PsychiatricGenomicConsortium）的精神分裂症和双相障碍患者基因多态性的数据库里包括了来自200多位研究者65个研究所19个国家的100000多例样本公私合作伙伴关系（PPP）PPP是公用事业民营化广泛采用的一种融资及管理机制。PPP是一种理念．指公共部门和私人一起努力为公众提供更好的服务。Arch2POCM是一种由学术研究机构、药厂、监管专家、临床医生组成的公私伙伴关系，以研制出更好的治疗精神分裂症和自闭症的药物。.OneMindforResearch是建立一种所有与脑部疾病相关的神经科学研究的伞状组织结构。关键路径研究所（TheCriticalPathInstitute）为所有临床研究和新工具的共享开发了一套通用数据元素。而生物标记协会则联合了工业、广告、FDA和NIH一起制定精神疾病的生物学标记全球精神健康巨大挑战倡议确认了未来10年针对MNS障碍的研究重点，以及25项目挑战这些挑战的共同特点：强调要用全生命过程（life-course）的方法进行研究承认MNS疾病所导致的伤害扩展到家庭成员和社区强调如下事实，即所有的治疗干预措施应该基于证据，将证据提供给项目制定者、临床医师和决策者强调环境暴露与MNS疾病之间的重要关系

第12页，共86页，2023年，2月20日，星期五没有精神健康就没有健康

Nohealthwithoutmentalhealth

MartinPrince,VikramPatel,ShekharSaxena,MarioMaj,JoannaMaselko,MichaelRPhillips,AtifRahmanwwwthe

PublishedonlineSeptember4,2007第13页，共86页，2023年，2月20日，星期五中国四省市主要精神障碍的月患病率Lancet2009;373:2041–53器质性不含精神发育迟滞和痴呆酒依赖为主14第14页，共86页，2023年，2月20日，星期五精神障碍可以增加患传染性疾病和非传染性疾病的危险可能导致非故意伤害和故意伤害事件的发生许多躯体疾病问题也会增加患精神障碍的危险共病使得患者的求医、诊断和治疗复杂化，并影响到预后精神障碍患者所接受的健康服务水平往往参差不齐，其治疗的质量并没有可得到真正的改善精神障碍加重了疾病的负担占所有伤残调整生命年的四分之一，占非传染性疾病的三分之一，多于心血管疾病或癌症第15页，共86页，2023年，2月20日，星期五精神障碍会导致死亡一项对15个研究的荟萃分析表明：抑郁症的诊断与随后的所有原因死亡率相关，汇总的比值比（OR）为1.7（95%CI，1.5-2.0）澳大利亚资料：缺血性心脏病的死亡率大多与共病精神障碍相关，尤其是共病老年痴呆、精神分裂症和其他精神病心梗后患者患抑郁症，其心血管疾病的死亡率:

平均相对危险度:4.1(2.3--7.5)

大多死亡风险出现在心梗后前6个月死亡风险和抑郁症的严重程度成比例其他危险因素（例如：低LVEF),甚至轻微的抑郁症状(BDI<10)也会显著增加死亡的风险(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002

Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001)第16页，共86页，2023年，2月20日，星期五抑郁和心梗后心血管疾病的死亡率：

6个月和18个月的结果校正后的相对危险度:在6个月时

=3.10;在18个月时:=3.64Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.

Circulation1995;91:9991005.

