宋主任糖尿病神经并发症课件

糖尿病周围神经病变内分泌科糖尿病常见并发症微小血管病變

眼病變

大血管病變腸胃病變

足部病變

腎病變神經病變

皮膚病變糖尿病神经并发症有哪些？中枢神经病变周围神经病变

二、周围神经病变

1、对称性，多发性周围神经病变2、非对称性，多发性周围神经病变3、单神经病变4、颅神经病变：5、植物神经病变：糖尿病神经病变的发生机理一、神经组织缺血：糖尿病患者易发生动脉硬化，特别见于中、小动脉和毛细血管，脑梗塞的病人侵犯中小动脉比主干多。由于血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪及多糖类物质沉积，可使血管管腔变窄，血流受阻，以致引起局部缺血，最后导致神经病变。糖尿病神经病变的发生机理二、代谢障碍：①在高血糖和胰岛素不足时，可激活葡萄糖的多元醇通路，使醛糖还原酶活性升高，神经组织内较多的葡萄糖被醛糖还原酶转化为山梨醇，再经山梨醇脱氢酶氧化为果糖，致使神经内山梨醇和果糖积聚增多，造成神经细胞肿胀变性，使神经功能受到损害，神经传导速度减慢。②myo-肌醇耗竭，发现糖尿病人和动物神经组织中myo-肌醇耗竭，myo-肌醇时构成肌醇磷脂的主要成分，myo-肌醇减少，改变了Na+ATP酶的活性，导致神经细胞功能紊乱。糖尿病神经病变的发生机理

③神经组织内蛋白质发生糖基化，导致快、慢轴突异常，蛋白质运输减少，轴突萎缩，最终导致神经细胞结构各功能异常、神经传导障碍。

④脂代谢异常，可导致神经组织的脂质合成异常和构成髓鞘的脂质比例异常、亚油酸转化成γ－亚油酸障碍、雪旺细胞内类脂质沉着等。⑤其他因素，遗传、维生素缺乏，神经生长因子缺乏等临床表现二、周围神经病变：

1、对称性多发性周围神经病变－起病缓慢，血糖控制不良时发病较快，表现四肢麻木、疼痛（针刺样或烧灼样），夜间、寒冷、刺激时加重，四肢感觉障碍（减退或敏感），震颤觉及位置觉减退及消失，腱反射减退及消失。下肢壁上肢忠。

2、非对称性多发性周围神经病变－多侵犯肢体近端，以运动障碍为主，一般起病急，感觉障碍不明显。上肢的臂丛神经、正中神经常见，下肢以骨神经、坐骨神经多见。症状常在发病2～3月逐渐缓解。

