肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症第1页名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)肺血栓栓塞症第2页一、肺栓塞概念⑴肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因一组疾病或临床综合征总称。包含肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺血栓栓塞症第3页肺栓塞概念⑵肺血栓栓塞症（PTE）：是肺栓塞（PE）最常见类型。而且占PE中绝大多数，通常所称PE即指PTE。PTE为来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床表现和病理生理特征。肺血栓栓塞症第4页肺栓塞概念⑶引发肺血栓栓塞症（PTE）血栓主要起源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT和PTE实质上为一个疾病过程在不一样部位、不一样阶段表现，二者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。肺血栓栓塞症第5页肺栓塞概念⑷急性肺血栓栓塞症（PTE）造成肺动脉较广泛阻塞时，可引发肺动脉高压，甚至造成右心失代偿、右心扩大，出现急性肺原性心脏病。肺动脉发生栓塞后，若其支配区肺组织因血流受阻或中止而发生坏死，称为肺梗死（PI）。因为肺组织多重供血机制，PTE中仅约15℅发生肺梗死（PI）。肺血栓栓塞症第6页肺栓塞概念⑸发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞（PE）警觉性不高，正确诊疗率低，漏诊率高达80%以上。不经治疗死亡率高，达20-30%，死亡率占全死亡率原因第三位，仅次于肿瘤和AMI诊疗明确并经治疗者死亡率显著下降，可降至2-8%肺血栓栓塞症第7页二、流行病学欧美国家DTV和PTE年发病率分别为１.0‰和0.5‰美国静脉血栓栓塞症（VTE）年新发病例数约60万，死亡＞29万。有汇报近年来伴随成人接收抗凝治疗增加，发病率呈降低趋势。我国尚无确切流行病学资料，但近年来静脉血栓栓塞症（VTE）诊疗例数快速增加。阜外医院汇报900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11％），占风心病尸检29％，心肌病26％，肺心病19％，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。肺血栓栓塞症第8页三、危险原因深静脉血栓形成（DVT）和急性肺血栓栓塞症（PTE）含有共同危险原因，即静脉血栓栓塞症（VTE）危险原因。包含:任何能够造成静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和

血液高凝状态原因。危险原因分为原发性和继发性两类：肺血栓栓塞症第9页DVT与PTE下肢静脉血栓

肺血栓栓塞症第10页危险原因

原发性危险原因由遗传变异引发，常以重复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。包含：抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症血栓调整因子异常、高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶激活物抑制因子过量凝血酶原0A基因变异Ⅻ因子缺乏、V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏（一）原发性危险原因肺血栓栓塞症第11页（二）继发性危险原因是指后天取得易发生DVT和PET各种病理和病理生理改变。包含：骨折、创伤、手术恶性肿瘤、AMI、口服避孕药长途航空或乘车旅行长久卧床、肥胖等。危险原因肺血栓栓塞症第12页四、病理和病理生理⑴深静脉血栓形成(DVT)：

引发肺血栓栓塞症血栓能够起源于：

下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分起源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段下肢近端深静脉、盆静脉丛深静脉血栓形成(DVT)血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓栓塞症（PTE）常为DVT合并症。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参加发病过程。

肺血栓栓塞症第13页肺血栓栓塞症第14页栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧肺血栓栓塞症第15页四、病理和病理生理⑵㈠血流动力学障碍：

栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学影响㈡气体交换障碍：

低氧血症和代偿性通气过分或通气不足㈢肺梗死：㈣慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)

肺血栓栓塞症第16页㈠血流动力学障碍1.机械阻塞作用，神经体液原因、低氧→肺A阻力↑→

肺动脉高压形成；2.右心后负荷↑室壁张力↑→右心室扩大→右心衰竭3.右室显著增大致室间隔左移→左室减小、左室功效受损→CO↓→BP↓甚至休克；4.主A内低血压和右心室压↑→冠状A灌注压↓→心肌血

