全科医师技能操作

全科医师技能操作2023/4/191第1页，共50页，2023年，2月20日，星期五第一章一般检查

1.体温：正常体温＜37℃（腋下）生理情况下可略升高：如运动，饭后，排卵期，妊娠期病理情况下体温升高称为发热发热分：感染性发热，非感染性发热2023/4/192第2页，共50页，2023年，2月20日，星期五2.脉搏正常：60-100次/分，脉律整齐增快见于：发热，心脏疾病，休克等减慢见于：心脏传导阻滞，毛地黄中毒，颅内压增高等脉率不齐见于：各种心律失常波形：水冲脉，交替脉，奇脉。2023/4/193第3页，共50页，2023年，2月20日，星期五3.呼吸正常频率：16-24次/分呼吸快见于：各种原因引起的呼吸困难呼吸慢见于：颅内压增高呼吸节律不整见于：库氏呼吸：代谢性酸中毒潮氏呼吸：中枢性疾病毕氏呼吸：临危病人呼吸气味：烂苹果味-糖尿病酸中毒氨味-尿毒症2023/4/194第4页，共50页，2023年，2月20日，星期五4.血压：测量时要注意以下问题测量前病人要安静休息5-10分钟上肢位置（一般右上肢）：血压计置于右心房水平位，即坐位时相当第4肋软骨水平，卧位相当腋中线水平，手臂外展约45度。

袖带位置：肘上2cm，气囊对准肱动脉，松紧度适中先触肱动脉，再放上听诊器，不得与袖带接触，更不能塞在袖带下充气至肱动脉搏动消失，再向上充气20-30mmHg，开始放气，放气速度为2mmHg/S左右舒张压以声音消失为准测量2-3次，取低值正确关闭血压计2023/4/195第5页，共50页，2023年，2月20日，星期五5.发育通常以年龄，智力和体格成长状态之间的关系来判断正常：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度等于身高，坐高等于下肢长度标准体重：（身高-105）±10%Kg临床上把正常情况体型分成三型瘦长型，超力型，均恒型2023/4/196第6页，共50页，2023年，2月20日，星期五6.营养根据以下特征综合判断：良，中，差皮肤毛发皮下脂肪肌肉发育情况2023/4/197第7页，共50页，2023年，2月20日，星期五7.神志凡能影响大脑功能活动的疾病都能引起不同程度的意识改变称为意识障碍常见的意识障碍:嗜睡，意识模糊，昏睡和昏迷。2023/4/198第8页，共50页，2023年，2月20日，星期五嗜睡：最轻的意识障碍，可被任何刺激所唤醒，醒后可以神志清楚但也可意识模糊，刺激停止后又陷入睡眠中昏睡：深睡难以唤醒，对疼痛刺激和大声呼唤可有反应，在反复和持续刺激下可简单回答问题，但往往所答非所问，当刺激停止后又恢复原状浅昏迷:意识完全丧失，对任何刺激均无反应，但反射存在深昏迷:是高级神经活动的最高抑制，意识，感觉，自发动作完全丧失，肌肉松弛，反射消失，呼吸及循环功能保留2023/4/199第9页，共50页，2023年，2月20日，星期五8.面容表情

某些疾病有特殊的面容与表情：二尖瓣面容贫血面容肢端肥大症面容伤寒面容：表情淡漠2023/4/1910第10页，共50页，2023年，2月20日，星期五9.体位

指休息状态下身体所处的位置，对某些疾病的诊断有一定意义

自动体位：活动自如被动体位：不能调整或改变自己的体位，见于极度衰弱或昏迷的病人强迫体位：为了减轻痛苦被迫采取某种体位如心衰被迫坐位，法鲁氏四联征采取蹲位2023/4/1911第11页，共50页，2023年，2月20日，星期五10.姿势及步态姿势指举止状态步态：走动时所表现的姿态常见异常步态有：蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态2023/4/1912第12页，共50页，2023年，2月20日，星期五第二章皮肤

皮肤检查要注意以下问题：颜色：苍白—贫血，休克发红—发热，饮酒，阿托品中毒紫绀—心肺功能不全黄染—肝胆疾病及溶血性贫血色素沉着—肾上腺皮质功能不全色素丢失—白化症2023/4/1913第13页，共50页，2023年，2月20日，星期五湿度：多汗：休克，甲亢干燥：脱水，硬皮病弹性：与年龄，营养状态，皮下脂肪及组织含水量有关，弹性减退见全身消耗性疾病2023/4/1914第14页，共50页，2023年，2月20日，星期五皮疹及出血点皮疹：传染病，皮肤病，药物及其他物质过敏出血点，紫癜及淤斑：直径〈2mm：出血点直径3-5mm：紫癜直径〉5mm：淤斑皮肤黏膜出血见于出血性疾病2023/4/1915第15页，共50页，2023年，2月20日，星期五蜘蛛痣多见于面部，颈部，前胸及手背常见于慢性肝炎，肝硬化，也可见于健康人水肿：心肾疾病及营养不良其他：皮下结节，斑痕，毛发2023/4/1916第16页，共50页，2023年，2月20日，星期五第三章淋巴结检查要按一定的顺序进行：耳前，耳后，乳突，枕骨下区，颌下，颏下，颈前，颈后，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟等处。检查内容：部位，数量，大小，硬度，有无压痛，粘连，斑痕，窦道等2023/4/1917第17页，共50页，2023年，2月20日，星期五第四章头颈部检查头颅：大小，外形，活动度方颅见于佝偻病巨颅见于脑积水小头畸形见于大脑发育不全头部活动受限见于颈椎病。2023/4/1918第18页，共50页，2023年，2月20日，星期五眼部检查