冠状动脉疾病的死亡%第17页，共86页，2023年，2月20日，星期五精神障碍与其他健康问题的相互作用-1医学上无法解释的躯体症状在普通人群和病人中，至少三分之一的所有躯体症状在医学上无法解释包括疼痛、疲劳和眩晕医学上无法解释的器官特异性症状：肠易激综合征，纤维肌痛，慢性疲劳综合征，慢性盆腔疼痛，颞颌关节紊乱综合征，生殖器官分泌物医学上无法解释的躯体症状和体征与常见精神障碍具有密切联系；但至少三分之一有躯体化障碍的患者并未共病精神障碍

第18页，共86页，2023年，2月20日，星期五精神障碍与其他健康问题的相互作用-2心血管疾病一项对人群研究证据的系统综述显示：抑郁（15/22研究）、焦虑（4/8研究）和冠心病之间存在中度到很强的前瞻性关联研究包括心绞痛、非致命性和致命性心肌梗塞抗抑郁药可安全、有效治疗心肌梗塞后抑郁症

以人群为基础的队列研究也表明，抑郁症是非致命性和致命性中风的一项独立危险因素一项随访9年的试验表明，抗抑郁药治疗与中风后死亡率的持续下降相关美国一项全国普查显示：肥胖与抑郁症、双相障碍、惊恐障碍或广场恐惧症终生患病率呈显著正相关第19页，共86页，2023年，2月20日，星期五新世纪临床医学的挑战生物心理社会医学模式病人看病、医生治病看病人和治病人MindBodySocialenvironments第20页，共86页，2023年，2月20日，星期五《福冈宣言》世界医学教育联合会：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。第21页，共86页，2023年，2月20日，星期五五星级医生（FiveStarDoctor）WHO卫生人力开发教育处Boelen.C博士（1992）：医疗保健提供者（careprovider）决策者（decisionmaker）健康教育者（healtheducator）社区领导者（communityleader）服务管理者（servicemanager）

第22页，共86页，2023年，2月20日，星期五希望多懂得一点尊重病人、理解病人多一点耐心与细心倾听病人的叙述或心声多一点发自内心的关心、安慰、解释与告知多一点“看/治病人”的真正“生物心理社会医学模式”的实践多一点识别与处理相关情绪与行为问题的能力不仅有助于提高医疗质量与医疗满意度、有助于社会的和谐而且更重要的是回归医学的本质--科学（science）与艺术（art）的结合，是实践的科学、是针对有“思想”（mind）的人的医学，而非“没有思想”（nomind）的人的医学第23页，共86页，2023年，2月20日，星期五心身疾病的条件具有由心理因素引起的躯体症状该躯体症状或者有明确的器质性病理改变，或者有已知的病理生理学变化为基础不是神经症或精神病第24页，共86页，2023年，2月20日，星期五心身疾病神经症1．过去的观点

症状的类型以躯体症状为主以心理或精神症状为主

症状的性质常固定于特定的器官，呈持续性涉及多个器官，症状易变

障碍的程度不仅有功能障碍，而且常伴有器质性损害呈一过性功能障碍

原因、发病机制以体质躯体性因素为基础，伴有心理（情绪）因素心因性的

治疗必须进行心身两个方面的治疗以心理治疗为主，辅以精神药物2．新的观点

情感活动的认知±~—+++~+

情感的语言表述±~—+++~+

活动性行动的，有时冲动的一般

社会适应状况过适应（overadaptation）不适应

*译自中川哲也：心身症，日本临床内科，1985，第1期。第25页，共86页，2023年，2月20日，星期五躯体与心理或精神障碍的联系

进食障碍与睡眠障碍

酒精和其他物质滥用

自杀与自伤其它联系精神和躯体障碍偶然地同时发生

功能性障碍（抑郁与焦虑）

器质性障碍（谵妄）躯体疾病的精神病学结果精神障碍产生躯体症状心理因素作为躯体疾病的原因医患关系第26页，共86页，2023年，2月20日，星期五疾病诊治过程中的心理反应

患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程病人可能会出现：抑郁、焦虑、易激惹——情绪问题疑病、躯体化——

求医问题失眠、慢性疼痛、饮食与性等——

行为问题自杀、药物依赖、合并精神障碍——

特殊问题第27页，共86页，2023年，2月20日，星期五躯体疾病共病研究台湾糖尿病患者中焦虑障碍：2000年的患病率为12.88%2004年则累积患病率达28.99%C.-J.Huangetal./GeneralHospitalPsychiatry33(2011)8–15第28页，共86页，2023年，2月20日，星期五第29页，共86页，2023年，2月20日，星期五

