电子病历技术

电子病历技术第1页/共43页电子病历ElectronicMedicalRecords第2页/共43页概念作用与目的发展简史病历书写规范病历概念种类内容实现电子病历第3页/共43页1、病历

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

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公元前5世纪“医学之父”—古希腊医生希波克拉底提倡病历需实现两个目标——①准确地反映疾病的过程；②应指出疾病的可能原因。以时间为序的病历。

19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。1.1病历简史（1）第5页/共43页1880年，美国外科医生WilliamMayo，在自己的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。1907年创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本框架。20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。指定几个问题，每个问题都以S（主观类，如主诉）O（客观类，临床发现）A（评估类，检验结果、诊断）P（计划类，治疗和处理）单独表述。1.1病历简史（2）第6页/共43页1.2病历描述的格式

1）以时间为顺序的类型

1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。 药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。

1996年3月4日 不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干罗音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L,大便隐血测试。第7页/共43页

2）以信息源为中心类型就诊

1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。 目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。 药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。

1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干啰音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L。化验结果

1996年2月21日：红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。

1996年3月4日：Hg82g/L,大便隐血测试。X线检查

1996年2月21日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。1.2病历描述的格式第8页/共43页3）以问题为中心类型(1)

问题1：急性支气管炎

1996年2月21日

S：呼吸短促，咳嗽，发热。

O：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。ERS25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。

A：急性支气管炎。

P：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。

1996年3月4日

S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。

O：检查：轻微干啰音，脉搏82次/min。

A：轻微支气管炎。1.2病历描述的格式第9页/共43页1.2病历描述的格式3）以问题为中心类型(2)

问题2：呼吸短促。

1996年2月21日

S：呼吸短促。

O：血压150/90mmHg，肺部有干啰音。无肺不张现象，轻微心率失常。

A：轻微心率失常。

1996年3月4日

S：轻微呼吸短促。

O：血压160/95mmHg,脉搏82次/min。

A：无呼吸困难。第10页/共43页1.2病历描述的格式3）以问题为中心类型(3)问题3：大便颜色深黑

1996年2月21日

S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg。

O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血。

P：阿司匹林减量至32mg。

1996年3月4日

S：大便颜色正常。

O：大便隐血检查。

A：无消化道出血症状。

P：维持每日服用阿司匹林32mg。第11页/共43页1.2病历描述的格式三种病历格式比较：以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用。多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，并以时间先后为顺序。第12页/共43页支持诊疗决策（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源）支持临床教学支持医疗研究（临床、流行病学研究）评定医护质量为医患双方提供法律依据医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）

1.3病历的作用第13页/共43页1.4《病历书写基本规范》第一章基本要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其他

卫生部2010.2.4发布，2010年3月1日起实施第14页/共43页《病历书写基本规范》基本要求（1）第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第15页/共43页《病历书写基本规范》基本要求（2）第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第16页/共43页《病历书写基本规范》基本要求（3）第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

第17页/共43页病历书写引发的法律问题第18页/共43页（1）病历中关键内容的伪造

案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。

第19页/共43页后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿2－3万元）第20页/共43页警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大第21页/共43页（2）病历内容的随意杜撰

案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。

【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？第22页/共43页后果提前写好的手术记录被指为“伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大第23页/共43页警示严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价第24页/共43页（3）病历的随意“整理”

案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？

【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件——还是灾难性的法律文书第25页/共43页后果被整理的病历同样被指“伪造”证据因欠缺真实性而可能“失效”一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力第26页/共43页警示一切源于对病历法律意义的无知医生在钻研医学的同时也要懂一些法律优秀的医学文书不等于优秀的法律文书优秀病历要重新定义第27页/共43页（4）细节“小疏忽”造成的“大麻烦”

案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。 提示：细节问题可能决定案件的命运第28页/共43页后果病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点一审判决已经出现巨额赔偿细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失第29页/共43页警示细节决定命运医院精细管理的重要性通过不良事件报告制度提早发现隐患站在对手的角度思考问题第30页/共43页（5）病历内容的自相矛盾

案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。

第31页/共43页后果自行矛盾的病历容易被指“伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动第32页/共43页警示病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项医护记录矛盾问题最突出医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法律两方面都严谨第33页/共43页电子病历概述电子病历的内容电子病历的实现第34页/共43页纸质病历存在的问题 1）保存分散，难以查找，容易丢失。

2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。

3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。

4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。第35页/共43页

纸质病历电子化病历

方便携带、可同时访问多处数据、报告形式自由、易读性、数据易于浏览、多种查询方式、无须特殊训练、支持结构化数据输入、不像计算机那样丢失数据。决策支持、支持其他数据分析、支持电子数据交换和共享。第36页/共43页CPR

计算机化的病人记录(ComputerizedPatientRecord)

EPR

电子病历(ElectronicPatientRecord