压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理

压力性损伤指南解读及各期压力性损伤的处理汤雪NPUAP最新版压力性损伤定义与分期部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。更新的分期系统包括以下定义：压力性损伤：压力性损伤是位于骨突隆处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影2期压力性损伤：部分皮层缺失，真皮暴露伤(MARS)或创伤性伤口(皮肤撕裂、烧烫伤、擦伤)等3期压力性损伤：全皮层缺失口边缘卷曲。可出现腐肉和/或焦痂。■组织损伤深度依解剖学位置而不同；脂肪多的部位可进展为非常深的伤口。可出现窦道和潜行。筋膜、肌肉、肌腱、带、软骨和/或骨并未外露。4期压力性损伤：全层皮肤及组织缺失的暴露或可直接触及。可出现腐肉和/或焦痂。通常会有边缘卷曲、潜行和/或窦道。不可分期压力性损伤：深度未知的全层皮肤和组织缺失■全层皮肤和组织缺失，因创面被腐肉或焦痂掩盖，溃疡内组织损伤程度难以确定。■当腐肉或焦痂被去除，可显示3期或4期压力性损伤。■位于缺血下肢或足跟部的稳定型焦痂(如干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感)不应去除。不可分期压力性损伤，覆盖黑色焦痂ShanghaiintemationalMedicalCenter深部组织压力性损伤或紫色皮肤改变变白的深红色、栗色、紫色皮肤改变或表皮分离显露深色创面或形成充血的水疱。疼痛和温度改变通常早于皮肤颜色变化。皮肤颜色改变在肤色深的区域表现有所不同。■伤口可迅速演变而显现实际组织损伤程度，或可愈合而不发生组织缺失。当坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其它潜在结构显露，提示存在全层皮肤压力性损伤(不可分期、3期或4期)。■不可使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经病变型或皮肤病变等情况 医疗器械相关性压力性损伤性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系粘膜压力性损伤·附加的压力性损伤的定义：该概念描述了损伤的原因。由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一压力性损伤的临床表现·分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色·继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节各级压力性损伤的处理1期压力性损伤的处理建议2期压力性损伤的处理建议●查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接2期压力性损伤的处理建议2期压力性损伤的处理建议·未破的小水疱(直径小于5mm):减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收·大水疱(直径大于5mm):可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎换药间隔2-7天3期压力性损伤的处理建议·查找高危因素和影响愈合的因素4期压力性损伤的处理建议评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味PUSH计分：前三项之和选择清洗溶液和方法选择敷料和正确使用、评价调整检测营养指标、改善营养准备伤口床，必要时转外科医疗器械相关性压力性损伤防护·医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤·易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的