冠心病(心绞痛心肌梗塞)的辨治体会

冠心病(心绞痛心肌梗塞)的辨治体会内容提要冠心病是冠状动脉粥样硬化性的简称。主要是六淫犯心，七情内伤，饮食不节，久病、大手术失血、厥脱证之后，或年老体弱，脏气虚弱致心脏的阴、阳、气、血亏损，痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心络、心经而发病。有时为七情（除喜外）、寒冷，各种缘由引起的气血丢失，脏气亏损的影响而诱发痛苦发病。气虚是发病的基础。

心绞痛的治疗以扶正祛邪为主，扶正即补虚，常用人参，转变了传统：“诸痛不行补气，”“痛甚者脉必伏，用温药附子之类，不行用参术”的说法。提出“痛不行补气，但伤心亦可补。”并将补气法应用于各型，比单用辨证拟用扶正祛邪法效佳。

心肌梗塞的治疗，用生脉散加复方丹参、川芎唪等静滴，协作辨证施治，改善了心脏的循环机能和内环境，且对结代脉（心律失常）、喘证（心衰）、厥脱证（心源性性休克及低血压状态）等有防治作用，提诞生脉散等静滴代替传统西医用利多卡因防治结代脉，避开了利多卡因可能发生的副作用。用四七末等治痛苦，代替西药度冷丁、吗啡、避开度冷丁等引起呕吐及重复使用有成瘾的副作用。

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。传统医学没有冠心病的病名，但有类似冠心病的证候记载，如伤心、胸痹、真伤心、厥伤心、久伤心、卒伤心等证则很早便有记载。如在公元前五世纪.我国最早的医学蓍作＜黄帝内经>就有较具体的描述。＜素问、脏气法时论云＞“心病者，胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩甲间痛、两臂内痛。”＜灵枢、厥病篇＞指出：“真伤心，手足青至节、伤心甚、旦发夕死、夕发旦死。”＜素问、厥论＞云：“手心主少阴厥逆，伤心引喉，身热、死不行治”等这些记载，描述了心绞痛、心肌梗塞的痛苦部位，放谢方向，预后估量，是传统医学对心绞痛、心肌梗塞的最早记载，也有可能是世界医学史上最早描述。提出心脏性痛苦引起循环衰弱和预后严峻性。

东汉张机在＜金匮要略＞谈到胸痹伤心短气病脉证治时，提出病机和脉象以“阳微阴弦”等，其证“喘息咳唾，胸背痛，短气”，“伤心彻背”，并指出胸痹缓急,即伤心有时缓和，有时剧急的发病特点。在治疗上，依据不同证候，制定了瓜萎薤白白酒汤等九张方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效。

隋．巢元方在其＜诸病源候论＞中对本证的熟悉又有进一步进展。巢氏认为“心病”可有的痛证候，伤心又有虚实两大类，并指出临床上有“久心病”证侯，伤于正经者病重难治。该书记载“伤心者，风寒邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死者，有久成疹者”，＜久伤心候＞称，“心为诸脏主，其正经不行伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久伤心者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有时，经久不瘥。”在病机的阐发上，较仲景又有所提高。

宋朝时，严用和将伤心分为虫伤心、疰伤心、风伤心、悸伤心、食伤心、饮伤心、寒伤心、热伤心、去来伤心九种，包括心脏疾病、胃脘疾病及肺痈、肺痨、悬饮等引起的胸痛，但主要是对伤心,心绞痛的分类,可见早在宋朝时,已对伤心有了具体的分类和全面的熟悉。

元朝朱丹溪在＜丹溪心法＞对心腹痛亦有具体的描述，并提出“诸痛不行补气”。“痛甚者脉必伏，用温药附子之类，不行用参，不行用参、术。”的治法之忌。

明朝时期，对伤心的辨证更为细腻。并对伤心与胃脘痛、厥伤心与真伤心等，有了明确的鉴别，并对伤心、真伤心等的成因和治疗有了进一步论述。

以上是历代先贤对本病的部份论述，通过复习前贤典籍和笔者的临床观看，本病的发病及病机与下列因素有关：

（一）六淫犯心，但主要为风寒。通过临床观看，部份病例有淋雨、感风寒病史，可能是淋雨感寒后，风寒湿之邪客于心络，受内因，外因作用而发伤心（心绞痛）。至于酷暑火邪酷热，耗难过气，亦可致血液运行失畅而成心绞痛、心梗。另有湿邪，感而客于心络，湿性凝滞、阻遏气机，损伤阳气，久则亦可成伤心（心绞痛），甚则成真伤心，另燥邪常伤阴，若心阴受损，心脉失养而成的伤心。

