甲亢的治疗的学习教案

甲亢的治疗的学习教案第1页/共32页讲授目的、要求

1.掌握Graves病的药物治疗。

2.熟悉Graves病的131I及手术治疗。第2页/共32页治疗的理论基础

Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）;在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围;等待自身免疫反应消退;除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂.第3页/共32页一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂β受体阻滞剂:用于改善甲亢初治期心悸的症状,同时阻抑T4转化为T3，近期疗效好。第4页/共32页

针对甲亢治疗

抗甲状腺药物131I手术第5页/共32页抗甲状腺药物治疗硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成，PTU抑制T4转化为T3用途：主要治疗/辅助治疗主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM)

丙基硫氧嘧啶(PTU)疗程：1～2年第6页/共32页适应症

①轻中度病情②甲状腺轻、中度肿大。③孕妇、高龄或由于其他疾病不宜手术者

④手术后复发不宜用131I治疗者。⑤手术前和放射性131I治疗前的准备。第7页/共32页抗甲状腺药物治疗

抗状腺药物——使用方法他巴唑MMI10-20mgqdPTU50-150mgq12h或q8hMMI5-10mg1.5-2年甲功正常后逐渐减量PTU50mgq12h或q8h第8页/共32页抗甲状腺药物治疗

由于甲状腺内储存的甲状腺激素需要2周才能耗尽，T4的循环半衰期是7天，所以ATD开始发挥作用的时间应该用药后4-6周。第9页/共32页抗甲状腺药物治疗

总疗程应在12-18个月，短于12个月复发率增加，长于18个月亦不能显著增加缓解率。目前国外许多研究发现采用小剂量（10-15mg/日）治疗与大剂量治疗疗效相同，且不良反应较少，但是初始高剂量可能使症状较快缓解。欧洲多中心研究发现高剂量MMI（40mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。第10页/共32页治疗第11页/共32页药物的不良反应

ATD不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。第12页/共32页

粒细胞减少—一般不需要停药减少抗甲状腺药物加用一般升白细胞药物皮疹—抗组织胺药物皮疹严重应停药

常见副作用第13页/共32页

粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。预防—在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药。告知病人—用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。

严重副作用第14页/共32页1.立即停用抗甲状腺药物2.禁止使用其他抗甲状腺药物3.采取无菌隔离措施4.广谱抗生素5.皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用粒细胞缺乏治疗第15页/共32页

多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎表现：发热、肌肉关节疼痛、肺和肾损害，多见于中青年女性。处理：停用后多可恢复，少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗。建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体，并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体。PTU特异性副作用—抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）第16页/共32页发生率低（0.1%-0.2%）机制不清，多由PTU引起，导致肝细胞损害，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要。肝损害第17页/共32页ATD的药物选择：他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服，与PTU）的疗效相当许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好第18页/共32页ATD的药物选择PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。第19页/共32页治疗评价：

应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%～60%治愈率，且疗程较长，需1～2年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生第20页/共32页放射性131I治疗

机理：甲状腺高度摄碘能力和131I能放出ß射线的生物效应，其在组织内的射程仅为2mm，仅限于甲状腺局部不累及毗邻组织。第21页/共32页禁忌证妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)第22页/共32页剂量及疗效剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周治疗后2～3周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗第23页/共32页放射碘治疗副作用1.甲状腺功能减退，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗，接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。2.浸润性突眼可能加重，可为暂时性，偶可很严重。3.治疗后10-14天可因滤泡破坏释放T3和T4，使甲状腺加重，可诱发甲亢或使有甲亢心脏者病情加重。抗甲状腺药物的应用可以直到给予放射碘之前的3-5天才停用，投放射碘后7天，又恢复抗甲状腺药。第24页/共32页手术治疗适应症：①中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发②甲状腺较大③结节性甲状腺肿伴甲亢④自主性高功能腺瘤⑤疑及与甲状腺癌并存者⑥儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者⑦妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗第25页/共32页术前准备

术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范围于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3～5滴，每日2～3次，逐渐增至每次10滴，以减少术中出血第26页/共32页

手术的禁忌证

（1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)第27