长期血液透析并发症

创作时间：二零二一年六月三十日长期透的经系统发创作时间：二零二一年六月三十

之马矢春作透析病人神经系统并发症见又多样有些与尿毒症有关,有些与透析有关,还一与以上二者都无关.神系统并发症见表1.表1中枢神经并发症尿毒症脑病

透析病人的神经系统并发电解质异常和酸中毒引起的脑病失衡综合征铝中毒脑病脑和药物诱导的脑病脑血管疾病高血压脑病脑(皮层下动脉硬化性脑SEA)暂时性脑缺血脑梗塞中枢神经系统感染癫痫周围神经疾病尿毒症多神经病单神经病自主神经病骨骼肌病神经精神异常一、中枢神经并发症(一)尿症病

包括电解质异常和酸中毒起的脑病,失综合征铝毒脑病Wernicke脑病和药物诱导的脑病1.电质异常和酸中毒起的脑病钠常,急失血钠130mmol/L时或性失钠血<120mmol/L时可现脑水肿症状,暗为头痛恶心、呕吐、嗜睡、肌肉痉挛,甚昏迷,脑液压力升高,视头水肿.高和高渗透压引起脑皱缩,创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日暗示为嗜睡,昏,脑风样的运动障碍.(2)代性酸中毒可引起谵妄、震颤和昏迷.(3)钙镁离子异常,高血可起力低下、昏睡、精神紊乱幻觉、谵妄、木僵和昏迷.镁血症影响神经肌肉接头功能呈肌无力或肌麻痹2.失综合征

多在透析快结束或结束后久发生,轻头痛、恶心和肌肉痉挛.重者不安,精紊乱、全身惊厥.失衡合征是可以预防的详透析即刻并发症3.铝中毒脑病

当血铝高于500μg/L时,神系暗示为语言障碍、淡薄、抑郁,性改变定障碍.晚暗示为共济失调,肌阵挛和聪慧、脑电图显阵发性,不则,弥性高振幅慢波.防治办法包括：①监测透液铝浓度、当铝浓度年夜于10应检查水处置系统和制备程②问人是否在服含铝磷结合剂,如在服用应即止③症状治疗用benzodiazepines治肌阵挛用癫痫药控制惊厥ernicke脑Wernicke脑发原不甚清楚,可见于长期摄食缺乏及反复呕吐的透析病人,推其发生可能与长期的卵白质、水溶性维生素的丧失和摄入减少、量供应缺乏有关病主要在下丘脑、小脑和年夜脑导水管周围退行性变.临暗示为视觉障碍、共济失调与精神紊乱三联症其视觉障碍暗示为眼球震颤、外展麻痹、辐轭麻痹,是断先决条件.年剂量维生素B1(硫)治疗共济失调和视觉紊乱效对神紊乱疗效不愿定充沛透析,创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日合理营养及弥补水溶性维素,特是弥补足量的硫胺对预防Wernicke脑有益.用过晚将遗留永久后遗症(二)脑管病

包括高血压脑病、皮层下脉硬化性脑病、暂时性脑缺血和脑梗塞等病kPa(250/150mmHg)以并伴神经系统和或眼症状者称为高血压脑病.发机可能是脑部小动脉继续而严重的痉挛后,呈现主动性或强制性扩张,脑循环发生急性障碍,招致脑水肿和颅内压增高.发时先血压突然升高,头恶呕,烦躁不安等症状,然呈现剧头痛、恶心、呼吸困难或减慢,视障碍黑、搐、意识模甚至昏迷.也可暂时性偏瘫,失等血压升高,收缩和张均升高以舒张压升高为主.脑液压力增高卵含增高,视经乳头水肿.处上应急诊血透,紧急降压在基础上应用露,地米松等药缓解脑水肿.2.Binswanger脑

