糖尿病的诊断与分型专家讲座

糖尿病诊疗与分型糖尿病诊疗HbA1c诊疗糖尿病？糖尿病分型区分1型和2型糖尿病儿童和青少年糖尿病1糖尿病的诊断与分型第1页一.糖尿病诊疗依据静脉血浆血糖而非毛细血管血血糖诊疗切点依据血糖值与糖尿病发生风险关系确定我国采取WHO（1999）标准理想调查是同时检验空腹血糖和OGTT后2hPG无明确高血糖史人应激情况下高血糖值不能作为诊疗依据，需应激消除后复查2糖尿病的诊断与分型第2页糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调整受损（IGR，即糖尿病前期）3糖尿病的诊断与分型第3页糖尿病诊疗标准（WHO1999）诊疗标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所造成多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力含糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检验复核注：1)空腹状态指最少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间血糖，不能用来诊疗IFG或IGT；3）*只有相对应2h毛细血管血糖值有所不一样，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L4糖尿病的诊断与分型第4页口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超出75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不品茗及咖啡，不吸烟，不做猛烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT药品如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天5糖尿病的诊断与分型第5页二.HbA1c诊疗糖尿病？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作为诊疗切点我国：HbA1C诊疗糖尿病切点资料相对不足HbA1C测定标准化程度不够HbA1c诊疗糖尿病？当前不推荐在我国将HbA1c作为诊疗标准6糖尿病的诊断与分型第6页三.糖尿病分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其它特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病7糖尿病的诊断与分型第7页其它特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功效遗传性缺点第12号染色体，肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）线粒体DNA其它B．胰岛素作用遗传性缺点A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其它C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其它8糖尿病的诊断与分型第8页D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功效亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其它E．药品或化学品所致糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其它F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其它G．不常见免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素本身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其它H．其它与糖尿病相关遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其它其它特殊类型糖尿病9糖尿病的诊断与分型第9页四.1型和2型糖尿病区分1型糖尿病特点发病年纪通常小于30岁中度至重度临床症状体型消瘦空腹或餐后血清C肽浓度显著降低或缺如起病快速显著体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现本身免疫标识：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体

10糖尿病的诊断与分型第10页不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其它与1型糖尿病相关本身免疫标识物检测有利于判别诊疗，不过不能作为建立诊疗唯一依据假如对诊疗有任何不确定时，可先做一个暂时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗初始反应再重新评定11糖尿病的诊断与分型第11页五.儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病最近在儿童和青少年、尤其在高发族群中发病率快速增加国内当前尚无儿童和青少年2型糖尿病全国性流行病学统计资料12糖尿病的诊断与分型第12页1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状显著迟缓起病-症状不显著临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICAGADIA-2A阳性阳性阳性阴性阴性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关本身免疫性疾病并存几率高并存几率低青少年1型和2型糖尿病判别关键点ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体

13糖尿病的诊断与分型第13页2型糖尿病综合控制目标和高血糖治疗路径

综合控制目标高血糖治疗路径糖尿病的诊断与分型第14页糖尿病治疗需要综合控制策略2型糖尿病患者常合并代谢综合征一个或者多个组分临床表现高血压、血脂异常、肥胖症并发症发生风险、发展速度以及其危害伴随血糖、血压、血脂等水平增高及体重增加而显著增加15糖尿病的诊断与分型第15页综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式16糖尿病的诊断与分型第16页中国2型糖尿病控制目标指

标目标值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/二十四小时)主动有氧活动（分钟/周）≥15017糖尿病的诊断与分型第17页

治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标任何改进对患者都将有益，将会降低相关危险原因引发并发症风险！18糖尿病的诊断与分型第18页HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险关系HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险影响要大于从7%降低到6%19糖尿病的诊断与分型第19页HbA1c与平均血糖水平相关关系HbA1c（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.51mmol/L=18mg/dl20糖尿病的诊断与分型第20页二、2型糖尿病高血糖控制策略

和治疗路径

2型糖尿是病是一个进展性疾病伴随病程进展，经常需要联合治疗生活方式干预是2型糖尿病基础治疗办法，需贯通于治疗一直假如单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药品治疗21糖尿病的诊断与分型第21页一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线治疗：一线治疗血糖未达标者加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选取TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂不适合二甲双胍者可采取其它口服药间联合治疗22糖尿病的诊断与分型第22页三线治疗：二线治疗血糖未达标者加用胰岛素治疗或3种口服药间联合治疗胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗四线治疗：三线治疗血糖未达标者调整为屡次胰岛素注射治疗23糖尿病的诊断与分型第23页采取预混胰岛素治疗和屡次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂24糖尿病的诊断与分型第24页谢谢糖尿病的诊断与分型第25页2型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-126糖尿病的诊断与分型第26页绿色路径是依据药品卫生经济学、疗效和安全性临床证据以及我国国情等原因权衡考虑后推荐主要药品治疗路径蓝色路径为与绿色路径对应备选路径27糖尿病的诊断与分型第27页高血糖药品治疗口服降糖药品GLP-1受体激动剂糖尿病的诊断与分型第28页正常2型糖尿病病理生理IGT2型糖尿病空腹血糖

胰岛素敏感性

胰岛素分泌胰岛素敏感正常胰岛素分泌正常血糖高血糖Β细胞衰竭胰岛素抵抗晚期2型糖尿病AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract;58:867.

GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1–S7.29糖尿病的诊断与分型第29页一.口服降糖药品促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂30糖尿病的诊断与分型第30页双胍类作用机制降低肝脏葡萄糖输出改进外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不造成低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生危险性其它作用降低肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联适用药中基础用药31糖尿病的诊断与分型第31页禁忌症肾功效不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml·min-1）肝功效不全严重感染缺氧接收大手术患者作造影检验使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍32糖尿病的诊断与分型第32页磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不妥能够造成低血糖，尤其是在老年患者和肝、肾功效不全者其它作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖主要用药33糖尿病的诊断与分型第33页有肾功效轻度不全患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，提议服用天天只需服用1次磺脲类药品消渴丸是含有格列本脲和各种中药成份固定剂量合剂34糖尿病的诊断与分型第34页高血糖药品治疗（胰岛素）概述胰岛素起始治疗胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素应用胰岛素注射装置和技术糖尿病的诊断与分型第35页胰岛素治疗是控制高血糖主要伎俩胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险原因、症状和自救办法理想胰岛素治疗应靠近生理性胰岛素分泌模式一.概述36糖尿病的诊断与分型第36页胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）37糖尿病的诊断与分型第37页基础胰岛素与餐时胰岛素

生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平38糖尿病的诊断与分型第38页各种胰岛素作用连续时间LeporeMetal.Diabetes.;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长期有效胰岛素类似物240长期有效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202239糖尿病的诊断与分型第39页二.胰岛素起始治疗1型糖尿病患者发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者应将胰岛素作为一线治疗药物无明显诱因体重显著下降者应尽早使用胰岛素治疗根据患者具体情况可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗40糖尿病的诊断与分型第40页基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案41糖尿病的诊断与分型第41页预混胰岛素：包含预混人胰岛素和预混胰岛素类似物依据患者血糖水平，可选择每日1~2次注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，能够短期使用预混胰岛