心理——植物神经症状群

I．心理病理症状注意力涣散，困倦、易激动，兴奋性升高，记忆力下降，情绪不稳定，焦虑、抑郁等II．躯体症状睡眠障碍：嗜睡、疲乏无力，头昏，多汗循环、呼吸系：呼吸困难，假性心绞痛（心前区压迫感，心悸、心前区刺痛）消化系统：食欲不振，厌食或食欲亢进，恶心，咽喉部堵塞感，口干，烧心，呕吐，腹痛疼痛症状：头、颈、肩、腰、四肢和盆腔等部位均可出现疼痛III．可客观化的躯体症状血压波动，高血压或低血压；心率易变、心动过速，期外收缩；一过性面色苍白或潮红，皮肤划痕试验强阳性；胃酸过多或过少，消化不良，体温调节不良第30页，共86页，2023年，2月20日，星期五心身医学的流行病学影响健康的因素中，生活方式、行为与环境因素占66.5%疾病谱及死亡率发生变化心身疾病在女性更多见心身疾病在低层人群中常见门诊病人多于住院病人年龄越大，患病率越高第31页，共86页，2023年，2月20日，星期五心身症状的国内资料躯体疾病：略高于1/3心理疾病：不足1/3心身疾病：1/3女性高于男性：3∶265岁以上及15岁以下人群患病率较低第32页，共86页，2023年，2月20日，星期五心身疾病的范围消化系统胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，神经性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化不良心血管系统原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低血压病，心脏神经症呼吸系统支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽，功能性胸痛皮肤神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多汗症内分泌代谢性甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，糖尿病，精神性烦渴，肥胖症神经系统肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，资助神经功能失调泌尿及骨骼肌肉系统遗尿，阳痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛其它妇科，儿科，外科，口腔科第33页，共86页，2023年，2月20日，星期五临床流行病学资料综合医院门诊心身疾病约32.2％内分泌科75.4％心血管科60.3%肺科55.6％普通内科30.8％皮肤科26.6％纽约曼哈顿区调查显示，常见心身疾病症状依次有头痛、肥胖、体重减轻、消化不良、腹泻、胃痛、便秘等胃肠道症状约1/3的病人是心身疾病，男女比例约为2：3，从青年到中年呈增长趋势，至更年期或老年前期为患病高峰，15岁以下65岁以上的人群患病率相对较低。

第34页，共86页，2023年，2月20日，星期五原发性高血压的流行病学美国：20-80岁的人中，20%的人患有高血压西德：630万人患有原发性高血压上海：确诊高血压病的占5.96%，临界性高血压病的占1.93%患病率：男性高于女性，城市高于农村，随年龄增长而增高工业化国家患病率高于发展中国家，脑力劳动者高于体力劳动者第35页，共86页，2023年，2月20日，星期五冠心病的流行病学资料美国死亡原因的55%属于心血管疾病1985年我国死亡人数中的44.4%为心脑血管病上海冠心病死亡率1974至1984年中增加了2倍以上农村冠心病死亡率呈上升趋势我国冠状动脉粥样硬化病变的发生年龄较解放前提早5-10年第36页，共86页，2023年，2月20日，星期五A型人格（TABP）过分的抱负和雄心壮志变动不定的敌意过重的工作要求习惯作艰苦紧张的工作，即便休息时也难以松弛下来情绪易波动不耐烦有闯劲，表现好斗、敏捷、有进取心常同时进行多种思维与动作过分竞争性与好胜性言语与动作的节奏快常见时间紧迫感与匆忙感第37页，共86页，2023年，2月20日，星期五共病的概念COMORBIDITY共病合病同病并存病第38页，共86页，2023年，2月20日，星期五共病的概念除索引疾病外，还存在早已存在的或发生于索引疾病过程中的其他疾病

