学生健康状况及影响因素调查表（小学版）

学生健康状况及影响因素调查表（小学版）省（市/自治区）：地市（州）：区（县）：片区：好片中片差片监测点：城区郊县单位名称（盖章）：填表日期：A、基本信息1、年级

2、编码4位

3、性别

男

女4、是否住校

是

否5、你的民族汉族

蒙古族

藏族

壮族

回族

满族

维吾尔族

其他

6、近半年，和你一起生活的家庭成员人数

人7、他们分别包括（可多选）爷爷奶奶或外公外婆

父亲

母亲

继父（后爸）

继母（后妈）

兄弟姐妹

其他

8、最近两周内，你是否因病不去上学？

是，共天

不是9、过去一年内，你是否因生病休学？

是，共月

不是B、饮食、运动行为10、过去7天里，你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）从来不喝

少于每天1次

每天1次及以上11、过去7天里，你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）从来不吃

少于每天1次

每天1次及以上12、过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？从来不吃

少于每天1次

每天1次

每天2次及以上13、过去7天里，你通常每天吃几种新鲜水果？从来不吃或少于每天1种

每天1种

每天2种

每天3种及以上14、过去7天里，你吃过几次蔬菜？（生熟均算，如沙拉、生吃或经烹饪后）从来不吃

少于每天1次

每天1次

每天2次及以上15、过去7天里，你通常每天吃几种蔬菜？从来不吃或少于每天1种

每天1种

每天2种

每天3种及以上16、过去7天里，你通常每天喝牛奶、酸奶、豆浆或豆奶的天数？从来不喝

少于每天1次

每天1次及以上17、过去7天里，你是否每天吃早餐？天天吃

有时吃

从来不吃18、过去7天里，你每天吃早餐种类？（可多选）从来不吃早餐

谷薯类

新鲜蔬菜.水果类

鱼禽肉蛋类

奶类

大豆类19、过去7天，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）0天

1天

2天

3天

4天

5天

6天

7天20、周末或者节假日，你能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？都能做到

多数能做到

一半的日子能做到

少数能做到

几乎做不到21、通常7天里，你们上几节体育课？0节

1节

2节

3节

4节

5节及以上C、伤害相关行为22、过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？

是，次

否过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮？23、被恶意取笑从未

有时

经常24、被索要财物从未

有时

经常25、被有意排斥在集体活动之外或被孤立从未

有时

经常26、被威胁、恐吓从未

有时

经常27、被打、踢、推、挤或关在屋里从未

有时

经常28、因为身体缺陷或长相而被取笑从未

有时

经常29、过去12个月里，你与他人动手打架几次？0次

1次

2-5（含5）次

6次及以上30、过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？没有

有时

经常31、过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？没有

有，次32、过去30天，你是否曾被家长打骂？没有

有，次D、吸烟、饮酒行为33、你是否吸过烟，即使只吸过一两口？是，第一次尝试吸烟的年龄岁

否，跳转到3634、过去30天里，你吸过烟吗？吸过，过去30天里吸过天

没有35、过去30天里，你吸烟的日子里，通常每天吸多少支烟？

过去30天里我没有吸过烟

不到1支

每天1-10(含10)支

每天11-20(含20)支

每天超过20支36、过去7天里，是否有人当着你的面吸烟？（可多选）没有

有，在家里，共天

有，在学校，共天

有，在其他公共场合，共天37、在过去7天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车），是否有人当着你的面吸烟？在过去7天内，我没有乘坐过公共交通工具

我乘坐过公共交通工具，但没有人吸烟

有，共天38、你父母（或监护人）吸烟吗？两个都不吸

两个都吸

只有父亲（或男性监护人）吸

只有母亲（或女性监护人）吸39、你的好朋友中是否有人吸烟？没有

有一些吸

大多数吸

全部吸40、你的兄弟（堂兄弟）姐妹（堂姐妹）是否有人吸烟？没有

有一些吸

大多数吸

全部吸41、你认为二手烟是否有害？是

否42、你是否喝过一整杯酒？（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）第一次尝试喝酒的年龄岁

否43、过去30天里，你喝过酒吗？没有

喝过，过去30天里喝过天44、过去30天里,你喝酒的日子里通常每天喝多少酒?过去30天我没有喝过酒

少于1杯

1杯

2杯

3杯

4杯

≥5杯45、过去30天里，你是如何获得酒的？过去30天我没有喝过酒

我自己从超市或商店买的

我给别人钱让别人帮我买的

我朋友给我的

我家人给我喝的

我自己偷偷喝的

其他方式46、在你的记忆中，你喝醉过几次？我不喝酒或我没有喝醉过

1-2次

3-5次

6-9次

≥10次47、在你的记忆中，你有几次因为喝酒惹上麻烦或耽误了正常生活（如无法上学、打架、与家人或朋友发生争吵或冲突）？我不喝酒或没有遇到过麻烦

1-2次

3-5次

6-9次

≥10次E、不良用耳行为48、你是否使用耳机（至少连续30分钟）?是，岁开始使用

否（跳转到F）49、过去7天，你平均每天使用耳机时间?分钟50、过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数?从不

1-2次

3-4次

5-6次

每天1次

每天2次及以上51、过去7天，你是否在嘈杂的环境中（如车站、地铁、商场等需要你调高声量地方）长时间使用耳机(至少连续30分钟)?从不

1-2次

3-4次

5-6次

每天1次

每天2次及以上52、最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了?是

否F、日常卫生行为习惯53、你每天的刷牙习惯是?早晚刷牙

仅早晨刷牙

仅晚上刷牙

偶尔或从不刷牙（跳答55）54、您刷牙时是否使用含氟牙膏?是

否

不知道55、最近2周内，你的身体是否出现过以下症状？（可多选）发热

咳嗽

咽痛

拉肚子

呕吐

皮肤出疹子

结膜红肿（红眼）

以上都没有（跳答57）56、当你出现以上症状时，你是否还坚持上课?每次都上课

多数会上课

有时会上课

很少会上课

不会上课57、疫情防控期间，你是否做到尽量不去商场、饭店等人群密集地方?是

否58、疫情防控期间，如果到人群密集地方，你是否佩戴口罩?是

否59、在公共场所，当你想吐痰时，你一般怎么做?吐在纸巾或手帕上

吐到痰盂、垃圾桶或厕所里

直接吐在地上

咽下60、在公共场所，当你咳嗽、打喷嚏时，你一般怎么做?不遮挡

用手遮捂

用