建筑施工企业安全生产许可证申请表

附件二：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：企业名称：填报日期：年月日申请类别：首次申请[]延期申请[]中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站或建筑安全生产监督管理信息系统下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明况本圾人豆蛛盆（法定代表人汗）扇洽明年绪盲（身份证号码仿）糠郑重声明，本浸企业填报的《剥建筑施工企业脖安全生产许可膨证申请表宰》及附件材料盆的全部内容是星真实的，宁无任何隐瞒和勺欺骗行为匀。本企业券此次申请建筑谎施工企业安全损生产许可证，非如有隐瞒情况膛和提供虚假材眉料以及其他违适法行为，葛本企业棉和本人驰愿意接受建设厌主管部门及其瓦他有关部门依减据有关法律法伤规给予的处罚叠。矮钳肆询羊闪逝仙每列巾双企业法人代表奏：疑杠拆痰纯康练(那签枕名卫)肺币劣质（企业公章）童年鼠傲哨月男股掠日一、企业基本情况皆企业名称法注册地址（邮季编）肉营业执照注册傻号捞经济类型哄设立时间赶联系电话纺传真电话辉电子邮箱诞职工年平均人蜂数剖资质类别及等月级瞎（已办理资质矿的填写）壶主项资质贩增项资质负资质证书编号二、企业主要负责人简况深法定代表人页姓名膛性别寄最高学历步职务寄职称互专侮弱所业啊固定电话与移动电话扒安全生产考核登合格发证单位哗发证时间孤证书编号醉证书有效期重经闲仍蛮理殿姓名都性别馅最高学历顾职务划职称雨专裂虫需业驻固定电话恳移动电话辰安全生产考核竞合格发证单位迈发证时间菠证书编号俊证书有效期向分管安全生产倘副经理夸姓名裁性别煎最高学历赠职务恒职称埋专程厦唱业捞固定电话攻移动电话狐安全生产考核朽合格发证单位洽发证时间号证书编号捧证书有效期罩三、项目负责谅人简况裕序号络姓名求级别伍专业渣安全生产考核饥合格情况更发证单位稠发证时间传证书编号晓证书有效期往四、专职安全春生产管理人员嘴简况堤安全管理机构辣负责人陕姓名略性别殖最高学历蜘职务茅职称眠专狱缠窄业敲固定电话水移动电话开安全生产考核锈合格发证单位取发证时间斩证书编号耻证书有效期飘专职安全生产捆管理人员附序号灰姓名竹专业灵安全生产考核躺合格情况西发证单位含发证时间要证书编号未证书有效期按注：本表应包燕含企业安全生很产管理机构人尼员和施工现场汗专职安全管理差人员。搁五瓶、特种作业人货员腐简况陆序号浓姓名么工种演特种作业操作傍资格证书联发证单位习发证时间肤证书编号赖证书有效期摧六、安全生产醋许可证审批情和况落承办司局证或处室意见心摧甲捎爱鸦砌秩践评纪纸负责人签字涌：峡援些拒叛（公章）意库蛙炭撒雁吨外召根赠年峰虑暗月浮涌注日桃安全生产许可勉证颁发管理机愉关审批意见街负责人签字良：议户钳服键（公章）天鉴羊唐托标蜻年河凝阅月积虚锡日践安全生产许可复证正本、副本虑载明的内容姑单位名称毅单位地址耗经济类型痛主要负责人三发证日期墓证书编号互证书有效期斧年妥胡泉月简丛惑日阿至搭党丹年丰框尤月没相纸日无许可范围历建筑施工斗七、附件材料膊目录坊（一）各级安战全生产责任制广和安全生产规残章制度目录及辱文件，操作规秀程目录；安（二）保证安嘴全生产投入的召证明文件；谢（三）设置安碎全生产管理机顶构和配备专职服安全生产管理省人员的文件；姐（四）主要负掘责人、项目负弯责人、专职安舟全生产管理人飞员安全生产考岸核合格名单及会证书（复印件消）；懒（五）本企业宇特种作业人员商名单及操作资摸格证书（结复印件梯）；搜（六）本企业煤管理人员和作械业人员年度安沾全培训教育材提料；泳（七）从业人乒员参加工伤保潜险以及施工现稼场从事危险作怕业人员参加意且外伤害保