又称皮质下动脉硬化性脑(Subcortidarterio-scleroticencephalopathySEA),多生有长期高血压和糖尿病史患者,在年或老年早期,缓发生聪慧呈语构障碍、记忆丧失、吞咽走路困难.脑脊液压力正常,CT扫脑白质弥漫性衰减.神经理暗示脑组织弥漫或局灶丧失,陪皮质下区脑胶质增生.治疗括扩张血管、降低血压和血脂,控糖尿病等(Transientischemicattack,TIAs)和梗塞长久脑缺血发作是指一过脑缺血引起的神经系统局限性功能创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日紊乱发数至小,一不超越小时多颅内外动脉狭窄有关,大病人是动脉痉挛和微血栓形成所致,动硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化血栓形成,使腔变狭或闭塞,招急性脑供血缺乏引起的脑部组织坏死.很患者有长久脑缺血发作的病史.临床暗示取于受累脑血管的部位.TIAs可高神系统活动障碍如失语、失、失写、记忆障碍甚至嗜睡,也运动或感觉障碍、共济失调复视、一过性黑朦.脑梗塞最罕见的暗示是偏瘫、失语而意识常持清晰.诊断须结合临床暗示、神经系统局限性体征和CT、共振成像检查.急性发作时宜宁静卧床,氧气吸入,给血管扩剂和血小板凝集抑制剂,潘丁,阿匹林等静给予丹参和芎等活血化瘀类药物治疗颇有益处维持性透析患者常合并有血压和脑动脉硬化血压突然升高,过量使用抗凝剂或脑部撞等都可能是脑出血的直接原因脑管意外在透析患者死亡中占50%上是最罕见的死亡原因.多囊肾病可与先天性颅内动脉瘤存,其血管意外可能是脑动脉瘤破裂所致脑血患者暗为突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等.及声核对诊断及定位有很高价值.透析病人脑出血治疗与其它脑出血病无异此应改为无肝素透析或腹膜透析在透析充沛、血压控制良的规律性血透患者呈现继续性头痛和其他神经系统症状进行恶化时,应虑硬膜下血肿可能.诱可能与应用抗凝剂或过度胞外脱水有关.诊断主要依据临床暗示创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日及神经系统的局部体征,并CT或MRI证.诊断确定后可采用神经外科治疗.二、周围神经病变周围神经病变是慢性透析人较罕见的并发症,大都例期症状轻微呈亚临床相此若透析充沛可以防止疾病的进.(一)病和发病机理尿毒症毒素滞留,特别中分子毒物、PTH等在体内滞留,影响神经传导速度,促使经纤维变性及发生脱髓鞘病变是发生周围神经病变的主要原因生素和微量元素缺乏,水解和内分泌紊乱及铝中毒等在周围经病变发生中亦起重要作用.(二)临暗示及诊断尿毒症周围神经病变临床示纷歧,期症状轻微或完全缺如,其他暗示为：可以是手套、袜套型感觉碍亦可暗示为深部发痒、安慰、蚁走感等,运后以转.下尤为明显,称不安腿综合征(Restlessfootsyndrome).有些暗示为足底灼烧、肿胀、束带样感伴深部震动觉、位觉下降,称足综合征(Burningfootsyndrome)2.运动障碍型发生较晚,较见.上肢力和肌张力下降肌萎缩,步行困难腱射钝最后发生腕垂及足垂症,可生缓慢性瘫痪.创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日具上述两种暗示患者可无以上任何暗示仅周围神经传导速度(NCV)降,,需通过电生理检查证实性透析病人呈现周围神经损害时主要暗示为感觉、运动及反射障.在定断时尚需除外药物和其他原因如糖尿病、SLE、维素缺乏等所致周围神经损害,当毒病人呈现感觉异常,震动减弱或消失,深部反射障碍中任何两项时都可考虑有尿毒症外周经损害存在.(三)防充沛透析可使早期神经病减轻并减慢进展速度.一般为CAPD、HF及HDF优惯血透肾移是善和治疗尿毒症神经病变最有效的方法.它单能改善症状,还恢复神经传导速度.但对晚期病变如肢体麻痹运动障碍等,则效果较差.其弥维生素锌法也能善临床症状.三、自主神经病变随着透析时间延长,周神经病变及自主神经病变增加.自主神经病变与周围神经病变存者占60%.(一)发机理发生机理尚不明确,与围神经系统病变原因相似.尿症毒素特是PTH及其它分子物质对自主神经的传导、感觉器及反射弧等均有损害.CRF时儿酚胺、多巴胺β羟化酶、去甲肾上腺素终器应答等均有损害这损害和尿毒症毒素有关外,与电平衡失调铝毒等亦有.创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日(二)临暗示自主神经病变主要暗示为①低血压：体位性低血压及透析中易发生低血压与压力感受、反射弧损伤有关；②性功能紊乱；③汗腺分泌失调；④胃肠能紊乱：腹胀,胃空慢便及腹泻等,与化道交感及交感功能紊乱有关；⑤心血管自主神经功能紊乱：心跳变快,心律失常,心缓慢,心呼吸骤停及低血压危象(三)诊对自主神经测定方法不很确经常使用的有：呼吸性心律不齐Valsalva试,冷压试验,握试,发试验及酪胺试验等(四)防与治疗周围神经病变相同要是加强透,适当服用B族维生素及防止铝等重金属中.肾植植物神经病变可以逐渐恢复.长期透析的血液系统并发症慢性肾功能衰竭,无透与否,均歧水平地对红细胞生成与破坏,粒胞、淋巴细、血小板功能与凝血系统发生不良影响引贫,易于染出血.本节主要讨论长期透析病人贫血及出血的病因、发病机制治疗一、贫血(一贫病及病理①红细胞生成素相对或绝对缺乏；②红细胞寿命缩短；红细胞生成抑制因子的作用；④造血创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日物质的缺乏；⑤血液丧失⑥铝中毒(二)临暗示及实验室检患者常呈现面色苍白、疲无力、头晕、头痛、耳鸣等,当红细胞压积低于20%、血红白低于60g/L时患常有嗜睡及活动后心慌、胸闷及气急等状部患可能有心绞痛及心力衰竭.实验室检查多为正色素和细胞性贫血血铁及铁结合力年夜多正常骨增生正常或下X现查常有心脏扩年夜等暗示(三)治1.充透析

