高血压的治疗及饮食方法

高血压的治疗及饮食方法第1页，共83页，2023年，2月20日，星期二原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。心、脑血管疾病的重要病因和危险因素。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。第2页，共83页，2023年，2月20日，星期二类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-139或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类第3页，共83页，2023年，2月20日，星期二人群血压分布概述

第4页，共83页，2023年，2月20日，星期二高血压的流行特点第5页，共83页，2023年，2月20日，星期二现状发病率高死亡率高病残率高知晓率低治疗率低控制率低第6页，共83页，2023年，2月20日，星期二高血压的诊治现状第7页，共83页，2023年，2月20日，星期二中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）

知晓率 治疗率 控制率1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1美国2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg第8页，共83页，2023年，2月20日，星期二病因遗传因素:主要基因显性遗传、多基因关联遗传环境因素:饮食、精神应激其他因素：体重指数（BMI）、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）第9页，共83页，2023年，2月20日，星期二发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩。肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。第10页，共83页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素原AI肾素AII抗增殖NO释放分化血管舒张肥厚/增殖血管收缩醛固酮释放抗利尿激素释放AT1受体AT2受体ARB作用部位ACEI作用部位ACE降解产物缓激肽一氧化氮(NO)肾素－血管紧张素系统第11页，共83页，2023年，2月20日，星期二发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩。肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症第12页，共83页，2023年，2月20日，星期二第13页，共83页，2023年，2月20日，星期二病理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。第14页，共83页，2023年，2月20日，星期二临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。第15页，共83页，2023年，2月20日，星期二体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。第16页，共83页，2023年，2月20日，星期二

恶性或急进型高血压病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭第17页，共83页，2023年，2月20日，星期二并发症高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。第18页，共83页，2023年，2月20日，星期二脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。第19页，共83页，2023年，2月20日，星期二诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层第20页，共83页，2023年，2月20日，星期二其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；TC>5.72mmol/L或LDL-C>3.6mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；腹型肥胖或肥胖。靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或IMT≥0.9mm；微量白蛋白尿/蛋白尿。糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。第21页，共83页，2023年，2月20日，星期二

诊所血压标准化水银柱血压计或电子血压计袖带适合，覆盖上臂臂围2/3患者至少休息5分钟坐位，裸露右上臂，（老人，DM，应测立位血压）听诊器置肘窝肱动脉处柯氏第一音为SBP，第五音（消失音）为DBP

儿童，妊娠，贫血，甲亢，主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以第四音（变音）为DBP间隔1-2分钟重复测，取2次平均值记录，如二次读数相差5mg，则再测，取3次均值。第22页，共83页，2023年，2月20日，星期二正确的血压测量第23页，共83页，2023年，2月20日，星期二家族史和临床病史了解高血压病史了解糖尿病，血脂紊乱了解冠心病，脑血管病及肾病史了解是否可能存在继发性高血压了解危险因素，靶器官损害了解既往药物治疗情况第24页，共83页，2023年，2月20日，星期二实验室检查常规检查：血生化（K，GS，TC，TG，HDL-C，LDL-C，Cr，UA），血红蛋白，血细胞压积，尿比重，尿蛋白，尿糖，沉渣镜检，心电图。其它项目：UCG，颈A、腹A超声，X胸片，C反应蛋白（高敏），微蛋白尿（DM）可疑继发性高血压：PRA，血尿醛固酮，尿VMA，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT/MRI。第25页，共83页，2023年，2月20日，星期二寻找靶器官损害及某些临床情况

心脏－ECG，UCG，磁共振，同位素显像血管－超声IMT肾脏－蛋白尿，微蛋白尿，血肌酐眼底镜检查－病变分4级（1-2级占78％）脑一头CT，MRI第26页，共83页，2023年，2月20日，星期二动态血压符合国际标准（BHS，AAMI）的监测仪。正常值参考标准：

24h平均<130/80mmHg

白昼平均<135/85mmHg

夜间平均<125/75mmHg正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低10%~15%。第27页，共83页，2023年，2月20日，星期二继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄鉴别诊断第28页，共83页，2023年，2月20日，星期二治疗目的减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率第29页，共83页，2023年，2月20日，星期二