眉毛脱落见于甲状腺功能低下眼睑：水肿，下垂结膜：充血，出血点，苍白巩膜：黄染角膜：溃疡，白斑，反射眼球：外形与运动瞳孔：大小，对称，对光反射，调节反射和幅辏反射视力，视野，眼底，眼压。2023/4/1919第19页，共50页，2023年，2月20日，星期五耳部检查耳廓：畸形，血肿，结节外耳道：分泌物，红肿，出血鼓膜：内陷，穿孔乳突：压痛听力2023/4/1920第20页，共50页，2023年，2月20日，星期五鼻部检查外形鼻翼煽动鼻中隔黏膜分泌物副鼻窦压痛2023/4/1921第21页，共50页，2023年，2月20日，星期五口咽部检查口唇颜色疱疹气味口腔黏膜:颜色，出血点，溃疡，克氏班（早期麻疹的表现）牙齿，牙龈，舌头咽部：充血，扁桃体腮腺：肿大，压痛2023/4/1922第22页，共50页，2023年，2月20日，星期五颈部检查软硬度，活动度颈部血管：颈静脉怒张见于右心功能不全，心包积液颈动脉搏动：主动脉瓣关闭不全，甲亢颈部血管杂音：大动脉炎颈部姿势；有无斜颈，有无抬头不起。颈部皮肤有无肿块。气管是否居中。2023/4/1923第23页，共50页，2023年，2月20日，星期五甲状腺肿大程度，硬度，对称性，震颤及血管杂音Ⅰ度：看不见但能触到Ⅱ度：能看见也能触到，在胸锁乳突肌之内Ⅲ度：能看到也能触到，在胸锁乳突肌之外2023/4/1924第24页，共50页，2023年，2月20日，星期五第五章胸部检查胸部的体表标志:胸骨柄，胸骨角，锁骨上窝，胸骨下角，胸骨剑突，肋间隙,脊柱棘突，脊肋角，前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，肩甲下角线，后正中线等胸廓：桶状胸见于肺气肿，扁平胸见于慢性消耗性疾病，鸡胸见于佝偻病乳房:是否对称，注意有无肿块及泌乳现象，皮肤有无破溃及色素班痕。2023/4/1925第25页，共50页，2023年，2月20日，星期五胸壁的检查；有无静脉曲张有无皮下气肿有无压痛2023/4/1926第26页，共50页，2023年，2月20日，星期五肺部检查望诊:呼吸运动类型，呼吸频率；呼吸节律;触诊:语颤，胸膜磨擦感，呼吸运动叩诊:比较叩诊：正常叩诊音为清音，异常叩诊音有浊音，实音，过清音，鼓音肺界；肺上界、肺下界、肺下界移动度。听诊:正常呼吸音有肺泡呼吸音和支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，病理情况下出现呼吸音增强或减弱、罗音、捻发音。听觉语音，胸膜摩擦音。

2023/4/1927第27页，共50页，2023年，2月20日，星期五肺部检查要注意：自上而下由内到外左右对称避开心脏及肩胛骨前后都要查2023/4/1928第28页，共50页，2023年，2月20日，星期五心脏检查望诊:心尖搏动的位置，心尖搏动在左侧第五间锁骨中线内1公分左右，当左心室肥大时心尖搏动向左下移位，右心室肥大时心尖搏动向左移位。心前区有无隆起及凹陷，有无异常搏动触诊:有无震颤,如有震颤应描写部位，时期（收缩期，舒张期），触到震颤一般是病理性的，代表瓣膜口的狭窄。另外有无摩擦感,同时要触心尖搏动。2023/4/1929第29页，共50页，2023年，2月20日，星期五心脏叩诊轻叩诊先左后右（左界由心尖部开始，右界自肝浊音界上一肋间开始）自下而上由外到内平行于肋间或垂直于肋间心界测量最后必须测量锁骨中线距前正中线的距离，以MCL表示2023/4/1930第30页，共50页，2023年，2月20日，星期五心脏浊音界是以相对浊音界表示的，通常以表格表示右cm肋间左cm2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3-53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9锁骨中线距前正中线的距离9cm2023/4/1931第31页，共50页，2023年，2月20日，星期五心脏听诊