(Feinstein1970)同一个体同时发生或存在多于一种疾病

(Campbell1989)一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病 (Burker1990)同时患两种病或几种病 （贾谊诚2002）第39页，共86页，2023年，2月20日，星期五共病的概念：几种类型躯体疾病与躯体疾病共病

高血压与冠心病躯体疾病与精神障碍共病

溃疡病与抑郁症精神障碍与躯体疾病共病

精神分裂症与糖尿病精神障碍与精神障碍共病第40页，共86页，2023年，2月20日，星期五第41页，共86页，2023年，2月20日，星期五共病的概念：精神障碍的共病没有病因联系的、不同的疾病

精神分裂症--晚年出现痴呆有病因联系的、明显不同的疾病

人格障碍--抑郁症--酒精滥用符合一种以上诊断标准的疾病

分裂情感性精神障碍第42页，共86页，2023年，2月20日，星期五共病的概念：终生共病流行病学研究的概念

美国国家同病研究（NCS，1986）终生共病率(LifetimeComorbidity)

同一个体在生命的不同时间发生的多种疾病，疾病之间可相隔很远，也可很近年共病率(ComorbidityinOneYear)

同一个体在特定的一年内发生的多种病第43页，共86页，2023年，2月20日，星期五共病的概念：几种共病方式临床诊断重叠

精神分裂症与情感障碍；双重抑郁症临床诊断与症状重叠

精神分裂症伴强迫；精神病性抑郁症症状群重叠

混合性焦虑抑郁障碍（MADD）混合性情感障碍第44页，共86页，2023年，2月20日，星期五共病的概念：挑战传统观念对临床诊断的挑战

挑战单一诊断的传统观念对临床治疗的挑战

挑战单一用药的传统观念对临床研究的挑战

增加混杂因素、使研究样本不纯第45页，共86页，2023年，2月20日，星期五抑郁与焦虑共病重型抑郁障碍与焦虑障碍的共病率(NCS,1994)

终生（%）1年（%）惊恐障碍9.98.6场所恐惧16.312.6单纯恐惧24.323.7社交焦虑27.120.0创伤后应激障碍18.515.2广泛性焦虑障碍17.215.4第46页，共86页，2023年，2月20日，星期五抑郁与焦虑共病焦虑障碍和与抑郁障碍的共病率

焦虑障碍作者(年份) 抑郁共病率(%)广泛焦虑Browman-Minitier(1993) 42%(终生)惊恐障碍Breier(1984,1986) 70%(终生) Stein,Lesser(1988)社交焦虑Stein(1980) 35%-70%强迫症ECA(1986) 66%(终生) 31.7%(时点)第47页，共86页，2023年，2月20日，星期五90秒-4问题询问筛查法敏感性为96%，特异性为57-67%Q1:过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？回答“是”为阳性Q2:除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？回答“是”为阳性Q3:你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）？回答每月超过1次以上为阳性Q4:你近来是否经常想到活着没意思？回答“经常”或“是”为阳性第48页，共86页，2023年，2月20日，星期五老年患者的询问你对你的生活基本满意吗？你感到生活空虚吗？你是否很担心你会有什么不好的事情发生吗？你是否总是开心不起来？第49页，共86页，2023年，2月20日，星期五焦虑症状的简易筛查你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊恐）第50页，共86页，2023年，2月20日，星期五躯体疾病中的抑郁/焦虑癌症卒中心脏病肠易激综合症糖尿病HIV内分泌疾病慢性疼痛纤维肌痛HIV=humanimmunodeficiencyvirus人类免疫缺陷病毒第51页，共86页，2023年，2月20日，星期五躯体疾病共病研究-1德国样本人群（N=1,456，年龄60-85岁）的研究提示