收缩压，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性第30页，共83页，2023年，2月20日，星期二血压与心脑血管疾病的关系第31页，共83页，2023年，2月20日，星期二JNC7指南中指出，收缩压/舒张压每升高20/10mmHg，心血管危险增加一倍*良好的血压控制将会带来*中风发生率下降30-35%心梗发生率下降20-25%心衰发生率下降>50%更好控制血压，能够降低更多心血管危险*Chobanianetal.JAMA2003;289:2560-2572血压控制是降低CVD危险重要因素第32页，共83页，2023年，2月20日，星期二Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant. SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP*:

收缩血压的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-cause

mortalityAllCVeventsP=0.0003P<0.05P≤0.05-36%-27%-13%-32%第33页，共83页，2023年，2月20日，星期二

血压控制目标值原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg。合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg。第34页，共83页，2023年，2月20日，星期二降压治疗原则根据危险分层决定治疗措施。降压治疗要达标：

一般<140/90mmHg；

糖尿病，肾病<130/80mmHg；

老年SBP<150mmHg提倡长期平稳有效规范化治疗；联合治疗是血压达标的关键第35页，共83页，2023年，2月20日，星期二降压治疗改善生活方式减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动第36页，共83页，2023年，2月20日，星期二降压治疗药物治疗利尿剂钙通道阻滞剂(CCB)β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）第37页，共83页，2023年，2月20日，星期二降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。第38页，共83页，2023年，2月20日，星期二利尿剂噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、抗醛固酮利尿剂；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用：低钾血症；影响血脂、血糖和血尿酸代谢。痛风患者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。第39页，共83页，2023年，2月20日，星期二利尿剂

双氢克尿噻吲哒帕胺缓释片速尿安体舒通

第40页，共83页，2023年，2月20日，星期二钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。第41页，共83页，2023年，2月20日，星期二钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平(络活喜）非洛地平缓释片(波依定)硝苯地平控释片(拜心同)尼群地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓第42页，共83页，2023年，2月20日，星期二β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞。第43页，共83页，2023年，2月20日，星期二β受体阻滞剂美托洛尔(倍他乐克)阿替洛尔比索洛尔卡维地洛(达利全)第44页，共83页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。第45页，共83页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素原AI肾素AII抗增殖NO释放分化血管舒张肥厚/增殖血管收缩醛固酮释放抗利尿激素释放AT1受体AT2受体ARB作用部位ACEI作用部位ACE降解产物缓激肽一氧化氮(NO)肾素－血管紧张素系统第46页，共83页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开搏通依那普利贝那普利(洛汀新)赖诺普利雷米普利培哚普利(雅施达)福辛普利（蒙诺）第47页，共83页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳第48页，共83页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素原AI肾素AII抗增殖NO释放分化血管舒张肥厚/增殖血管收缩醛固酮释放抗利尿激素释放AT1受体AT2受体ARB作用部位ACEI作用部位ACE降解产物缓激肽一氧化氮(NO)肾素－血管紧张素系统第49页，共83页，2023年，2月20日，星期二血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)厄贝沙坦(安搏维)替米沙坦（美卡素）第50页，共83页，2023年，2月20日，星期二JNC7：高血压药物治疗强适应证利尿剂β-阻止剂ACE抑制剂ARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●冠心病高危●●●糖尿病●●●慢性肾病●●预防再卒中●第51页，共83页，2023年，2月20日，星期二降压药物的联合应用