流↓，尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且PTE时心

肌耗氧↑→心绞痛5.上述原因共同作用造成右心缺血和功效障碍，最终可造成死亡。肺血栓栓塞症第17页㈡气体交换受损栓塞部位血流量↓，肺泡无效腔↑肺内血流重新分布，V/Q百分比失调右心房压↑→未闭合卵圆孔开放，右向左分流神经体液原因→支气管痉挛栓塞部位肺泡表面活性物质分泌降低、肺不张毛细血管通透性↑→间质或肺泡内液体↑或出血肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜→胸腔积液上述原因造成呼吸功效不全，低氧血症和代偿性通气过度或通气不足。肺血栓栓塞症第18页㈢肺梗死肺动脉发生栓塞后，若其支配区肺组织因血流受阻或中止而发生坏死，成为肺梗死（PI）。肺组织接收肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE时极少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织多重氧供，才可能造成肺梗死。PTE中仅约15℅发生肺梗死（PI）。肺血栓栓塞症第19页㈣慢性血栓栓塞性肺动脉高压

(CTEPH）系指急性肺血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE重复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚至闭塞→肺动脉压力进行性增高→右心肥厚→右心衰竭；栓塞所致病情严重程度取决于以上机制综合和相互作用。肺血栓栓塞症第20页发病机制肺梗死肺出血支气管痉挛肺水肿（毛细血管通透性增高）肺泡表面活性物质分泌降低肺不张胸腔积液气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流降低）等低氧血症急性PTE对呼吸系统直接效应肺血栓栓塞症第21页发病机制急性PTE对心血管系统直接效应肺动脉高压右心功效不全血流动力学不稳定状态心肌低灌注状态急性PTE发生后炎症反应凝血酶细胞因子释放黏附分子表示肺血栓栓塞症第22页发病机制1.急性巨大性肺栓塞：肺动脉被栓子阻塞达50%，相当于二个或二个以上肺叶动脉被梗阻2.急性次巨大肺栓塞：不到二个肺叶动脉受阻塞3.中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞4.肺小动脉栓塞：肺亚段动脉及其分支栓塞按栓子大小可分为：肺血栓栓塞症第23页这里可见到右肺和左肺主要肺干和肺动脉显现出一个大鞍型血栓。这种血栓将会造成患者死亡.肺血栓栓塞症第24页

在此肺横切面见到大肺血栓。这种血栓主要起源于腿部和骨盆大静脉。肺血栓栓塞症第25页这例肺血栓阻塞了大肺动脉和主要肺动脉。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。

肺血栓栓塞症第26页这是显微镜下看到肺动脉支干中肺血栓外观.肺血栓栓塞症第27页此肺血栓粘附于肺动脉壁上。假如病人能幸存，则血栓将形成，多数情况下会转移肺血栓栓塞症第28页五、临床表现（一）症状症状多样、表现不经典，可由无症状到猝死①不明原因呼吸困难及气促，尤以活动后显著，为

PTE最多见症状，无COPD时出现类似肺心病表现②胸痛：包含胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥：可为PTE唯一或首发症状；④烦躁不安、惊慌甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。肺血栓栓塞症第29页临床表现各病例可出现以上症状不一样组合。20%患者可出现“肺梗死三联征”：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。（一）症状肺血栓栓塞症第30页临床表现1．呼吸系统体征

呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音。2．循环系统体征

心动过速，血压改变，颈静脉充盈或搏动；肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音。3.其它可伴发烧，多为低热，少数患者有38℃以上发烧。（二）体征肺血栓栓塞症第31页（三）DVT症状与体征主要表现为：

患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、

皮肤色素从容，

行走后患肢易疲劳或肿胀加重。临床表现肺血栓栓塞症第32页PTE起源和深静脉血栓形成(DVT)深静脉血栓形成(DVT)：多是PTE栓子起源。肺血栓栓塞症第33页DVT症状与体征在考虑PTE诊疗同时，必须注意是否存在DVT，尤其是下肢DVT需注意：约半数以上患者无自觉症状和显著体征。应测量双侧下肢周经来评价其差异：大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm双侧相差大于1cm有意义

肺血栓栓塞症第34页六、诊疗检出肺血栓栓塞症（PTE）关键是：提升诊疗意识。诊疗程序：普通按三个步骤进行

疑诊、确诊、求因

肺血栓栓塞症第35页诊疗如患者出现上述临床症状、体征，应进行以下检验：

1．血浆D-二聚体(D-dimer)2．动脉血气分析

3．心电图

4．X线胸片

5．超声心动图

6.下肢深静脉检验(一)依据临床情况疑诊PTE(疑诊)肺血栓栓塞症第36页可疑高危患者（休克或低血压）肺栓塞诊疗策略肺血栓栓塞症第37页CPR期间行床旁心脏彩超肺血栓栓塞症第38页可疑非高危患者（不伴休克和低血压）肺栓塞诊疗策略肺血栓栓塞症第39页1．血浆D-二聚体(D-dimer)