(HGLAESMERetal.PsychosomaticMedicine2011;73:401-406)老年有创伤经历者患躯体疾病的风险较无创伤经历者高（OR值：1.37-5.12），其中最常见的疾病为：癌症、卒中、COPD和冠心病等有PTSD症状者患心血管疾病及其相关健康问题的风险增加（OR值：1.41-3.76），最常见疾病为：高血脂、高血压、癌症、甲状腺疾病和冠心病等第52页，共86页，2023年，2月20日，星期五第53页，共86页，2023年，2月20日，星期五躯体疾病共病研究-2加拿大社区老年人群（≥55岁，N=12,792)躯体健康状况与焦虑障碍共病的研究慢性疼痛（如关节炎、背痛、和偏头痛），以及常见内科疾病（过敏、胃肠病、呼吸与心脏病等）与焦虑呈正相关焦虑共病过敏、关节炎和呼吸系统疾病往往导致主观生理与精神健康状况更差R.El-Gabalawyetal./GeneralHospitalPsychiatry33(2011)556–564第54页，共86页，2023年，2月20日，星期五第55页，共86页，2023年，2月20日，星期五焦虑与躯体疾病双向共病未能全面诊断/治疗不充分功能受损/死亡率生活质量下降治疗可以改善焦虑及躯体症状第56页，共86页，2023年，2月20日，星期五心脏病与焦虑重性抑郁、焦虑、抑郁症状及重性抑郁症史都是心血管事件的预测因子疾病严重程度评分与躯体、情感、社会功能高度相关女性较男性具有更多的非传统症状（如，食欲丧失、呼吸急促）（P<0.5）Brombergetal.HeartLung.2003;32:105.DeVonandZerwic.NursRes.2003;52:108.Fasure-Smithetal.HealthPsychol.1995;14:388.Sherbourneetal.ArchGenPsychiatry.1996;53:889.第57页，共86页，2023年，2月20日，星期五心脏病与焦虑：标准化老年研究对402例CHD患者进行32年的随访研究在诉有两种或以上焦虑症状的男性患者中，其致命性CHD和突然死亡人数对于无任何症状的男性患者的比值比（OR）分别为1.94和4.46一项研究（N=498）表明，负性情绪与CHD发病率成线性关系，即使控制了代谢综合征及交感神经系统的活动。CHD=coronaryheartdisease冠心病；OR=oddsratio比值比Kawachietal.Circulation.1994;90:2225.Todaroetal.AmJCardiol.2003;92:901.第58页，共86页，2023年，2月20日，星期五心脏病与焦虑心脏移植改善了生理健康，但长期的情感健康却未必随着改善。而在心肌梗死后患者中，较强烈的焦虑、低的向外的愤怒、更多的生活事件及较低的期望值意味着相对高的死亡率。有为数众多的关于心脏病抑郁治疗方面的研究，而其焦虑方面的研究则很少。BunzelandLaederach-Hofmann.ScandJRehabilMed.1999;31:214.Thomasetal.AmJCritCare.1997;6:116.第59页，共86页，2023年，2月20日，星期五SSRIs能预防心血管事件的发生吗？SADHART急性心肌梗死或不稳定型心绞痛患者抑郁治疗的研究相对危险性（RR）表明SSRIs较安慰剂危险性低Composite=combinationof5individualevents.合并5种个人事件CHF=congestiveheartfailure充血性心力衰竭;SADHART=SertralineAntidepressantHeartAttackRandomizedTrial抗抑郁剂舍曲林心脏病发作随机试验;SSRIs=selectiveserotoninreuptakeinhibitor.选择性5-羟色胺重摄取抑制剂Glassmanetal.JAMA.2002;228:701.第60页，共86页，2023年，2月20日，星期五精神障碍患者中肠易激综合征的患病率Guptaetal.SchizophrRes.1997;23:265;Kaplanetal.AnnClinPsychiatry.1996;8:81;Masandetal.AmJDrugAlcoholAbuse.1998;24:513;Masandetal.Psychosomatics.1997;38:63;Masandetal.Depression.1995/1996;3:303;Masandetal.JClinPsychiatry.1995;56:363.第61页，共86页，2023年，2月20日，星期五肠易激综合征（IBS）同炎症性肠病的患者相比，IBS患者明显更加焦虑，腹痛程度也更为严重女性及焦虑均是IBS患者疲劳的预测因子；疲劳同情感健康及胃肠道（GI）症状相关IBS的女性患者通常生活质量（QOL）更低月经周期可影响躯体症状Heitkemperetal.AmJGastroenterol.2003;98:420.Schwarzetal.BehavResTher.1993;31:297.Simrenetal.ScandJGastroenterol.2001;36:545.第62页，共86页，2023年，2月20日，星期五非心源性胸痛和焦虑障碍诉有非心源性胸痛的患者通常更焦虑、紧张在随访中发现，焦虑使得不适主诉增多，相应地使用更多的医疗资源。PottsandBass.PsycholMed.1995;25:339.Rolletal.JInternMed.1992;231:59Tewetal.JPsychosomRes.1995;39:977.第63页，共86页，2023年，2月20日，星期五躯体症状导致的临床就诊Schappert.VitalHealthStat1992;13(110).0510152025背痛膝痛腹痛头痛胸痛颈痛头昏美国门诊年诊次估计值(百万)第64页，共86页，2023年，2月20日，星期五各科门诊患者临床不能解释症状的患者比例