3、颅神经病变－少见，可有阿－罗氏瞳孔，表现瞳孔小而不规则，对光反应及调节反应迟钝或消失。其次是眼肌麻痹，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累。临床表现4、植物神经病变－①心、血管自主神经病变—固定性心率、体位性低血压，血管舒缩功能障碍，表现皮肤温度低，受寒后尤为明显。②胃肠功能紊乱—胃轻瘫、腹泻便秘交替；③泌尿生殖系统功能障碍—尿潴留、阳痿、不育等；④排汗功能障碍—下肢少汗，上肢多汗、就餐时明显；⑤神经骨关节病：夏科氏（Charcot）关节、骨质增生、关节周围炎和关节挛缩等；⑥神经营养性溃疡：多见于受压部位，如糖尿病足，可长期不愈，造成穿通性溃疡。治疗1、控制血糖－口腹药物、胰岛素使血糖达标，以减轻症状，延缓神经病变的发展2、醛糖还原酶抑制剂（ARI）－四环螺旋－乙内酰脲醛糖还原酶抑制剂，抑制晚期糖基化终末产物的形成；中草药研究，葛根总黄铜，槲皮素均可抑制醛糖还原酶的活性，降低高糖环境下红细胞内山梨醇的含量3、补充肌醇－根据高血糖时多元醇通路活性增高，神经细胞内肌醇耗竭，可补充肌醇治疗，2g/d，口腹，3个月一疗程。4、血管扩张剂－654－2、α1受体阻断剂、前列腺素E1、己酮可可碱等。5、神经营养素－维生素B1、维生素B12、、甲基维生素B12等用于治疗糖尿病周围神经病变。6、疼痛治疗－镇静止痛、苯妥英钠、卡马西平、，三环类抗抑郁药：阿密替林等治疗7、植物神经病变的治疗①、直立性低血压：睡觉时太高床头，变换体位时要缓慢。下肢穿弹力袜以增加外周阻力。禁用外周血管扩张剂。严重者可服强的松。②胃肠道症状：胃肠麻痹－少时多餐、食物宜少渣低脂，口服胃肠动力药如胃复安、多潘立酮、莫沙比力活中药；腹泻－解痉止泻、抗生素；便秘－通便灵、开塞露，饮食调节。③尿潴留：甲基卡巴胆碱、a－受体阻断剂，严重者可外科手术膀胱造漏。④肌无力：加强肌力训练，足畸形者可穿矫形鞋。⑤勃起功能障碍：心理治疗；雄激素补充；药物－西的那非（冠心病慎用）；局部用药－海绵体内注射血管活性药物（前列腺素、罂粟碱、酚妥拉明）；真空负压装置；阴茎假体植入。治疗8、其他：①神经节苷酯注射液－可加速轴索生长，激活Na+/K+ATP酶，改善神经功能。②神经生长因子－可预防感觉神经病变，对运动神经病变无预防作用③中药活血化瘀治疗如何预防糖尿病足5.治疗双足胼胝（pianzhi）、鸡眼，鞋袜要清洁宽松、柔软合脚、透气要良好，不宜赤脚行走。6.预防足外伤及冻伤。经常检查脚端是否有危险因素。如是否有裂伤，蚊虫咬伤、水疱、红肿、变色、感觉是否有温度改变等，一旦发现一定要妥善处理。7.预防感染，有足癣和继发感染者，应用0.2%高锰酸钾水溶液洗脚，每日三次，并请皮肤科医生及早诊治。发现小伤口应及时就医，切勿自行处理。糖尿病人足的护理微不足道的疏忽可能会酿成十分严重的后果。对糖尿病人进行教育，指导病人如何进行足部护理，对预防高危足病人下肢截肢具有重要意义。糖尿病高危足的护理应注意以下方面：糖尿病人足的护理1.每日检查足部：从足背到足底仔细检查，特别要注意足趾缝间，必要时可借助镜子或家人帮助。注意足部皮肤是否有水疱、擦伤、裂口，局部皮肤是否有红肿。注意是否有胼胝、鸡眼，用手检查足部是否有特殊隆起的地方。注意趾甲是否过长、过厚，是否有嵌甲，是否有劈裂，是否有甲沟炎，注意趾甲是否有颜色变化，黄绿色可能为霉菌感染，紫红色可能有甲下出血。如发现有任何异常，病人应立即到医院就诊。糖尿病人足的护理3.修剪趾甲：趾甲过长易折裂而伤及甲周组织，剪趾甲不对也易伤及甲周组织而出现感染。修剪趾甲应在洗脚过后进行，这样先使趾甲软化以避免趾甲劈裂。修剪趾甲时光线要好，病人视力较差或手发抖时，应由家人帮助修剪。修剪趾甲之前应检查剪刀两刃之间是否夹住了皮肤。趾甲应直剪，不要斜剪，以免伤及甲沟。趾甲不要剪的太短，不要太靠近皮肤，一般剪到与趾尖同一水平即可。如果剪趾甲伤及皮肤，应立即到医院去处理。剪趾甲时如果发现趾甲有劈裂、颜色有变化、甲周皮肤有红肿，也应去医院就诊。糖尿病人足的护理4.修除胼胝（角质层）：胼胝是导致足部溃疡的重要隐患，应及时消除。胼胝的修除应在医生指导下进行，以免损伤正常组织。修除胼胝时，先用温水洗脚使之软化，然后用木砂纸磨去角化层，最好不用锐器去削割。修除胼胝应循序渐进，每天一点一点地修除，每次修除后的表面涂以润滑剂。修除胼胝时如果出现疼痛或出血，提示伤及正常组织，病人应立即到医院去处理。鸡眼应请专科医生治疗，病人不要自己去处理。对于胼胝和鸡眼，最根本的是要穿合适的鞋来预防，切记不要到不懂医的修脚工那里去修脚，更不要购买街头的“偏方”去外敷。糖尿病人足的护理5.保持皮肤润滑：糖尿病患者由于植物神经病变，出汗减少，足部皮肤干燥，特别是足跟部，容易出现皮裂，并可进一步形成溃疡，继发感染。每天可涂抹羊脂或植物油类润滑剂，并轻柔而充分地按摩皮肤。如为汗脚，出汗过多易致真菌感染，可用医用酒精擦拭足趾缝间，在洗脚时可于洗脚水中加少许醋液，因为酸性环境不利于真菌生长。糖尿病人足的护理7.鞋袜的选择：据统计约有30%的足部溃疡和截肢最初是由于穿鞋不当所诱发。糖尿病病人不能赤足行走，也不能赤足穿鞋，鞋袜是糖尿病足部护理的重要内容。鞋要合脚，鞋尖要宽些、长些、高些，使足趾能完全伸直，并稍可活动。鞋太紧，造成挤压；太松，又造成摩擦。病人宜穿布鞋、皮鞋和运动鞋，不宜穿凉鞋和各种塑料鞋。鞋底要厚，鞋垫要软。不宜穿高跟鞋。足部有畸形时要穿特别订做的矫形鞋。鞋袜保持清洁、干燥，最好多备几双，轮流穿换，以免鞋内潮湿。每日要检查鞋内有无破损、皱褶、裂缝、露出的鞋钉等。如有这些情况，应弃之不用。不要穿修补过的鞋。糖尿病人足的护理采购新鞋时，应先按足的轮廓制好样板放入新鞋内测试，因为糖尿病病人的足部有感觉障碍，不宜以足试鞋。病人最好在中午去购鞋，因为此时足的体积比较适中。足有明显肿胀时不宜去买鞋。选购新鞋时最好邀请有经验的人陪同前往。穿新鞋时开始时间不要太长，应逐渐适应，第一天穿新鞋时间不宜超过半小时。袜子也应柔软、合脚、通风好、吸水性好，穿后不起皱褶，最好选用棉织或毛织品，不要穿化纤品和凹凸不平的手织品。袜子要每日换洗，汗湿后要及时换掉，有破损的袜子不要再穿，不要修补。不要穿有松