第52页，共83页，2023年，2月20日，星期二并发症和合并症的降压治疗脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。冠心病：稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂、长效CCB；ACS时选用β受体阻滞剂、ACEI。心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂、ACEI；有心力衰竭症状者应采用ACEI/ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗。第53页，共83页，2023年，2月20日，星期二慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化。糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展。第54页，共83页，2023年，2月20日，星期二顽固性高血压治疗定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压第55页，共83页，2023年，2月20日，星期二高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药第56页，共83页，2023年，2月20日，星期二继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄第57页，共83页，2023年，2月20日，星期二肾实质性高血压急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾等多种肾脏病变引起的高血压最常见的继发性高血压发现血压升高时往往已经有蛋白尿、血尿、贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降肾穿刺组织学检查第58页，共83页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断：高血压伴肾脏损害原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿罕见，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升第59页，共83页，2023年，2月20日，星期二肾实质性高血压治疗严格限制钠盐摄入，<3g/天降压药物联合治疗，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案中应包括ACEI/ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化第60页，共83页，2023年，2月20日，星期二肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压动脉粥样硬化，多发性大动脉炎，肌纤维发育不良舒张压中、重度升高，上腹部或背部肋脊角闻及血管杂音肾动脉造影第61页，共83页，2023年，2月20日，星期二肾血管性高血压治疗经皮肾动脉成形术（PTRA）手术治疗降压药物联合治疗双侧肾动脉狭窄患者禁忌使用ACEI/ARB第62页，共83页，2023年，2月20日，星期二原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致长期高血压伴低血钾为特征血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性超声、放射性核素、CT/MRI第63页，共83页，2023年，2月20日，星期二原发性醛固酮增多症治疗手术切除降压药物：醛固酮拮抗剂（螺内酯），长效CCB第64页，共83页，2023年，2月20日，星期二嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或体内其他部位的嗜铬组织肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白发作期间测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）超声、放射性核素、CT/MRI定位诊断第65页，共83页，2023年，2月20日，星期二嗜铬细胞瘤治疗手术治疗、受体阻滞剂联合降压治疗第66页，共83页，2023年，2月20日，星期二皮质醇增多症（Cushing综合征）

促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验，肾上腺皮质激素兴奋试验颅内蝶胺X线检查、肾上腺CT、放射性核素肾上腺扫描确定病变部位第67页，共83页，2023年，2月20日，星期二皮质醇增多症治疗手术、放射、药物根治病变本身降压治疗：利尿剂或与其他药物联合治疗第68页，共83页，2023年，2月20日，星期二主动脉缩窄多为先天性，少数是多发性大动脉炎所致上肢血压增高，下肢血压不高或降低侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音主动脉造影确定诊断治疗主要采用血管手术方法第69页，共83页，2023年，2月20日，星期二筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者第70页，共83页，2023年，2月20日，星期二体检检查Cushing面容神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）肾脏肿大（多囊肾）颈部、胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）股动脉搏动减弱或消失（主动脉缩窄）甲状腺肿大伴动脉杂音（甲亢）第71页，共83页，2023年，2月20日，星期二继发性高血压

肾实质性高血压－慢性肾炎肾血管性高血压－大动脉炎，肾动脉硬化嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症皮质醇增多症（Cushing综合征）主动脉缩窄第72页，共83页，2023年，2月20日，星期二二、高血压与饮食第73页，共83页，2023年，2月20日，星期二高血压病人的饮食原则控制热量摄入，避免肥胖 （理想体重（千克）=身高（厘米）-105）少吃盐，口味要淡增加含钾和钙丰富的食物的摄入量适当增加海产品摄入量、

多吃新鲜蔬菜和水果

不饮酒，不吸烟，不用有刺激性调味品，不喝浓茶和浓咖啡定时定量，少量多餐，晚餐要少而精，清淡易消化

在愉快和谐的气氛中进食第74页，共83页，2023年，2月20日，星期二怎样才能做到合理膳食“两句话，十个字”第一句话—

一、二、三、四、五第二句话—

红、黄、绿、白、黑第75页，共83页，2023年，2月20日，星期二膳食中的一、二、三、四、五一、指每日饮一袋牛奶或酸奶，内含250毫克钙可以有效地改善缺钙。二、指每日摄入碳水化合物250~350克，相当于主食6~8两三、指每日进食三份高蛋白食物（每份指：瘦肉1两或鸡蛋1个，或豆腐2两，或鸡鸭1两，或鱼虾1两）四、指四句话：有粗有细;不甜不咸；三四五顿；七八分饱；五、指每日半斤新鲜的蔬菜及水果酸奶1.2.3.4.5.第76页，共83页，2023年，