听诊的顺序：由二尖瓣区（心尖部）开始，依次为主动脉瓣区，第二主动脉瓣区，肺动脉瓣区，三尖瓣区听诊的内容:心率，节律，心音，附加心音，杂音及心包磨擦音。凡听到杂音应注意描写杂音出现的部位，时间（收缩期，舒张期），性质，强度，传导2023/4/1932第32页，共50页，2023年，2月20日，星期五第六章腹部检查体表标志及分区肋弓下缘，剑突，脐，髂前上棘，腹直肌外缘，腹中线腹部分9区：上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点，四线相交将腹部分成9区2023/4/1933第33页，共50页，2023年，2月20日，星期五腹部检查

望诊：外形有无膨隆与凹陷，呼吸运动，腹壁静脉有无曲张，肠型及胃肠蠕动波，腹壁其他情况（疝，紫纹，斑痕，皮疹）有无上腹部搏动。触诊：病人的姿势和医生的位置。自左下开始，逆时针方向，9个区都要触到。内容：腹壁紧张度，有无压疼，反跳疼，胆囊压痛点，麦氏点，腹部包块（大小硬度，形状，活动度，压疼，搏动），肝，胆，脾，肾，膀胱等肾的压痛点：季肋点，上输尿管点，中输尿管点，肋脊点，肋腰点。液波震颤叩诊：肝上下界，肝区叩痛，移动性浊音,胃泡叩诊区，脊肋角叩痛听诊：肠鸣音,血管杂音，振水音，摩擦音腹围：有腹水和腹部包块时，要测腹围

2023/4/1934第34页，共50页，2023年，2月20日，星期五肝触诊一般采用单手触诊法，在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以cm表示。触及肝时要注意描写大小，质地，表面搏动状态和边缘，压痛等2023/4/1935第35页，共50页，2023年，2月20日，星期五脾触诊正常情况下不能触及。明显肿大而位置又比较表浅时，用右手单手触诊轻用力即可查到。如果位置较深，应用双手触诊法进行检查。见图在脾轻度肿大而仰卧不易触及时，可嘱患者右侧卧位，用双手容易触到。巨脾需要测量3条线。2023/4/1936第36页，共50页，2023年，2月20日，星期五脾触诊2023/4/1937第37页，共50页，2023年，2月20日，星期五胆囊触诊正常时触不到胆囊肿大时可在右肋下腹直肌外缘触到触诊不能查到胆囊，但可探测到胆触痛，因剧烈疼痛而终止吸气称Murphy征阳性2023/4/1938第38页，共50页，2023年，2月20日，星期五肾触诊双手触诊法当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点，即季肋点，上输尿管点，中输尿管点，肋脊点，肋腰点。如图示2023/4/1939第39页，共50页，2023年，2月20日，星期五第七章脊柱四肢检查

脊柱：正常人有两个生理弯曲，注意有无畸形。脊柱后突见于脊椎结核，类风湿性关节炎，老年骨质退行性变。脊柱侧突见于椎间盘突出，其他要检查活动度及有无压疼和叩击痛。四肢：注意有无畸形，肢端肥大，肌肉萎缩，关节有无畸形，红肿，压疼，活动有无障碍有无杵状指，勺状指。2023/4/1940第40页，共50页，2023年，2月20日，星期五第八章神经系统检查颅神经：嗅神经，视神经，动眼神经，滑车神经，三叉神经，外展神经，面神经，听神经，舌咽神经，迷走神经，副神经，舌下神经。重点讲解以下颅神经2023/4/1941第41页，共50页，2023年，2月20日，星期五颅神经眼动神经（动眼，滑车，外展）：眼外观，运动，瞳孔（光反射，辐辏调节反射）上睑下垂，眼球内，上，下方活动受限，提示动眼神经损害眼球向外下活动减弱，提示滑车神经损害眼球外展不能，提示外展神经损害2023/4/1942第42页，共50页，2023年，2月20日，星期五颅神经三叉神经：运动功能：张口动作及咀嚼动作感觉功能：检查触觉用棉签自内向外轻触前额，鼻部两侧，下颌，两侧对比，检查痛觉用针头轻刺三叉神经分布区域的皮肤。角膜反射，下颌反射2023/4/1943第43页，共50页，2023年，2月20日，星期五颅神经面神经：运动：皱眉，闭眼，露齿，鼓鳃，吹气动作。味觉：用糖，醋，盐涂舌前一侧。舌下神经：伸舌观察有无偏斜，舌缘两侧厚薄不等，有无颤动等。2023/4/1944第44页，共50页，2023年，2月20日，星期五前庭蜗神经：主要检查听力和有无眩晕，呕吐，眼球震颤和平衡失调。舌咽迷走神经：发音，饮水是否呛咳，有无吞咽困难，舌后味觉，咽反射是否存在。副神经：检查胸锁乳突肌和斜方肌上部的功能。2023/4/1945第45页，共50页，2023年，2月20日，星期五神经系统检查肌力检查：按各关节的屈伸，外展内收来检查肌力减弱或消失为瘫痪，肌力分6级0级：完全瘫痪，肌力消失1级：肌肉轻微收缩，但无肢体运动2级：肢体可在平面移