医院不良事件上报及管理制度(试行)

医院不良事务上报及管理制度（试行）1.目的为加强医院不良事务的管理，规范医院不良事务上报，提高医院不良事务信息报告的质量和效率，刚好发觉及解除医院存在的质量缺陷，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗平安，建立本制度。2.适用范围医院范围内发生的不良事务。3.支持性文件《医疗质量平安事务报告暂行规定》卫医管发（2011）4号，《医疗器械不良事务监测工作指南》国食药监械（2008）766号《药品不良反应报告和监测管理方法》（卫生部令81号）4.文件内容4.1医院不良事务的定义是指在医院运行，特殊是临床诊疗过程中，任何造成或可能造成患者非预期的人身损害、苦痛和负担增加的事务和因素，以及影响医院正常运行和危害医院工作人员人身平安的事务和因素。4.2医院不良事务的种类。医疗不良事务医疗诊断或治疗失误导致患者出现严峻并发症、非正常死亡、严峻功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事务，包括：医疗信息传递错误事务、治疗错误事务、方法／技术错误事务、药物医嘱/运用错误（医生）、检查事务、麻醉事务、诊疗记录事务、知情同意事务、非预期事务、手术事务、医疗投诉事务、产伤事务、呼吸机事务、择期手术后并发症事务、医源性气胸事务、医源性意外穿刺或撕裂伤事务等。护理不良事务病人在住院期间发生的护理意外事务，包括：导管事务、跌倒／坠床事务、烧烫伤事务、给药错误（护士）、未按医嘱执行禁食禁水事务、误吸／误咽事务、养分与饮食事务、执行消毒隔离事务、压疮事务、窒息事务、约束事务、静脉炎事务、输液药物渗漏事务、患者自杀自伤事务、患者冲动伤人/损物事务、患者丢失事务等。药品不良事务在管理及调剂药品时出现的不良事务及严峻药物不良反应等事务，包括：、药物调剂错误（药剂师）、给药阶段错误（护士）、传送过程错误（运输）、信息流转错误（电脑）、药品召回事务、珍贵药品丢失及损毁事务、药品监测事务、药物不良反应事务、输液不良反应事务等。院感不良事务在院内发生的严峻感染等事务。包括：院感疑似暴发/暴发事务、血液滤过/血液置换感染事务、环境卫生学监测事务、手卫生依从性、医疗废物事务等。医疗器械不良事务因医疗器械或医疗设备的缘由给患者或医务人员带来损害等事务。包括：医疗器械不良反应、医疗仪器设备的召回等。4.2.6公共设施、公共设备、环境不良事务。包括：公共设施事务、设备设施运用事务、环境事务、物品运输事务等。4.2.7治安消防不良事务。包括：治安事务、危急品管理事务、消防平安事务、放射性（同位素）物品管理、特殊药物管制事务等。4.2.8信息不良事务包括：软件故障、电脑硬件故障、信息丢失、篡改、销毁、黑客攻击、计算机病毒、内部、外部泄密、网络故障或瘫痪、员工跌倒、意外损害、工伤等事务等。4.2.9职业损害事务。包括：职业暴露--针头和锐器、职业暴露--体液和血液、职业暴露--放射线泄露、职业暴露--未行防护、职业暴露--误照耀、员工跌倒、员工意外损害、工伤事务。0食品平安不良事务。包括：食品平安事务、食品消毒事务等。1输血不良事务。在输血过程中因操作或记录及严峻输血不良反应等事务。2工程平安不良事务。包括：基建平安事务等。3生物平安不良事务。包括：试剂与仪器事务、生化污染事务、生物平安突发事务等。行政及其他不良事务。包括：不作为事务、其他平安（不良）事务、由管理流程、制度或机制问题造成的事务、员工跌倒、意外损害、工伤等事务。4.3医院不良事务的分级4.3.1一级不良事务(警讯事务)：是指在诊疗服务和医院工作过程中，患者或员工等非预期死亡，或是与疾病无关的四肢、器官等重要功能的永久性丢失。另外，还包括例如：外科手术做错部位、做错操作、做错患者；婴儿被盗或被错抱回家等。4.3.2二级不良事务(不良后果事务)：是指在诊疗服务和医院工作过程中，因诊疗活动和医院工作而非疾病本身造成的患者或员工等机体与功能的损害。另外，还包括引起医患纠纷的事务；患者或家属对医务人员发生实施了身体损害的行为。4.3.3三级不良事务(未造成后果事务)：是指在诊疗服务和医院工作过程中，虽然发生了错误的事实，但未对机体与功能造成任何损害，或仅有稍微后果，不须要任何处理可完全康复。