艾滋病的免疫重建炎症综合征

艾滋病的免疫重建炎症综合征第1页，共22页，2023年，2月20日，星期二定义ART后引起快速免疫重建导致炎症反应增强并引起的一系列临床疾病，称为“免疫重建炎症综合征”（immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS）也称为“免疫重建综合征”（immunereconstitutionsyndrome，IRS）“免疫重建病”（Immunerestorationdisease，immunereconstitutiondisease，IRD）主要表现为亚临床感染临床症状病情改善的机会性感染症状加重这种现象可能和宿主对这些感染的炎症应答过度增强有关第2页，共22页，2023年，2月20日，星期二病例女，40岁，近2月反复发热、咳嗽、咳痰，应用多种抗生素疗效不佳，化验HIV(+)入院。入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，PPD(-)，结核抗体(-)，3次痰AFB检查，第3次阳性。CD4计数55。诊断为肺结核，予以INH、RFP、EMB、PZA治疗，1周后体温正常出院。第3页，共22页，2023年，2月20日，星期二病例（续）出院1周后，当地CDC予以ART，方案为d4T+3TC+EFVHART1月后出现高热、咳嗽，再次入院。化验血象HGB8g/dl，余基本正常；CD4计数120胸片第4页，共22页，2023年，2月20日，星期二概述IRIS不是HIV/AIDS患者特有现象，而是一种很久以前就被认识的发生于严重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢复情况下发生的合并症IRIS可能发生于以下情况：糖皮质激素突然停药或减量过快患者、经过细胞毒性药物治疗或者骨髓移植后中性粒细胞恢复的患者第5页，共22页，2023年，2月20日，星期二概述目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（ARV）相关的IRIS包括：细菌感染（结核分支杆菌、鸟分枝杆菌复合体以及其他非结核分枝杆菌）病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、人疱疹病毒8型、HBV、HCV和JC病毒）真菌感染（肺孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及一些寄生虫感染等[7]。第6页，共22页，2023年，2月20日，星期二概述IRIS目前还没有很精确的诊断标准，对于IRIS的报道大多数来源于回顾性分析或个案报道西方国家IRIS发生率在ART患者中占10％～25％，严重免疫抑制患者发生率25％～30％日本所有ART患者中大约为15％发生IRIS发生占前几位的疾病是带状疱疹>非结核性分枝杆菌>巨细胞病毒感染>PCP>结核第7页，共22页，2023年，2月20日，星期二发病机制

对于大多数IRIS而言，必须具备两个因素：免疫缺陷恢复和感染ART前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、免疫重建的速度和程度可能是发生IRIS的相关因素，宿主的遗传背景可能也起到重要作用IRIS也可能发生在ART早期，甚至在在CD4细胞增高以前就发生这可能CD4细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免疫作用目前还没有发生IRIS的临床上相关预测因素在前瞻性研究中被证实第8页，共22页，2023年，2月20日，星期二IRIS的临床类型IRIS发生时间IRIS的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生在基础CD4细胞计数低于50/mm3的患者，多数IRIS事件发生在抗病毒治疗的8周内也可以在art的一年以后发生典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重IRIS有时会被误诊为新的机会性感染，可以通过其症状不典型进行鉴别不典型症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或者肉芽肿疾病却找不到病原体IRIS可以表现为已经存在的感染反常加重疾病谱：轻微不适威胁生命已经报道20多种感染性病原体是IRIS的原因第9页，共22页，2023年，2月20日，星期二肺孢子菌肺炎PCPPCP引起的IRIS通常发生在ART早期（3天～4周后）起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影治疗PCP结束一个月后开始ART可以减少PCP相关的IRIS发生。第10页，共22页，2023年，2月20日，星期二TB分枝杆菌感染