D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标识物。急性PTE时因血栓纤维蛋白溶解，血浆D-二聚体↑特异性差，对PTE无诊疗价值：对急性PTE，敏感性达92％～100％；但特异性较低，仅为40%～43％。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体↑若其含量＜500ug／L，基本除外急性PTE。肺血栓栓塞症第40页2．动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压【(PA-a)O2】差增大部分正常，血气完全正常也不能排除肺栓塞肺血栓栓塞症第41页诊疗最常见改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时：可出现V1～V2甚或V4T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（急性肺原性心脏病图形:Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q涉及T波倒置）其它为完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图需作动态观察，注意与急性冠脉综合症相判别。3．心电图肺血栓栓塞症第42页ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

肺血栓栓塞症第43页ECG：V1－V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞症第44页4．X线胸片①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，②肺动脉高压征及右心扩大征③肺组织继发改变：

肺野局部片状阴影，尖端指向肺门楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高。诊疗肺血栓栓塞症第45页胸片区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度↑局部浸润性阴影；尖端指向肺门楔形阴影主肺A扩张，右肺下动脉横径增宽(>15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺A高压征，右心房、右心室增大肺血栓栓塞症第46页膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大X线胸片肺血栓栓塞症第47页4．超声心动图超声心动图在提醒PTE诊疗、除外其它心血管疾患和对急性PTE危险度分层方面有主要价值；对严重PTE病例可发觉右心室功效障碍：①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低；③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣返流压差＞30mmHg。符合2项即可诊疗。能够发觉95％以上近端下肢静脉内血栓；若确实见到肺动脉干栓子能够作为确诊PTE依据，但此情况极少。肺血栓栓塞症第48页右室显著增大，左室减小肺血栓栓塞症第49页6.下肢深静脉检验下肢为DVT最多发部位，超声检验为诊疗DVT最简便方法。放射性核素或X线静脉造影(PAA)、CT静脉造影

（CTV）、MRI静脉造影（MRV）等也含有主要价值。肺血栓栓塞症第50页征象：评价：1.充盈缺损准确率95%2.显影中止金标准3.侧支循环下肢静脉造影肺血栓栓塞症第51页(二)对疑诊病例深入明确诊疗(确诊)PTE确实诊检验，包含以下4项，其中1项阳性即可明确诊疗：

1.螺旋CT2.放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像

3.磁共振成像(MRI）和磁共振肺动脉造影

4.肺动脉造影肺血栓栓塞症第52页1.螺旋CT是一线PTE确诊伎俩，采取特殊操作技术进行CT肺动脉造影（CTPA），能够发觉段以上肺动脉内血栓：（1）直接征象：

肺A内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；（2）间接征象：

肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支降低或消失。肺血栓栓塞症第53页CT肺动脉造影（CTPA）征象直接征象血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发肺炎；伴发胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张肺血栓栓塞症第54页肺栓塞肺梗死CTPA间接征像肺梗塞病理：

1－2天：肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，镜下肺间质－肺泡坏死、出血，胸膜血性渗出。

3-7天：肺组织坏死形成空洞.1-3周：后逐步吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。马赛克征肺梗塞（出血实变）肺梗塞（空腔形成）PE肺血栓栓塞症第55页2．放射性核素肺通气/灌注扫描是PTE主要诊疗方法。经典征象：呈肺段分布肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。V/Q显像结果分为三类：

⑴高度可能：有诊疗意义

⑵正常或靠近正常；⑶非诊疗性异常：介于高度可能和正常之间诊疗肺血栓栓塞症第56页肺栓塞核素诊疗呈肺段分布灌注缺损，V/Q不匹配放射性核素Te99m标识聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，经静脉注射，嵌顿在肺毛细血管内，经正电子断层显像。灌注扫描通气扫描正常肺栓塞肺血栓栓塞症第57页肺核素灌注扫描最少2个或更多肺段局部灌注缺损：高度可能灌注扫描正常可排除肺栓塞肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤灌注扫描要与X线胸片和通气显像结合诊疗肺血栓栓塞症第58页肺栓塞患者肺灌注显像影异常肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）核素肺通气/灌注扫描(V/Q)诊疗肺血栓栓塞症第59页3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影