Reidetal.BMJ2001;322:767-769.第65页，共86页，2023年，2月20日，星期五3年急诊病人的症状发生比例%第66页，共86页，2023年，2月20日，星期五医学难以解释的症状医学难以解释症状（medicallyunexplainedsymptoms,MUS）,即相当一部分患者因为身体不适来就诊，经过常规体检和必要的实验检查难以发现有任何器质性病因，或即使有一定的器质性变化或病理改变，但难以解释其症状症状往往是非特异性、模糊多变，很难具体化，且缺乏肯定的病理生理基础，但临床相当常见病程迁延，患者反复求医，则会演变为某些特殊的主诉症状，如疼痛、功能丧失或障碍，以及感知觉体验的改变增加不必要的医疗资源浪费与患者的经济负担第67页，共86页，2023年，2月20日，星期五医学难以解释的症状在普通人群和患者中，至少1/3的躯体症状在医学上无法解释常见的医学上无法解释的症状包括疼痛疲劳眩晕对医学上无法解释的器官特异性症状目前有一些公认，如肠易激综合征，纤维肌痛，慢性疲劳综合征，慢性盆腔疼痛，颞颌关节紊乱综合征，和生殖器官分泌物第68页，共86页，2023年，2月20日，星期五医学难以解释的症状MUS常与精神障碍有密切联系初级医疗保健门诊患者中大约有15%可被定义为MUS，同时具有心理困扰和求助行为MUS与生活质量较差及卫生保健费用的大幅增加具有独立相关性美国，躯体化障碍每年所消耗的卫生保健费用大约为2560亿美元第69页，共86页，2023年，2月20日，星期五Kroenkeetal.ArchFamMed1994;3:774-779.20406080100生理功能角色功能心理健康社会功能躯体疼痛总体健康0-12-34-56-8

>9医疗结局研究

：总体健康调查简表(SF-20)功能状况量表*平均量表分躯体症状数生活质量与躯体症状总数相关功能状态下降在各量表都很显著(p<0.001)*SF-20测量六个方面的功能状况:

躯体,社会,

角色功能;心理健康;躯体疼痛;总体健康.