在TB/HIV共感染的患者中IRIS发生率占7％～40％，多数发生于ART的6－7周新的症状的出现或临床症状和放射检查加重发热、淋巴结病加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎和结核病主要临床症状和X线表现再次出现为了避免IRD，大多数专家建议ART应该延迟8周，即在抗结核治疗强化期以后进行抗逆转录病毒治疗在一项法国的研究表明，在CD4细胞中位数为100/mm3患者，尽管平均抗病毒治疗和抗结核病治疗间隔平均30天，43％的患者出现结核有关的IRIS第11页，共22页，2023年，2月20日，星期二TB分枝杆菌感染世界卫生组织（WHO）建议:对于CD4细胞低于200/mm3以及所有肺外结核患者，一旦能够耐受抗结核病治疗后就应该立即开始ART对于CD4细胞在200－350/mm3患者，ART应该在抗结核病治疗两个月后，即强化期结束后开始，因为这样可以减少药物毒副作用和药物间相互作用对于CD4细胞大于350/mm3患者，最好完成抗结核病治疗后再开始ART，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须进行ART结核病相关的IRD很少导致死亡第12页，共22页，2023年，2月20日，星期二鸟分枝杆菌复合物(MAC)在AIDS晚期患者中MAC主要为播散性感染,但在MAC相关性IRIS患者中,感染通常为局限性的,并表现为单个淋巴结区域的干酪样坏死,MAC菌血症很罕见MAC感染发生在晚期，随着ART早期开始治疗，MAC引起的IRD已经很少发生，但仍偶有病例报导第13页，共22页，2023年，2月20日，星期二麻风杆菌麻风病仍然流行的国家使用抗逆转录治疗，ART诱发麻风病急性炎症合并麻风杆菌感染的患者在ART监测期间出现浸润性皮肤损害或神经炎症状，在CD4细胞升高后表现为麻风1型反应提示IRIS第14页，共22页，2023年，2月20日，星期二神经系统疾病

隐球菌感染，进行性多灶性脑白质脑病（JC）、细小病毒B19感染等ART或许导致特异性免疫的上调，导致脑内炎症浸润和引起的神经的病理过程隐球菌脑膜炎治疗隐球菌临床有效，ART后原来症状再次出现或有新的炎症症状脑脊液检查阴性和脑脊液隐球菌抗体滴度效价下降4倍以上低CD4细胞数和抗病毒2个月内隐球菌感染支持诊断常表现为不典型症状，如听力丧失，脑膜炎症状或隐球菌瘤第15页，共22页，2023年，2月20日，星期二进行性多灶性脑白质病

（progressivemultifocalleukoencephalopathy,简称PML）

在开始ART后，出现罕见的临床表现诸如小脑脑桥的退化和多发的硬化样疾病伴发眼球震颤、发音困难、以及轮替运动障碍或局灶神经症状临床症状和核磁共振影像检查和PML加重不能区分第16页，共22页，2023年，2月20日，星期二水痘带状疱疹病毒相关的免疫重建综合征横断性脊髓炎；出现致命的小脑脑桥退变抗病毒后的弥漫型脑病第17页，共22页，2023年，2月20日，星期二巨细胞病毒感染玻璃体炎或葡萄膜炎或者视网膜炎性浸润进一步并发症包括眼后房炎症、黄斑和视盘水肿、新血管形成、白内障和视网膜前膜形成第18页，共22页，2023年，2月20日，星期二肝脏疾病ART引起的免疫重建相关的肝脏损伤之间关系不很清楚在HIV/HCV共感染的患者抗病毒治疗后转氨酶升高很普遍，但是如不进行肝脏穿刺，很难判断是否是IRIS接受ART的HIV/HCV共感染的患者总体纤维化进程比较慢研究表明,ART可以重建HBV特异性CD4和CD8应答，但ART似乎不会引起对HBV更加严重的炎症反应或者加重肝病进程第19页，共22页，2023年，2月20日，星期二其它很多寄生虫可以引起IRIS卡波西肉瘤在抗病毒治疗后病情可能加重，严重者可引起死亡在免疫功能重建的过程中还可能出现传染性软疣和皮肤口腔疣的激增、毛囊炎、阴茎海绵体炎等其他皮肤表现甲状腺疾病如Graves’病和自身免疫性甲状腺炎也可在ART治疗后短时间内发生ART治疗后还可以出现系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、多发性肌炎、全身脱毛、对已有纹身的过敏反应、肉样瘤病、结节样肺病变第20页，共22页，2023年，2月20日，星期二小结通常发生于HAART后1~8周内MAC占1/3，结核病也很常见ART前CD4计数常<50，1年内增加2~4倍可以发生于OI治疗中或者OI稳定时VL下降迅速，通常下降>1log10第21页，共22页，2023年，2月20日，星期二诊断①事先诊断为AIDS；②正在接受抗逆转录病毒治疗，短暂的抗病毒治疗后发生，有证据表明抗病毒治疗有效：血浆病毒载量