提升县医院能力打造分级诊疗格局

提升县医院能力，打造分级医疗格局1国家卫生计生委医政医管局主要内容123425我国公立医院改革发展的历史状况我国公立医院发展存在的现实问题与主要原因公立医院改革的顶层设计当前几项重点工作县医院改革与发展当前的任务主要内容3一、我国公立医院改革发展的历史状况（一）我国医疗服务和医疗保障事业的发展状况

新中国建立60多年来，围绕解决看病就医问题，我国卫生事业取得了三个方面的主要成就，也构成了中国特色医疗卫生事业的现实基础。

4一、我国公立医院改革发展的历史状况1建立公立医院三级网2建立微观搞活的运行机制3发展医疗保障事业

1.建立公立医院三级网。5一、我国公立医院改革发展的历史状况农村：县、乡、村三级医疗卫生服务网络城市：省、市、县三级公立医院网络宏观：初步建立城市与农村两个三级网

1.建立公立医院三级网。

通过三级网的建设，解决了当时全体人民看病就医的问题，形成了分级医疗的模式，用仅占世界2%的卫生资源资源承担了我国全体人民的看病就医问题。三级网的建设是我们国家社会主义卫生制度的一项创举，为所有发展中国家的政府解决基本医疗问题提供了模板。离开了政府主导的资源配置，难以实现医疗卫生服务主体的公益性，难以实现人人享有基本医疗服务的目标，三级网是应该继承和发扬的宝贵经验。

6一、我国公立医院改革发展的历史状况

2.建立微观搞活的运行机制。

1978年以后，随着计划经济体制出现的一些情况，完善、发展公立医院面临着四个问题：7一、我国公立医院改革发展的历史状况国家办国家作为医院唯一举办主体的体制大锅饭分配政策大锅饭，干好干坏一个样，干多干少一个样，干与不干一个样一刀切医院都是一个模式、一个级别，没有急慢分治差别不核算不搞经济核算，不考虑成本，多干多赔钱，少干少赔钱，不干不赔钱

2.建立微观搞活的运行机制。

卫生事业面临经济状况困难、发展萎缩、效率不高、水平不高的局面，人民群众“看病难、住院难、手术难”成为当时的主要问题。为了解决这些问题，原卫生部提出了两个方针：8一、我国公立医院改革发展的历史状况提出了“国家、集体、个人一起上”的思路，大办卫生事业，在宏观资源的配置上打破单一所有制形式，开始推行多元化办医，加强卫生资源的总供给，解决卫生资源匮乏、总体服务能力不足的问题。实行“多劳多得、优劳优得”的分配政策，允许医院将医疗服务部分收入用于医院的建设发展和职工的收入分配，以此调动医务人员的积极性。宏观层面微观层面一、我国公立医院改革发展的历史状况

2.建立微观搞活的运行机制。

正是这两项政策，维持了我国公立医院后30年的发展，使我国公立医院的发展与经济社会发展相同步。通过微观搞活的机制来调动医务人员积极性，在当今依然发挥着重要作用，这也是需要继承和发扬的。10一、我国公立医院改革发展的历史状况

3.发展医疗保障事业。从1997年国企深化改革开始，建立了独立于企业的城镇职工基本医疗保障制度。2003年又开始建立新型农村合作医疗制度。经过十几年的时间，建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本医疗保障制度，覆盖超过12亿人口，在“低水平、广覆盖、可持续”的基础上发展。11一、我国公立医院改革发展的历史状况（二）医疗卫生事业发展的主要经验

1.党和政府对卫生事业的领导。

我国医疗卫生事业是党和政府工作的重要组成部分，党和政府始终紧紧抓住医疗卫生工作，这是保证医疗卫生事业持续健康发展的根本。作为民生的重大工程，卫生制度本身就是中国社会主义制度的重要组成部分，其中公立医院制度是中国特色卫生制度的核心内容。12一、我国公立医院改革发展的历史状况2.从国情出发建设中国特色医疗卫生事业。

我国的基本国情是“人多、病多、经济社会发展不平衡、底子薄”。体现公立医院的公益性，走过去苏东国家和英国的路子，中国政府包不起。学习美国进行市场化、商业保险、社会办医，医疗费用人民负担不起。只有走中国特色的发展模式：坚持政府主导，市场调节，扩大投资，保住基本，发展特需，才能以有限的资源满足近14亿人口的看病就医需求。13一、我国公立医院改革发展的历史状况3.按医学规律办事。