得分在0到100之间,100分表示功能最佳第70页，共86页，2023年，2月20日，星期五MUS的治疗RCTs证据支持有针对性的干预策略，如规范化治疗流程抗抑郁药治疗认知行为治疗(CBT)可以减少患者的行为症状和提高卫生保健的疗效，卫生保健费用也可减少三分之一一项在斯里兰卡初级医疗中心进行的对医学上无法解释症状的认知行为疗法(CBT)预初试验（唯一一项发展中国家发表的试验）表明，可使得医学上无法解释症状的患者就诊和问题的困扰显著减少第71页，共86页，2023年，2月20日，星期五症状的含义（symptom“meaning”）

患者因为疾患（illness，症状与行为）而求医医师则是据此而检查、诊断和治疗疾病（disease，病理学及其他可识别的综合症）患者希望医师对其症状能够给予解释和治疗医师则需要通过先下诊断然后治疗的这样途径来达到患者的目的医师倘若不能给予及时明确的诊断，则可能意味着“没什么大碍”，患者应该放心与“开心”患者往往会感到困惑----“肯定有什么问题”，因为症状仍存在呀后果是：医师需要建议做进一步检查，试图发现与找到一些线索来达到最终的治疗目的，或者转诊患者去其他专科，甚至冷落患者

第72页，共86页，2023年，2月20日，星期五“精神科角色”（psychiatricrole）患者经常错误地理解转诊就意味着这些症状都是自己想出来的或装出来的精神科医师的角色仅仅是给这些“难缠的、被冷落的”患者一个“非精神病性的或抑郁性的疾患”诊断，或者满足患者的需求，给予一个“精神完全健康”的标签，让其重新回到原来的诊治医师处，再重复原有的求医行为方式对MUS患者作各项专科检查、评估，以及治疗共病抑郁、焦虑等症状，承担诊断的不确定性，以及观察长期治疗的疗效第73页，共86页，2023年，2月20日，星期五“误诊”（misdiagnosis）

医师经常有这样的担心----万一以后患者被发现存在器质性病变?近年来的随访研究提示，功能性疾患的误诊率一般在5%左右随着现代影像技术与检查工具的发展，以及精神科操作用诊断标准的推广使用，这样的误诊率还会进一步的减少第74页，共86页，2023年，2月20日，星期五“医源性伤害”(iatrogenicharm)对所有MUS患者而言，医源性伤害的问题可能均存在做过多的、不必要的检查（包括接触放射线与手术等）和治疗有增加患者致残、甚至致死的风险患者往往存在慢性疼痛等问题，因此易发生医源性精神活性物质（如吗啡等止痛药物）滥用的风险少数患者因为严重并发症或其他继发问题最终会死亡（而非最初的原发症状）早期识别与积极干预是避免MUS患者医源性伤害的重要举措之一

第75页，共86页，2023年，2月20日，星期五“分类”（classification）

在相关的诊断分类上、存在混乱与不一致，如“官能症”、“神经症”、“疑病症”、“癔症”、“躯体化”等等目前使用的概念是源于对“癔症”的认识----即患者的情绪挫折或问题被压抑转换为身体的症状重要的一个问题是，旧有的诊断标签仍在保留使用，新的诊断名称或综合征的定义描述往往又是重叠的，使得在实践中令人无所适从这也是为什么近年来更多地提倡用医学难以解释的症状（MUS）----这个中性、相对客观、但并非疾病的名称来取代疾病诊断分类中的困惑第76页，共86页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断（differentialdiagnosis）精神障碍（如抑郁症、焦虑障碍等），即躯体主诉症状是精神障碍的临床表现之一功能性躯体疾患［如肠易激综合征（IBS）、功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）、慢性疲劳综合征（CFS）等］慢性疼痛障碍转换性或分离性障碍躯体化障碍诈病（malingering）做作性障碍（factitiousdisorders）罕见、难以早期被确诊的医学综合征等。第77页，共86页，2023年，2月20日，星期五病因学（causativemechanism）MUS可能与下述因素有关：患者的心理因素健康观情感状态潜在的人格特征自主神经兴奋程度肌肉紧张过度换气失眠长期缺乏运动对外界刺激感受能力的损害等第78页，共86页，2023年，2月20日，星期五临床表现MUS在精神医学文献中亦称为躯体化（somatization）有明显的身体症状表现，但无肯定的或足够的病理证据，更多地可能与心