4.3.4四级不良事务(隐患事务)：是指在诊疗服务和医院工作过程中，有错误，由于刚好发觉而杜绝，未形成事实或有潜在风险，但无损害的事实，未造成后果。4.4医院不良事务上报的原则4.4.1医院不良事务上报实行强制上报与激励上报相结合的原则。4.4.1.1一级、二级不良事务属于强制上报事务。对科室发生一级、二级不良事务隐瞒不报的，予以惩罚。4.4.1.2医院激励不良事务上报。医院对员工主动不良事务上报予以嘉奖。对主动不良事务上报消退医院平安隐患、阻挡平安事故发生赐予嘉奖。详细实施细则由分管部门制定。4.4.2对不良事务报告实行保密性、非惩罚性。4.4.2.1保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。4.4.2.2非惩处性：报告内容不作为报告人或他人违章惩罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。4.5上报方式刚好限4.5.1对于一级、二级不良事务实行紧急电话报告与网络报告的形式对发生一级、二级不良事务，当事人或知情人应到马上口头报告科室主任、护士长，护士长或科室主任应当马上口头上报相关职能科室；职能科室接报后，必要时，应当马上口头汇报主管院长。一级不良事务，科室应当在事务发生或科室负责人知道事务发生1个工作日内完成网络报告，发送职能科室。二级不良事务，科室应当在事务发生或科室负责人知道事务发生2个工作日内完成网络报告，发送职能科室。4.5.2对于三级、四级不良事务实行网络报告的形式。三级、四级不良事务科室应当在事务发生或科室负责人知道事务发生3个工作日内完成网络报告，发送职能科室。4.6医院不良事务网络处理程序。4.6.1我院医院不良事务网络上报分四级流程。4.6.1.1第一级：发觉不良事务的人员登录医院不良事务上报系统，填写《不良事务报告表》，提交报告。4.6.1.2其次级：系统依据不良事务报告表填写的发生科室，发送到发生不良事务的科室主任或护士长，科室主任或护士长收到报告后，签署科室看法，提交报告。4.6.1.3第三级：系统依据不良事务的种类发送到各类不良事务的分管职能部门，职能部门审核、签署看法并追踪不良事务的处理，一、二级不良事务5个工作日完成，二、三级不良事务7个工作日完成。提交报告。4.6.1.4第四级：质量管理科汇总收集全院不良事务。4.6.2不良事务发生在公共区域的，系统干脆将报告发送第三级。4.6.3须要上报上级主管部门的不良事务，由各自主管职能部门依据相应法律、法规上报。4.7医院不良事务的处理4.7.1科室处理科室发生或者发觉医院不良事务时，应当马上实行有效措施，避开、削减医疗质量平安事务可能引起的不良后果，防止损害扩大外，同时做好患者的安抚与说明工作。科室应当重视不良事务，做好事务调查工作，组织探讨，认清事务的性质，查找事务缘由，制定并落实有针对性的改进措施，填写不良事务分析报告，上报相关职能部门完成网络报告。同时，将不良事务的分析改进状况，纳入科室质量持续改进工作，削减不良事务的发生。4.7.2主管职能部门处理职能部门接到科室的不良事务报告，应答主动主动协作科室处理不良事务，削减损失，避开纠纷。职能部门接报告后开展调查核实，审核科室提交的不良事务报告，针对不良事务提出处理看法，并将处理看法反馈至各相关科室，重大事务上报分管领导。必要时可组织专家开展事务的调查处理，并依据规定刚好向上级卫生行政部门报告调查处理结果。各职能科室每季度统计分析本科室负责不良事务的发生的状况，形成分析报告，并于次月10号前传送质量管理科。4.7.3质量管理科处理质量管理科每季度汇总全院不良事务，开展分析，报送院领导以及反馈各职能部门，必要时上报医院全面质量管理委员会。质量管理科负责监管医院不良事务上报工作的进展。质量管理科负责维护医院不良事务上报系统。5.相关文件5.1《医疗负性事务报告、处理、评审及奖惩制度》5.2《护理不良事务报告流程》5.3《护理不良事务防范措施》5.4《佛山市妇幼保健院免疫治疗严峻不良反应应急方案》5.5《医疗负性事务医患沟通记录表》5.6《医疗负性事务报告表》5.7《医疗负性事务评审看法格式》5.8