（MRI/MRPA）磁共振肺动脉造影（MRPA）：能够直接显示肺A内栓子及PTE所致低灌注区，可直接确诊。磁共振肺动脉造影（MRPA）：显示段以下栓子受限此项适合用于肾功效严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者诊疗肺血栓栓塞症第60页磁共振成像肺动脉造影(MRPA)征象：恒定腔内充盈缺损或突然血管中止以肺动脉造影为对照：MRPA诊疗PTE敏感性为

50%～87%，特异性为97%～100%扫描时间长，对重症患者不利

——MRPA作为二线检验诊疗肺血栓栓塞症第61页自旋回波(SE)

肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号，脂肪栓子为高信号.MRIEBCT肺栓塞磁共振（MRI）检验诊疗肺血栓栓塞症第62页4．肺动脉造影肺动脉造影为诊疗PTE经典与参比喻法。是“金标准”，最终诊疗依据。是一个有创性检验技术，发生致命性或严重并发症可能性分别为0.1%和1.5%；敏感性约为98％，特异性为95～98％；可取得血流动力学资料；能提供判别资料，尤其是肺血管病判别诊疗；病情危重时，几乎不可能进行该检验肺血栓栓塞症第63页肺动脉造影肺栓塞诊疗1236579101234567109412312345678910肺动脉造影解剖88方法:有创检验选择性插管造影剂40ml，流速18ml/s肺血栓栓塞症第64页肺动脉造影(PAA)直接征象：肺动脉内充盈缺损管壁不规则，狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均未受累肺动脉代偿增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压现象肺血栓栓塞症第65页血流中止、降低肺血栓栓塞症第66页左侧血流降低肺血栓栓塞症第67页(三)寻找PTE成因和危险原因(求因)

1、明确有没有DVT对某一病例只要疑诊PTE，不论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检验，以明确是否存在DVT及栓子起源。2、寻找发生DVT和PTE危险原因如制动、创伤、肿瘤、长久口服避孕药等；对于40岁以下患者或50岁以下复发性PTE者，应考虑易栓症可能，不明原因PTE者，应对隐源性肿瘤进行筛查肺血栓栓塞症第68页七、PTE临床分型㈠急性肺血栓栓塞症1.高危（大面积）PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，连续15min以上。须除外新发生心律失常、低血容量或感染中毒引发血压下降。肺血栓栓塞症第69页PTE临床分型2.中危（次大面积）PTE：无休克和低血压临床出现右心功效不全和/或心肌损伤超声心动图表现有右心室运动功效减弱3.低危（非大面积）PTE

不符合以上大面积PTE标准。血流动力学稳定。病死率＜1%㈠急性肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症第70页㈡慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)临床表现：呼吸困难、乏力、运动耐量↓多可追溯到呈慢性、进行性发展肺动脉高压相关临床表现，后期出现右心衰竭。影像学检验慢性栓塞征象：多部位肺A阻塞，可见肺动脉内有钙化倾向团块状

物等慢性PTE征象常可发觉DVT存在；右心导管检验示静息肺动脉平均压＞25mmHg，超声心动图：右心室壁增厚，符合慢性肺心病诊

断标准。肺血栓栓塞症第71页八、判别诊疗㈠冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)PTE部分患者冠状A供血不足、心肌缺氧、胸闷、心绞痛样胸痛。心电图有心肌缺血,易误诊为冠心病所致心绞痛和AMI。有时二者合并。㈡肺炎：血WBC↑，抗菌治疗有效㈢主动脉夹层：多有高血压，胸痛较猛烈，胸片示纵膈增宽，心血管超声或CT造影可判别㈣表现为胸腔积液判别：

需与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等所致判别肺血栓栓塞症第72页判别诊疗㈤表现为晕厥判别：