可清除毒性物质增病食欲,改全身营养状态,清除影响红细胞命的尿毒症环境,减红细胞的自溶,增加骨髓红系对EPO的应改凝血状态及血小板功能减少皮肤、胃肠道等部位出.2.输血严重贫血血素在50g/L以下需输少浆血或红细胞悬液以快纠正贫血致的缺氧状态.但输血有以下缺点：①可能感染肝炎、病毒和巨胞病毒；②易患含缺血黄素堆积症；③可诱发群体反应抗体,对移植晦.(1)剂量

促红素疗效具有剂量依赖,但个不同较年夜一般开始剂量为～150单/kg重,每周3次(2)用药途径及频率促红素疗效不单依赖于剂量而取决于用药次数而数又依于用药的途径.静脉注射促红素半衰期4～9小时～36小回到用药前水,此,需隔天或每3天用药一次皮下注射促素其清水平仅是静脉注射的十分之创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日一但清水平稳按时间比静脉注射,药次数可减少.促素可从腹腔注射但适用于CCPD儿,坚腹腔无腹透液12小时以上(3)维持治疗当细压积到达目标(30后就要减量维持治疗,但能止治.因中治疗一周,红细胞再生比治疗前还要低因此,静注射病,每至少需要2次射每次剂量可以减少25～50%.皮注射病,剂量减少25～50%,或者延长给药时,每只一次(4)补铁