医疗卫生事业是公益性事业，实现社会效益是第一准则。唯有认识三个不变，做到三个为主，才能实现人人享有基本医疗卫生服务的医改目标。

三个不变：我国作为最大的发展中国家这一基本国情没有变，医学科学的规律没有变，党和政府的责任没有变。基于这三项没有变。

三个为主：一是我国医疗卫生事业特别是公立医院，由政府主导；二是公益性为主；三是非营利性为主。14一、我国公立医院改革发展的历史状况

4.充分调动广大医务人员的积极性。我国医疗资源总量不足、优质资源匮乏、医疗卫生事业发展水平还不够，作为一个发展中国家，医疗卫生事业的发展不可能远超越经济社会的进步，医疗卫生事业，社会成本很高，人民的期望也很高。在深化医改的过程中，要坚持“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、政府可操作”这三条原则。只有充分调动医务人员的积极性，发挥其主动性和创造性，我国医疗卫生事业才能越来越好。15一、我国公立医院改革发展的历史状况主要内容16二、我国医疗服务体系发展现状、存在问题与主要原因（一）我国公医疗服务体系发展现状

17二、我国医疗服务体系发展现状、存在问题与主要原因（一）我国医疗服务体系发展现状

18二、我国医疗服务体系发展现状、存在问题与主要原因（一）我国医疗服务体系发展现状

19二、我国医疗服务体系发展现状、存在问题与主要原因（二）我国公立医院发展存在的现实问题

现实问题主要为人民群众“看病难、看病贵”。从国际的角度上看，中国看病不算难也不算贵，但是纵观我国历史，现阶段人民群众确实存在“看病难、看病贵”的问题。20二、我国医疗服务体系发展现状、存在问题与主要原因一是“看病难”。主要是到大医院看病难、找名医看病难。我国的医疗资源城乡分布不平衡，有些疾病在基层还解决不了。特别是医保制度发展之后，人民群众看病的要求也随之提高，在没有实现分级医疗格局的情况下，大量患者进入城市，产生了“看病难”的问题。21二、我国医疗服务体系发展现状、存在问题与主要原因

二是“看病贵”。中国看病同国外相比并不算贵，但主要问题在于个人支付比例比较高。在医疗保障事业相对滞后的情况下，任何人享受现代医学成果都是昂贵的。德国、日本等发达国家的基本医疗保险正是要集全社会之力解决“看病贵”的问题，体现“有病人帮我，无病我帮人”的理念。22二、我国医疗服务体系发展现状、存在问题与主要原因（三）产生问题的主要原因

一是不平衡。城乡的二元化结构导致城乡之间不平衡，经济社会发展导致区域之间不平衡，以及新出现的学科之间发展不平衡。

二是不协调。医疗服务事业和产业发展快，医疗保障事业相对滞后，从而导致了“看病贵”。

三是不适应。分级财政体制与医疗资源流动需求不适应；医疗服务格局与社会老龄化不适应；投入和价格政策与深化医改和医疗卫生事业发展不适应。23二、我国医疗服务体系发展现状、存在问题与主要原因主要内容24三、公立医院改革的顶层设计（一）坚持公立医院三级网的体制，建立全科医生和住院医师制度“看病难、看病贵”的核心是供需矛盾，要通过改革和发展共同解决。我国48%的在岗医师不具备本科学历，千人口医师数处于发展中国家水平，和发达国家差距还比较大，特别是基层非常薄弱。25三、公立医院改革的顶层设计一是要抓好三级网的两个龙头建设。城市龙头在省里，农村龙头在县里，因此要巩固省级医院，建设好国家区域医疗中心和省级区域医疗中心，同时要把县医院建设好。构建以国家医学中心为引领，国家级区域医疗中心为龙头，省级医疗中心为骨干，地市级公立医院和县级公立医院为主体，基层医疗卫生机构为网底的医疗服务体系。26三、公立医院改革的顶层设计区域医疗中心设置原则三、公立医院改革的顶层设计27统筹规划依据经济社会和卫生事业发展、医疗资源总量、人民群众需求进行规划。公平公正面向服务区域内所有人群，公平享有高水平疑难危重症诊疗服务。整体效益符合卫生计生总体规划，发挥技术优势和核心作用，提升整体效益。便利可及布局合理，半径适意，交通便利。择优设置管理水平高、基础设施好、医疗技术先进、服务能力强区域医疗中心规划布局28三、公立医院改革的顶层设计区域医疗中心设置类别综合性+肿瘤、妇产、儿童、传染病、口腔、精神六个专科国家医学中心：全国范围内遴选疑难危重症诊断与治疗能力强，医、教、研均具有国内领先水平，有国际影响力的综合/专科医院各1-2家。国家级区域医疗中心：区域内遴选医疗技术水平、临床服务能力、医疗质量和安全、教学和科研能力具有区域内领先水平的综合/专科医院各1-2家。29三、公立医院改革的顶层设计下一步将“1125”作为公立医院的总规划，重点抓好：100个国家和省级医院、1000个地市级医院、2000个县级医院、50000个基层医疗机构。30三、公立医院改革的顶层设计100个国家和省级医院1000个地市级医院2000个县级医院50000个基层医疗机构抓好能力提升的三个战略重点31三、公立医院改革的顶层设计国家临床重点专科建设国家级区域医疗中心建设县医院能力建设截至2013年底，第一周期共61个专科1231个建设项目。第二周期重点评估“实力、水平、疗效”，重点支持薄弱学科，向欠发达地区和县医院倾斜。推进医疗资源结构优化和布局调整，发挥技术辐射和管理示范作用，推动医疗资源合理布局和均衡发展用5-10年的时间，提升县医院整体能力。启动500所县医院能力提升工程。