需与脑血管性、心律失常等所致判别㈥表现为休克判别：

PTE所致休克属心外梗阻性，表现为动脉血压↓而静脉血压↑，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克相判别。㈦慢性血栓栓塞性肺动脉高压判别：肺A压力高伴右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺A高压相判别。特发性肺A高压等非血栓栓塞性肺A高压：CT造影可判别。肺血栓栓塞症第73页九、治疗方案及标准㈠普通处理与呼吸循环支持㈡抗凝治疗㈢溶栓治疗㈣肺动脉导管碎解和抽吸血栓㈤肺动脉血栓摘除术㈥放置腔静脉滤器㈦慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗肺血栓栓塞症第74页㈠普通处理与呼吸循环支持普通处理：严密监护、监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；呼吸循环支持治疗：

吸氧呼吸支持血管活性药品：右心功效不全并血压下降者：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺肺血栓栓塞症第75页㈡抗凝治疗⑴临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效抗凝治疗。药品:1、普通肝素：

予3000~50001U或按801U／kg静注，继之以181U／(kg·h)连续静滴。2、低分子肝素：必须依据体重给药。直到临床情况平稳。对大积PTE或髂股静脉血栓，肝素须用至

l0天或更长。3、磺达肝癸钠：小分子合成戊糖，经过与抗凝血酶特异结合介导对Xa因子抑制作用。可用静脉血栓栓塞症(VTE)初始治疗，也可替换肝素用于出现HIT患者抗凝治疗。肺血栓栓塞症第76页㈡抗凝治疗⑵4、华法林(warfarin)：普通口服华法林疗程最少为3—6个月；对于复发性VTE、或危险原因长久存在者，疗程可达12个月或以上甚至终生抗凝。主要并发症是出血。5、新型抗凝药品：直接凝血酶抑制剂阿加曲班、达吡加群酯、直接Ⅹa

因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等抗血小板药品不能满足抗凝要求。肺血栓栓塞症第77页㈢溶栓治疗⑴适应证：大面积PTE：尽早溶栓；次大面积PTE：可溶可不溶，倾向溶栓；其它：不推荐溶栓溶栓治疗宜高度个体化。溶栓时间窗：14天以内；溶栓应尽可能在PTE确诊前提下慎重进行。溶栓药：尿激酶、链激酶、rt-PA并发症：出血平均为5%～7%，最严重为颅内出血，发生率约为l-2%，发生者近半数死亡。肺血栓栓塞症第78页㈢溶栓治疗⑵尿激酶或链激酶溶栓治疗后应每2-4小时测一次凝血酶原时间（PT），或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值2倍时即应开启规范肝素治疗。rt-PA溶栓时，注射结束后，应继续使用肝素抗凝溶栓结束后监测：出血，APTT，相关辅助检验，评定溶栓疗效肺血栓栓塞症第79页治疗惯用溶栓药品：尿激酶(UK)：负荷量44001U／kg，静注10分钟，随即以2U／(kg·h)连续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案；按01U／kg剂量，连续静滴2小时。肺血栓栓塞症第80页治疗负荷量2500001U，静注30分钟，随即以1000001U／h连续静滴24小时。链激酶含有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以预防过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)：

50~100mg连续静脉滴注2小时,同时适用肝素。链激酶(SK)：肺血栓栓塞症第81页治疗1.溶栓治疗绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血。2.溶栓治疗相对禁忌证：2周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位血管穿刺，2个月内缺血性脑卒中；10天内胃肠道出血,15天内严重创伤1个月内神经外科或眼科手术，㈢溶栓治疗⑶肺血栓栓塞症第82页2.相对禁忌证难于控制重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)近期曾行心肺复苏，血小板计数<100~109／L,妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功效不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。肺血栓栓塞症第83页㈣肺动脉导管碎解和抽吸血栓对于肺动脉主干或主要分支大面积肺栓塞，并存在以下情况者：溶栓／抗凝禁忌经内科治疗无效缺乏手术治疗条件在溶栓治疗前（数小时内）很可能会发生致死性休克可采取导管辅助去除血栓肺血栓栓塞症第84页介入治疗方法导管碎解＋真空抽吸（＋局部溶栓）肺血栓栓塞症第85页㈤肺动脉血栓摘除术风险大、死亡率高，仅适合用于经主动内科治疗或导管介入治疗无效紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支大面积肺栓塞高危（大面积）PTE，有溶栓禁忌症，或在溶栓起效前很可能会发生致死性休克。血栓摘除术肺血栓栓塞症第86页㈥放置腔静脉滤器下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症：

①充分抗凝仍重复发生肺栓塞

②大面积肺栓塞

③下肢近端大块静脉血栓溶栓前