正常情况下3/4体铁存在于循环红细胞1/4贮存铁分布于肝和骨髓肾能衰竭发生贫血时铁从红细胞转入贮存铁结3/4分布肝骨,1/4存在红细胞发铁负荷如输血铁荷重然而,透病缺更见原有①反复失血；②含铁胃肠道细胞脱落；③妇女月过多；④按期采血化验；⑤饮食摄入减少；⑥不能适当补铁.几乎所有用促红素治疗的人应该弥补,元铁150～200mg/日(5)促红素抵当分发和继发性抵当二种后发生在对促红素初度反应之后促素疗效欠安原因：①促红素剂量缺乏；②炎症或感染,如统红斑狼疮和类风湿性关节炎；③甲旁亢(纤维性骨炎)；铝毒；⑤叶酸缺乏；⑥骨髓增生不良；⑦地中海贫血创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日(6)促红素胞的副作用包：①铁缺乏；②透析不充沛；③高钾血症；④晕厥；⑤高压；⑥血管通路凝血(7)增加促红素疗效的助治疗：①叶酸多维生素和氨酸组)弥.②卡尼汀每透析后脉注射左旋卡尼汀体,可引起血细胞压积升高.③雄性激素二、出血慢性肾功能衰竭常陪伴凝异.(一)病及发病机理①血小板数量减少；②血小板功能异常(聚集)；③尿毒症时血发生的前列环素和NO增加可引起凝血障碍；④凝血因子VonWillebrand(vWF)和因子生物活性降低(二)临暗示皮肤瘀、紫癜、静脉穿刺点出血时间延,胃肠道出血出性心包炎血胸,自性硬脑膜下出血及后腹膜血肿(三疗①全血或细胞悬液；②使用促红素；③加强透析；④输注冷冻血浆沉淀,输后1小可纠正出血倾向,最年夜作用可继续4-12小,可续24～36小时；⑤去胺D精氨酸加压素(dDAVP)μg/kg体重,静,最夜纠正出血时间作用达～2小时如长药时,作不增,因内皮中vWF和Ⅷ因子暂时耗竭,但段间后,作用又可恢复；⑥雌激素

静脉用3mg/kg体重连用5天口,可纠正出血时间静创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日脉用几小时后,可治作用,第天开始出血时间显著缩短,可继续天长期透析的化系统并发症慢性肾功能衰竭,尤晚尿毒症和长期透析病人常主诉各种消化道症状,如心呕、厌食、口有氨味以及味觉丧失等.体检及实验室检查可发现一列消化系并发症,见1.表1

尿毒症长期透析的消化系发症胃肠道疾病食管炎消化性溃疡和胃炎胃排空延迟肠缺血肠梗阻肠憩室病肠穿孔血管畸形淀粉样变胃肠道出血胰腺炎肝胆疾病肝病腹水创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日一、胃肠道疾病(一管炎

尿毒症病人食管炎发病率著高于普通人群,透析病人糜烂性食管炎更罕.据一组85例透病人经线内检查有管流13%有食管炎.尿毒症病人易患食管炎病复杂常于有毒代谢产物蓄积以及电解质紊乱,对配管的神经或食管肌肉发生毒性作用,引起食管运动异常.主要暗为食管下端括约肌松弛,胃容物返流.与一般食管炎治疗分歧的,铝剂有引起尿毒症患者铝中毒之虞,故防止使用氢氧化及硫糖铝,可选用吗丁啉,受拮2抗剂(二炎及消化性溃疡

尿毒症及透析病人胃炎发率显著高于普通人群,一1935例胃镜及组织学检查,有炎者高达89%,对组21%.50%透析病人有胃炎暗示.晚期肾衰未透析病人胃炎发病率高于透析者,透不充沛高于透析充沛者.然消化性溃疡发病率未见增加病因及发病机理：①胃酸泌增加；②胆汁返流；③胃粘膜屏障作用减弱；④幽门螺旋菌感染治疗：受拮抗剂如尼替丁2/d.②强透析(三排空延迟

未透析病人,尤是尿病所致者,患胃排空延迟.临暗为胀、纳差、恶心、频繁呕吐,时伴水电解质紊乱和营养不良.尿症胃排空延迟的机制是尿毒症毒素潴留,损害了胃自主神经和胃壁肉运动功能引胃张力下降,胃创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日动减弱治主使用胃动增进剂,如丁啉等,也有建静脉滴注红霉素.当述法无效时早期透析及充沛透析可改善胃排空延迟(四肠血

透析病人易患急性肠系膜血和肠梗塞.病因①脂质代谢紊乱,动脉样硬化显著加速；②心输出量降低；③降压药的作用；④超滤过.主暗为剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹胀及休克等.早特是严重的症状与轻微的体征不相称,晚症状及体征均较明显.治疗应迅速弥补血量,如是缺血,弥血容量后可较快缓解；如不缓解,应疑肠梗塞.作系血造影明诊后采手术治疗(五梗阻