二是要建立全科医生和住院医师培养培训制度。建立住院医师规范化培训制度，标志我国医学生培养进入新的历史阶段，按照“5+3”模式培养的医学生，使城市和农村医师水平同质化，将解决因医师水平差异导致的医疗服务差异。32三、公立医院改革的顶层设计

三是加强公立医院之间的协作。城市大医院和县级医院的协作，县域内县乡村的整合，都需要强大的县医院作为支撑。所以说，要解决农民看病问题，务必要把县级医院发展好。

四是形成分级医疗格局。通过医保、价格等政策，推动城市和县城内形成分级医疗格局。33三、公立医院改革的顶层设计（二）建立微观搞活的运行机制,充分调动医务人员积极性

一些发达国家和发展中国家，人员经费支出占医院总支出的60%—70%，我们国家大多数医院仅有22%—25%，大量经费用于基础设施建设和设备购置。李斌主任明确指出：人员经费支出占医院总支出的比例超过40%是我们改革的目标。34三、公立医院改革的顶层设计

发展好县医院一定要提高医务人员待遇，这样卫生事业发展才有动力，否则很难吸引优秀人才进行卫生行业。因此，大型医疗机构一定要控制基础设施建设，把医院用于基建和购进大型医疗设备的经费转而用于提高医务人员的薪酬。同时，落实价格改革政策，提高劳务价格，把医务人员的积极性真正调动起来。35三、公立医院改革的顶层设计（三）进一步完善和发展医疗保障制度

我国的医疗保障水平还不够高，多源化、分层次的立体保险架构还需要进一步完善。要进一步做好医保支付方式的改革，实行打包付费。在此基础上，根据医院发展、学科建设、门诊和住院、急性和慢性病治疗等不同情况，采取不同的支付方式。医保支付方式改革的总原则是分级支付，不同医疗机构支付的比例不同，引导病人留在基层。36三、公立医院改革的顶层设计（四）不断加强行业监管要转变政府职能，加强卫生计生行政部门的监管，提高监管的能力，一是要加强队伍建设，二是要加强信息化建设，推动行业监管的现代化。37三、公立医院改革的顶层设计（五）建立完善法人治理结构

公立医院的法人治理可以参考国企改革的一些经验做法，但不能以经济效益为准则，不能脱离中国的基本政治制度和行政体系。公立医院法人治理主要解决民主决策和医院工作的监管问题，进一步调动工作人员积极性，促进政府职能下放，搞活医院内部环境。38三、公立医院改革的顶层设计主要内容39四、当前几项重点工作（一）公立医院改革试点工作一是各省份均要选取1个市作为试点，推进城市公立医院改革。二是县级公立医院综合改革试点工作的，相关文件已经下发，各地要按照文件精神，全面深化县级公立医院管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；坚持以改革促发展，加强以人才队伍为核心的能力建设，不断提高县级公立医院医疗卫生服务水平。40四、当前几项重点工作（二）推动建立分级医疗格局