（二）七情内伤，七情除喜外，皆令心气郁结而发伤心。长期七情内七情过伤，忧思愤怒，心肝之血郁滞，血脉运行不畅，久则可致伤心。又激，是诱发伤心、真伤心的主要缘由之一。

（三）饮食不节，膏粮烟酒刺激，日久损伤脾胃，聚湿生痰，上犯心胸经络，清阳不展，气机不畅，心脉闭阻，遂致伤心、真伤心发作，这与现代医学饮食高胆固醇致动脉硬化的机理好像相同。

（四）久病、大手术、失血、厥脱证之后，劳倦内伤，伤及元气、心气;心气虚，鼓动乏力，血行滞阻而成伤心。在抢救重病时，常可见诱发伤心，即心绞痛、心肌梗塞致循环衰竭而成恶性循环。

失血、思虑暗难过血，可致心脏阴血亏损，心脉失于濡养而成伤心。

（五）年老体弱，脏器虚损致心阴、心阳不足，心脉瘀滞而成病。如肾阳不足，不能鼓舞、温煦心阳，心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉而成伤心，即是张机“阳徽阴弦”之谓,亦是伤心的重要痛机之一。

总之冠心病（心绞痛、心肌梗塞）的病因，归纳起来有本虚，可分为阴、阳、气、血虚；实邪为痰、瘀、气滞、寒凝、湿阻。

亦即心脏阴阳气血亏损，痰浊、瘀血、气滞、寒凝、湿阻于心经或心络而发病。部份为七情、寒冷，各种缘由引起的气血丢失，脏器亏损的影响而发生心绞痛，心肌梗塞。部份在无诱因宁静休息时发作伤心，笔者认为是心经、心络的内环境已很差，即气虚、气滞、痰瘀重，不待诱因即可发痛，临床犯难治。

一、心绞痛的辨治体会

证候．

一、症忧：心绞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相当于胸骨中下段，胸膺则包括了心前区，这与现代医学关于冠心病心绞痛“以胸骨的下段或中段之后最常见~和”少数胸骨的下段或上腹部”熟悉基本上是全都的。

伤心的性质，传统医学有记述及闷痛、刺痛、绞痛、灼痛之别。

痛苦位于不典型部位（如剑突下、下腹部、咽喉部等），这些部位与心无直接关系，但是通过经络与手少阴心经，手厥心包经相连，向背部放射则是手少阴心经与足少阴肾经的流注。足少阴肾经“其支者，以肺出，络心，即肾气从背而上治于心的原因。

（二）舌脉

脉象：＜金匮要略＞指出“阳微阴弦，即胸痹而痛”“阳微”指正气虚，上焦心阳气不足，指寸口脉微或浮取微弱，“阴弦”指邪气实，为不通，不通则痛，指尺脉弦或沉取见弦脉，指下焦阴盛。临床上脉象多见弦脉（且弦脉部位多在寸尺脉），徽脉、沉细、滑数、结代、涩脉等。

舌象：气滞血瘀者多见淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脉络迂曲紫暗，痰浊湿浊中阻者见淡胖，舌边有齿印，化热者舌红苔薄黄腻。寒邪为犯、胸阳不宣或由气血不足，心脉失养所致者，舌多淡、苔白或白腻。

（三）辨胸痛的性质

闷痛：为临床最常见，闷重于痛，多与气滞，痰浊和心气不足有关，痰浊者可由阴雨雾湿重而诱发。

刺痛：固定不移，多为瘀血引起。

绞痛：痛苦如绞，遇寒则了，得冷则剧，常为阴寒内盛，乘于阳位。

灼痛：由火热所致，有火邪犯心，阴虚内热和湿郁化热之别。

依据病史、痛苦的性质，察色按脉，分清阴阳、虚实、寒热、表理。是本脏自病或他脏病累及，是自身病变或外邪七情等诱发，经笔者多年临床观看，本病以虚实挟杂者多，且虚多于实。在“扶正祛邪”原则指导下，先切除诱发、加重的因素，根治本身的病患。