血透病人肠梗阻和假性梗发病率高于普通人群,易患因素包括慢性便秘,使用含铝抗酸剂、硫酸亚铁和某些抗高血压药电质乱和自神经病变也损害肠蠕动功能引肠梗阻.临暗示为腹痛、呕、腹胀及停止自肛门排气排便.腹体检见肠型和蠕动波,轻压痛,肠音功能亢进,有气水或金属音,当麻时,肠音减弱或消失.X线检查示肠腔内气体；立位或侧卧位透视或片可大都液平面及气胀肠袢.防方案由调整饮食、软化年便和使用轻泻剂组成.高纤维饮食和渗透性轻泻剂乳果糖较平安,适活动可增进肠蠕动,减轻便秘.肠时而有效,但应为例,仅用于临时紧急处置.应止含磷灌肠液和山梨醇灌肠,因者有磷过多吸收之弊,而者可诱发肠梗阻.因毒症常有高血症,故镁轻泻剂也应防止使用.经创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日上述处置年大肠阻可获得缓解极数需要手术治疗(六室病

一般肾衰透析病人憩室病憩室炎发病率不高于普通人群,但囊病致的终末期肾衰憩室病发生率高达83%.当发生憩室炎时,罕见状有腹痛、发热和白细胞增高,容与肾囊肿出血或感染混淆以对囊肾病透析病人,需注意憩室炎与肾囊肿感染鉴别.治疗以抗感染为主,当疑及憩室感染穿孔时,宜外科会诊手治疗(七)mlml.表2

透析病人胃肠道出血病因上消化道出血食管炎食管静脉曲张破裂食管贲门粘膜撕裂胃炎十二指肠球炎消化性溃疡下消化道疾病缺血性结肠炎肠梗阻憩室病结肠溃疡自发性穿孔创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日炎症性肠病痔累及上、下消化道疾病血管畸形*淀粉样变感染新生物*罕见病因引起尿毒症消化道出血的因见表2.于透析病人血管畸形发病率高因内检查较化道钡餐检查恰当但需注意,血透析采用全身肝素抗凝时,必需在透析结束几小时后才华行内镜检查,或在透析前检查,检后透析使用无肝素或边缘肝素法抗凝透析病人胃肠道出血治疗与一般消化道出血相同,但注意以下问题：①插胃管灌洗,使注射用水,不生盐水以免容量负荷过多；②除紧抢救输血外应透析时输血,以容量负荷过重和钾过多；③H2受体拮抗剂所剂应与肾衰相适应；④防止使用含镁、铝的抗酸剂但使用其他制酸剂；⑤透析过程中应采纳减少血的抗凝方法,如肝透析边肝素法小子肝素局枸橼酸盐抗凝法μg/kg体重稀在50ml理盐水,30分滴完,使后1小出血时间明显缩短作时间继续6～8小,至尚发创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日现明显副作用.长使促红细胞生成素通过对血小板直接作用,或通过红细胞增加对血液固的间接作用,也改血小板功能和出血时间.口雌素可改善透析病人出血时间和出血症状,特别是血管畸形的出血病人二、胰腺炎透析病人胰腺炎发病率显升高,尸检发现率为28%.透10年病人胰腺炎发病率为2.3%,对比组仅为0.5%.腹膜透析病人胰腺炎发病率高于血透病人,胰腺死亡率为20%.透析病人易患胰腺炎原因及机理未明,可与胰腺小动脉硬化和肾功能衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进关透析病人患胰腺炎时,主暗示为中上腹部疼痛、恶心、呕吐与腹胀这症与尿毒合并其他胃肠道疾患相似,如胃炎和肠缺血等而尿症析病人血清淀粉酶和脂酶异常升高,给断及鉴别诊断带来困难人曾试图测定淀粉酶同工酶提高诊断准确性,由肾时胰淀酶同工酶同样升高,故无鉴别价值.一说来,透病血清淀酶和脂酶上限水平比肾功正常者高2～3倍因此,当人典症状血酶水平在正常值～3倍上或长久升高均提示胰腺炎断腹病的腹透液中检出胰酶也有助于胰腺炎诊.治疗括禁食解痉痛及抑制胰酶分泌等三、肝脏疾病透析病人肝脏病的发生率显增高