构建科学合理医疗服务体系，合理确定各级各类医疗机构的功能，完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制；强化财政投入保障，理顺医疗服务价格，完善基本医疗保障体系，建立分级定价、分级支付基础上的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式，提高医疗服务体系整体效益和医疗资源利用效率，方便群众看病就医，减轻群众医药费用负担，增强医疗保障资金可持续性。41四、当前几项重点工作分级诊疗格局的内涵：基层首诊。分步实施基层首诊制度，二级以上医院对经基层医疗卫生机构转诊的患者实行优先接诊。双向转诊。逐步完善基层首诊和双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊的渠道。急慢分治。医院集中力量救治处于疾病急性期的患者；引导疾病稳定期、恢复期的患者从大医院及时转出；需要功能锻炼恢复和长期看护的患者，由康复、提供护理机构专业化的服务。上下联动。探索形成基层医疗卫生机构和医院的利益共同体，建立稳定的分工协作机制，推动医疗资源纵向流动。42四、当前几项重点工作构建分级诊疗格局的核心任务1.构建科学合理的医疗服务体系。强化区域医疗中心和县级医院的龙头带动作用。支持城乡基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构的发展。制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实其功能定位。严格控制不符合功能定位的规模扩张。推进基层医疗卫生机构标准化建设，提升以人才、技术、管理为核心的能力水平。合理核定城乡基层医疗卫生机构药物用药目录，满足康复期（恢复期）患者下转及慢性病患者用药需求。43四、当前几项重点工作构建分级诊疗格局的核心任务

2.科学核定医疗服务价格。在现行医疗服务收费标准基础上，进一步拉开公立医院与基层医疗卫生机构医疗服务项目收费标准差距，对患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。建立医疗服务价格定期调整机制。根据慢性病照护机构特点，科学核定医疗服务收费项目和收费标准，鼓励接续性医疗机构发展。44四、当前几项重点工作构建分级诊疗格局的核心任务3.充分发挥基本医疗保障制度的引导作用。明确不同级别医疗机构诊疗病种范围，针对不同疾病、不同级别医疗机构制定差异化的报销政策，进一步拉大医保支付比例和起付线标准差距。对于经转诊到上级医疗机构就诊的患者，实行累计起付线政策。对于未经转诊到二级以上医院就诊的非急诊患者，其就诊费用报销比例要显著低于转诊患者，逐步实现未经转诊不予报销的制度。推探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模式，促进医疗联合体内部的双向转诊。45四、当前几项重点工作（三）进一步推进价格政策改革价格政策改革是县级公立医院综合改革的重要任务。发改委正在考虑将部分医疗服务定价权下放到省市。要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。46四、当前几项重点工作（三）进一步推进价格政策改革

合理拉开不同层级医疗机构医疗服务项目收费标准差距，建立医疗服务价格定期调整机制。根据价格总体水平调控情况，提高诊疗、手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低药品、医用耗材、检验和大型设备检查等价格。47四、当前几项重点工作（四）建立上下联动的机制

通过医疗联合体、对口支援、委托经营管理等模式，探索形成基层医疗卫生机构和医院的利益共同体，建立稳定的分工协作机制，推动医疗资源纵向流动。鼓励各地优化对口支援关系，拓展对口支援内容，以技术、管理、服务为纽带，建立城市三级公立医院与县级公立医院、乡镇卫生院之间长期、稳定的协作关系。48四、当前几项重点工作（四）建立上下联动的机制

采取政策支持、授予荣誉等措施，引导城市大医院在职学科带头人、医疗骨干全职或兼职到县级公立医院工作，并为其长期在县级公立医院工作创造条件。鼓励已退休的学科带头人、业务骨干到县级公立医院服务。地方政府也可以委托城市三级医院对县级公立医院和社区卫生服务中心进行经营管理。49四、当前几项重点工作（五）着力构建和谐的医患关系构建和谐的医患关系要从现实和长远出发，采取标本兼治的办法，实现处理医患矛盾遵循四个原则：支付标准统一、三方鉴定仲裁、行业与赔偿分开、依法公开处置。近期，最高检、最高法、司法等五部门对伤医等扰乱医疗秩序等问题做出了明确规定，坚决制止、打击犯罪分子的嚣张气焰，维护医疗行业的正常秩序。50四、当前几项重点工作（五）着力构建和谐的医患关系

