医疗质量与安全绩效考核细则(产后康复)

2020年福州福兴妇产医院医疗质量与安全绩效考核细则（产后康复）2020年福州福兴妇产医院医疗质量与安全绩效考核细则（产后康复）考核项考核目 标

考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值 备1、医务人员在临床诊疗活动中，应遵循与其职业活动相关的 查本科室人员花名册及相关主要法律法规规章，诊疗护理规范和常规，不得超诊疗科目范证件 1围执业，发现违规者该项不得分。2、未取得相应执业资格人员，不得独立排班顶班，应由有相应执业资格证的医务人员代班。发现违规一次扣0.5分，扣完为止。（一）依法执3、严格执行医疗废物管理条例和管理办法，规范医疗废物处业 置。医疗废物分类收集、运送、交接记录完整。医疗废物的时贮存符合要求。一项不符合扣0.5分。被各级检查通报的，该项不得分。

查科室排班表及医疗护理文书。 2重点查看医疗废物分类收集、运送、交接的方法和程序。医疗废物暂时贮存及登记 2情况，经过病人血液、体液、排泄物污染的一次性输液瓶（袋）处置情况。4、做好传染病管理和报告，漏报一例扣0.5分，并按相关规定查阅相关资料 2处理，传染病管理工作不落实扣0.5分。1、科主任、护士长是科室医疗质量安全管理的第一责任人， 查科室医疗护理质量安全质科秘书是第二责任人。建立科室医疗护理质控小组，每月开展控记录，随机抽查整改措施 3一次质控自查得1.5分，对存在问题限期整改落实，一项不落 落实情况实扣0.5分。扣完为止。考核项考核目 标

考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值 备注2、加强病案管理。规范书写病历、处方、检查申请单，各项记录完整。发现一例不合格扣0.5分，扣完为止。

查看病历、处方、检查申请单各5-10份 33、主动进行卫生宣教与指导。一项不落实扣0.5

查相关信息记录 3（二）医疗质（二）医疗质5、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交代注意事量项，治疗中仔细观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录，查相关信息记录3未做到的酌情扣分。6、凡产后42天以内产妇患者应详细询问病史，做高危孕妇风险评估，属高危产妇应进行管理追访至产后42天并报告医务部查相关资料2未做到一例扣0.5分，扣完为止。7、规范门诊日志登记工作，一例不规范扣0.3分，扣完为止查门诊日志登记情况1（37分）

4、初次进行治疗的病人应仔细进行初次康复评定，明确功能障碍，确立治疗目标，严格执行康复治疗方案。治疗结束应及查相关信息记录 3时作出康复评定存档备案。一项不落实扣0.5分，扣完为止。考核项考核目 标

考核标准和计分8、管理和爱护仪器设备，定期保养，维护并做好记录落实不好酌情扣分

考核方法和指标说明 分值 备注查相关记录 29、科室感控按医院院感要求考核，按比例扣分。发现过期失效变质药品，耗材未及时处置该项不得分。

现场查看查阅相关资料 3（三）医疗质量安全核心制度执行情况（四理（五理

完善并严格执行医疗核心制度和母婴安全五项制度，诊疗常规、工作流程、并培训落实到位，不完善一项扣0.5分。一项制度未落实扣0.5分，扣完为止。由药事管理委员会根据药品管理标准考核，考核结果按比例扣分。加强药品器械不良反应监测与管理。包括造册登记、上报、处理。未登记上报协助处理酌情扣分。

查看相关文件资料 3医疗护理文书抽查相关资料 3查相关资料 2考核项考核目 标

考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值 备注（一

制定科室安全生产防范措施及安全生产事故防范预案，每月组织自查，消除安全隐患。无预案措施扣0.5分，未组织自查扣 1、根据日常检查掌握的情况0.5分，措施不落实扣0.5分，发生安全事故该项不得分，并依2、查阅相关资料 3（6分

全检查（二）医疗事故

据情节轻重按院部相关规定处理。1人及家属到院部投诉滋事的，一起扣0.5健委及相关网络投诉的，经查实一起扣1理当事人或科室。2的事件扣3据性质和等级按照医院相关赔偿规定处理。

3、查看现场1、查看现场及相关资料2、医疗事故以下达医疗事故鉴定文件为准 33、医疗纠纷调处根据调处结论通知，按院部赔偿规定处理（一务学习质量安全持续改进（二）

1、科室定期组织业务学习，每月至少一次，少一次扣1分。2、积极参加院部组织的三基考试及相关培训，无故缺席按科室应参加人员比例扣分。1、认真落实国家卫健委“九不准”规定，医风医德考评和医

1、查阅科室组织业务学习的相关资料 22、根据院部组织学习签到情况（17）加强医风医德建设

师定期考核不良行为记录等制度，违反制度一次扣0.5分 1、查阅医风医德档案2、树立良好医风医德.做到合理检查、合理用药、合理诊疗、2、抽查当月病历、处方、 2违反一次扣0.5分。 检查申请单各5—10份考核项考核目 标（三（四（五）信访投诉（六）履行医保协议（七）信息管理

考核标准和计分 考核方法和指标说明 分值 备1、科室有人才建设培养规划、年度计划、缺一项扣0.5分2、高级卫生专业人员有事业发展平台，中级卫生专业人员有 查相关资料及中级以上专业 事业发展愿景(每个人都有擅长专科，学有所攻)，建立个案资技术人员个人档案资料料未落实的酌情扣分积极开展临床教学、培训工作，视开展情况酌情扣分。 查阅相关资料 2加强医患沟通和风险告知。因医疗质量与服务不到位被患者投根据收集掌握的投诉情况，诉、经查实的扣0.5分。被投诉至区级以上有关部门，并经查 现场核实 2实的，此项不得分。根据院医保办考核结果，按比例扣分。 查阅相关报表及佐证材料 31、按要求上报医疗质量相关信息，缺/迟一次扣0.5分。2、认真做好科室医疗护理及相关业务登记统计工作，要求及 查相关登记统计报表 3时准确上报业务相关数据以统计报表，一项不准确或不及时扣0.3分，扣完为止。（八）公益活动

完成政府、院部下达相关指令性任务