外科护理外科休克病人的护理

第四章外科休克病人护理外科护理外科休克病人的护理1/50概述1外科护理外科休克病人的护理2/50休克是机体受到强烈致病原因侵袭后，造成有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损为特点一个危急临床综合征。外科护理外科休克病人的护理3/50有效循环血量：是指单位时间内经过心血管系统进行循环血量，占全身血容量80%～90%。依赖三个原因维持：①充分血容量；②有效心搏出量；③适宜周围血管张力。外科护理外科休克病人的护理4/50按病因分类低血容量性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克心源性休克大量失血失液、严重创伤造成休克外科护理外科休克病人的护理5/50病理生理有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同病理生理基础，其微循环改变分为三个阶段。微循环收缩期（缺血缺氧期）1微循环扩张期（淤血缺氧期）2微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3外科护理外科休克病人的护理6/50有效循环血量锐减心跳加紧、心排出量增加微循环收缩期（缺血缺氧期）1动脉血压下降交感-肾上腺轴兴奋维持循环相对稳定非生命器官毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放微循环处于“只出不进”低灌注状态暂时保障心、脑等生命器官血液供给外科护理外科休克病人的护理7/50微循环收缩期（缺血缺氧期）1外科护理外科休克病人的护理8/50细胞因长时间缺血缺氧而无氧代谢心、脑器官灌注不足，休克加重大量酸性产物蓄积深入降低了回心血量，心搏出量继续降低、血压下降使毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态微循环处于“只进不出”再灌注状态血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗微循环扩张期（淤血缺氧期）2表现为血压进行性下降、意识含糊、发绀和酸中毒外科护理外科休克病人的护理9/50微循环扩张期（淤血缺氧期）2外科护理外科休克病人的护理10/50滞留在毛细血管内血液浓缩而且在酸性环境下处于高凝状态微循环处于“不进不出”停滞状态易形成微血栓，甚至引发弥散性血管内凝血（DIC）多器官功效受损组织器官缺氧愈加严重凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活内脏或全身广泛出血微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3外科护理外科休克病人的护理11/50微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）3外科护理外科休克病人的护理12/50护理评定2外科护理外科休克病人的护理13/50有没有肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史。了解病人有没有外伤大出血病史。是否存在严重局部感染或脓毒症。发病以来是否进行补液等治疗干预。外科护理外科休克病人的护理14/50主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜、尿量等方面改变。晚期病人可出现皮肤瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功效障碍综合征（MODS）等表现。外科护理外科休克病人的护理15/50分期程度神志皮肤黏膜（体表）脉搏血压尿量预计失血量色泽温度血管休克代偿期轻度清楚，精神担心，躁动不安开始苍白正常或发冷正常100次/分以下，还有力舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小＜30mmHg正常或稍少＜20%(＜800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情冷淡，反应迟钝苍白或发绀发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100次/分以上，较弱收缩压下降为70～90mmHg，脉压更小＜20mmHg降低20%—40%(800—1600ml)重度意识含糊，嗜睡，甚至昏迷显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑厥冷（肢端尤其显著）毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷很弱或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到极少或无尿>40%(>1600ml)外科护理外科休克病人的护理16/50心理——社会情况因病情危重、并发症多，病人及家眷对治疗和预后认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引发不良情绪反应原因。外科护理外科休克病人的护理17/50辅助检查1血、尿和粪常规①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定,降低提醒有失血，升高则提醒有失液。②血白细胞计数增多和中性粒细胞百分比增高提醒有感染存在。③尿比重增高常提醒血容量不足。④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血。外科护理外科休克病人的护理18/50辅助检查反应呼吸功效和酸碱平衡动态。2动脉血气分析组织细胞缺氧血pH和PaO2降低PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过分换气或代谢性酸中毒代偿而降低。外科护理外科休克病人的护理19/50辅助检查可反应相对血容量和右心功效，正常值为5～10㎝H2O。3中心静脉压（CVP）CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量指标。<5cmH20提醒血容量不足>15cmH20则提醒心功效不全或静脉血管床过分收缩或肺循环阻力增高。>20cmH20提醒充血性心力衰竭外科护理外科休克病人的护理20/50辅助检查可反应肺静脉、左心房和左心室功效状态。4肺毛细血管楔压（PCWP）PCWP正常值为6～15mmHg降低反应血容量不足（较CVP敏感）增高则反应左心房压力增大外科护理外科休克病人的护理21/50辅助检查如血电解质、肝肾功效等检验，可了解病人体液丢失类型和肝、肾等器官功效情况。5其它检验外科护理外科休克病人的护理22/50针对造成休克原因和不一样发展阶段特点采取对应办法：尽快恢复有效循环血量主动处理原发疾病纠正微循环障碍保护主要器官功效预防MODS外科护理外科休克病人的护理23/50体液不足与大量失血、失液相关。气体交换障碍与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变相关。体温过高或体温过低与感染或组织灌注不良相关。潜在并发症受伤、压疮、MODS等。外科护理外科休克病人的护理24/5001抢救护理02普通护理03病情观察04治疗配合05心理护理护理措施06健康指导外科护理外科休克病人的护理25/5001抢救护理1.保持呼吸道通畅解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸，去除呼吸道分泌物或异物。