一是要加强医警联动。转变观念，尽量把矛盾在医院内部化解。增加安保的力量，保障医务人员的人身安全。

二是进行源头治理。从法律和制度上解决产生医疗纠纷的源头问题，修改《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，统一法律标准。进一步完善人民调解制度，实现第三方技术鉴定，最终走向仲裁。

三是强制推行医疗责任保险制度。51四、当前几项重点工作主要内容52五、县医院改革与发展当前的任务县医院改革与发展下一步要重点做好“八个一”八个一制定一个政策制定一个规划建设一个体制补充一些设备用好一个院长建设好一批学科建立一个机制选好一个伙伴五、县医院改革与发展当前的任务（一）制定一个规划

国家和省（区、市）制定卫生服务体系规划以及卫生资源配置标准，各市（地）要制订区域卫生规划与医疗机构设置规划。每个县（市）也要作好本地的规划，办好1-2所县级公立医院。按照“填平补齐”原则，继续推进县级医院建设，30万人口以上的县（市）至少有一所医院达到二级甲等水平。54五、县医院改革与发展当前的任务（一）制定一个规划

任何一个县级行政区划必须有1所国家举办、非营利性的县医院，这是老百姓看病的基本依靠，不能进行转制改革，否则县域群众看病的问题不可能解决。规划中要重点规划人才梯队、学科建设等方面内容，还要明确中心乡镇卫生院、乡镇卫生院的数量、功能、能力。同时，要保证规划的长期稳定性，坚持落实规划5到10年时间不动摇。55五、县医院改革与发展当前的任务（二）选好一个伙伴这个伙伴是按照国家城乡医院对口支援制度安排，对口支援县医院的城市三级医院。支援医院按照要“四个一”的要求，即每年为受援医院“解决一项医疗急需，突破一个薄弱环节，带出一支技术团队，新增一个服务项目”，根据县医院的功能定位，结合县域经济社会发展状况、地理环境和交通条件、服务人口和医疗服务需求等因素，重点支援当地急需和薄弱的科室，以提升服务能力和文化内涵为核心，全面提升县医院能力水平。56五、县医院改革与发展当前的任务（二）选好一个伙伴从实际情况来看，对口支援关系紧密，县医院受益多。因此，县医院要主动与支援医院多请教、多沟通，使城市三级医院能够向县医院派驻足够数量的人员，帮县医院开创工作新局面。县医院医疗技术水平提高了，县域患者外转率将随之下降，社会效益能够很快显现。县医院的收入也会伴随社会效益的显现而提升，吸引人才的资金将更加充足，人才问题就可以逐步解决。狠抓5-6年的城乡医院对口支援工作，县医院整体能力可以明显提升。57五、县医院改革与发展当前的任务（三）用好一个院长

院长的选拔非常重要，选拔院长的思路要开阔，一类是本地德才兼备的干部，一类是引进懂医院管理的学科带头人。县医院的管理要达到比较高的水平，才能真正管好一所县医院，才会形成比较好的学科发展与医疗服务环境。从实际情况看，在对口支援中派驻人员担任院长、副院长的，支援效果非常好。我委将在500家县医院综合能力提升试点工作中，要求城市大医院派有管理经验的学科带头人到县医院领导班子中任职。58五、县医院改革与发展当前的任务（四）建设好一批学科

目前，县医院的硬件条件已经有所改善，但是学科建设仍然薄弱。县医院在健全一级诊疗科目的基础上，要逐步设置独立的二级诊疗科目；按照“因地制宜、填平补齐”的原则，通过引进人才、改善硬件条件、派驻人员支援等措施，加强薄弱临床专科建设；加强病理科、医学检验科、医学影像科和消毒供应中心等临床支撑科室能力建设；59五、县医院改革与发展当前的任务（四）建设好一批学科

重点提升外科手术能力、医院感染控制水平、重症医学科建设和血液透析水平，打造临床优势专科，推广适宜的微创诊疗技术，使县域内常见病多发病能够在县医院得到规范化的诊疗。县医院应该根据地区疾病谱，在支援医院的指导和帮助下，选择5-6个学科重点发展。60五、县医院改革与发展当前的任务（五）补充一些设备

当前，县医院处于加快发展和提高水平的阶段，县医院的设备水平还不能满足县域内医疗服务需求，有些必备的设备，如CT、MRI、介入治疗和内镜手术设备还需要加强。随