经过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。外科护理外科休克病人的护理26/5001抢救护理2.补充血容量纠正组织低灌注和缺氧关键。应快速建立静脉通道，依据监测指标估算输液量及判断补液效果。外科护理外科休克病人的护理27/5001抢救护理3.处理原发伤对创伤病人，应做包扎、固定、制动、止血。惯用止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血，在控制腹部和下肢出血同时，可促使血液回流，改进主要脏器血供。外科护理外科休克病人的护理28/5001抢救护理4.其它办法如镇静止痛、保暖。外科护理外科休克病人的护理29/5002普通护理体位平卧位或抗休克体位抢救病人可取去枕平卧位，或暂时安置病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以增加回心血量及减轻呼吸困难。外科护理外科休克病人的护理30/5002普通护理呼吸道管理昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，防止舌后坠、误吸等造成窒息，及时去除呼吸道分泌物。常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min。严重呼吸困难者，帮助医生行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。外科护理外科休克病人的护理31/5002普通护理维持正常体温注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提升室温、加盖棉被等。禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也防止烫伤病人。及时更换被汗液浸湿衣、被等。做好病人皮肤护理。外科护理外科休克病人的护理32/5002普通护理预防损伤对烦躁不安或神志不清病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，防止坠床等意外损伤。外科护理外科休克病人的护理33/5003病情观察1意识和精神若神志清醒，说明循环血量已基本满足。假如表情冷淡、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功效障碍。是脑组织血液灌注和全身循环情况反应。外科护理外科休克病人的护理34/5003病情观察2生命体征病人脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg,表明休克存在。血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提醒病情危重。外科护理外科休克病人的护理35/50休克指数=脉率/收缩压（mmHg）休克指数正常值约为0.5左右≥1.0提醒有休克>2.0提醒严重休克外科护理外科休克病人的护理36/5003病情观察3皮肤色泽和温度大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷。假如肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。是体表灌流情况标志。外科护理外科休克病人的护理37/5003病情观察4尿量尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功效衰竭。可反应肾血流灌注情况，是观察休克改变简便而有效指标。尿量大于30ml/h时，表明休克在改进。外科护理外科休克病人的护理38/5003病情观察5辅助动态监测定时监测血、尿、粪便常规、血电解质、肝肾功效、血气分析、CVP及PCWP等检验，了解休克状态和治疗效果。外科护理外科休克病人的护理39/5004治疗配合1扩容护理扩容是利用输液、输血等方法使病人有效循环血量快速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效办法。外科护理外科休克病人的护理40/501扩容护理（1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液。若周围血管穿刺困难，应马上行中心静脉穿刺插管，同时监测CVP。外科护理外科休克病人的护理41/501扩容护理（2）合理补液：表4-2中心静脉压及血压与补液关系中心静脉压血压原因处理标准低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功效不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过分收缩舒张血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验**补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提醒血容量不足；若血压不变而CVP升高3～5cmH2O，则提醒心功效不全。外科护理外科休克病人的护理42/5004治疗配合2应用血管活性药品护理①使用血管活性药品要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度。缓解周围血管舒缩功效紊乱，改进组织灌注，维持主要器官如心、脑、肺、肾血供。②血管扩张药品必须在补足血容量基础上使用，不然会造成血压急剧下降。③防止血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。假如注射部位红、肿、痛，应马上更换滴注部位，患处给予普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛。外科护理外科休克病人的护理43/5004治疗配合3配合处理原发病如对失血性休克需要手术止血者做好急症手术前准备。针对休克病史，主动配合医生采取对应办法处理原发疾病。感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合处理原发病灶。外科护理外科休克病人的护理44/5004治疗配合4纠正代谢紊乱护理

①休克病人大多伴随酸中毒，普通病人经补液扩容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液，惯用药品为5%碳酸氢钠。②为了调整休克病人应激反应，常需要遵医嘱使用糖皮质激素，多采取大剂量短程突击疗法。③改进细胞代谢，惯用辅酶A、细胞色素C等药品，可增加细胞内能量供给、恢复细胞功效，有利于保护主要脏器功效。外科护理外科休克病人的护理45/5004治疗配合5维护主要器官功效护理①保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺功效。②对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可遵医嘱用药以增强心肌收缩功效。③对于休克伴尿少病人，遵医嘱在主动扩容基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭。外科护理外科休克病人的护理46/5004治疗配合6防治感染①在进行各项护理时要严格遵照无菌操作技术标准，防止医源性感染。②对有外伤或创面病人，应及时换药，保持伤口或创面清洁干燥。③加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染。④加强留置导尿管护理，预防泌尿道感染。⑤遵医嘱合理、正确使用有效抗生