祛邪以活血化瘀，温通心阳，豁痰通络，理气宽胸，化湿通络，清除痰热为主。

活血化瘀有血府逐瘀汤，药物有田七、丹参、红花、川芎等。

温通心阳有附子苡米散，药物有石菖、桂枝、附子、苏子、霍香等。

豁痰通络有栝萎薤白半夏汤等。药物有橘络、法夏、川贝、苍术等。

理气宽胸有四逆散等，药物有香附、瓜萎、枳壳等。

化湿通络可用平胃散或二陈汤加霍香、佩兰等。

清除痰热，方用小陷胸汤，黄连温胆汤等。

补虚主要是补阴、补阳（补肾）、补气、补血、补肝肾。

经多年临床观看和辨治，心绞痛以虚为主，虚多实少，且以气虚，阳虚为主，气虚贯穿整个心病的任何证型，因血运行赖气的推动，任何血液、气机的停滞不通，虽有自身的病变，但与心气、元气的推动无力有关。笔者通过临床，将参用于各种症型，收到满足的效果，气虚者重用补气药，无气虚症者，轻用补气药。补气药中，参胜于北芪、参尤的长白山野山参、高丽参、美国野山花旗参为佳，次者为移山参，再者为边参、红参、晒参。野山参有大补元气作用，故效最佳。这转变的朱丹溪于＜丹溪心法＞中言：“痛甚者脉必伏，用附子之类，不行用参术”“诸痛不行补气”的治法之忌。参照临床及中山医科高校附属一医院丘瑞香等报告＜人参对老年冠心病肾虚患者性激素双向调整的讨论＞，经几十例心绞痛患者治疗的临床观看，用了人参，生脉散未见加重了病情，反而见症状有所好转，这可能是冠心病引起痛者，为经气络脉不通，人参有补益元气、心气的作用，使气血的运行增力，部份痰浊瘀滞在气运行有力推动下得到畅通。故提出转变传统诸痛不行补气，痛甚者脉必伏，用温药附子之类，不行用参、术的治法之忌为伤心亦可补气，用参、术。中医认为阳统于阴，心本于肾，肾又为脉之根，气之根，所以补法以补肾入手。补阴常用生脉散、杞菊地黄丸，药物可选用龟板、熟地等；补阳可选用灸甘草汤，右归饮，同时要做到“补阴顾阳，补阳护阴”，阴阳兼顾的药物如山萸肉，菟丝子、淫羊霍、五味子等。补阳护阴的药物如当归、熟地、杞子、龙眼肉等。龙骨牡蛎摄纳精气有阴阳两补的作用。补肾阳以鹿茸尤佳，肉桂亦可，温阳以附子、桂枝。在补肾时，笔者常据心肾阴阳相互关系的状况，选用交泰丸交通心肾，并调整肉桂与川连的药量，以其使心肾的阴阳得已交通而达到平衡。合并血虚者，可用八珍汤加泽兰、益母草。虚则补其母，说明补养肝脏在心绞痛中有较重要的作用。药物选用生姜、艾叶、吴茱萸、地黄、首乌、女贞子。清．李潆＜身经通考＞“凡心脏得病，必先调肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，故心病先求于肝，是澄其源也。五脏有病，必先传其所胜，水能制火，则肾邪必传于心，故先制其肾，逐其邪，不能肾邪于心”，说明白补肝肾对心病所起的重要作用。至于消失厥脱证，阳脱时要回阳固脱，用四逆或参附龙牡汤、独参汤。喘证不能胜任体力劳动，多为气虚，宜重用人参。

附：姚╳╳，女，４７岁，已婚，９６年３月初诊，诉胸前区闷痛，感冷，伴见头晕，偶有四肢震颤，曾查心电图；窦性心律，心肌损害。询问病史，该患者为工人，每天晨起需露天作业，常淋雨露，感寒仍连续工作，查舌淡脉细弱，舌无瘀点瘀斑。前经医诊治，用温里散寒的仲景方附子苡米散加味症状反复，久而未愈。余考虚寒凝心络，在附子苡米散方基础上加入人参等药，处方附子5g、薏米15g、人参12g、桂枝8g、白芍12g、肉桂4g、麦冬10g、全瓜萎12g、地龙10g、鹿茸12g、龟板24g、川连2g，虽违前贤“诸痛不行补气”“痛甚者脉必伏、用温药附子之类，不行用参术”之训，但用药后症状好转，经服二十余剂，症状明显好转，发作次数显著削减，这可能是寒凝心络，气机阻滞，温里后寒虽散，但气滞未通，需用人参补气，推动血肪运行，即痛不行补但伤心亦可，这是补气法在心绞痛治疗中起作用的一个例子。

二、心肌梗塞的辨治体会

证候：临床表现多种多样，有合并症者更简单，主要表现如下：

（一）症状：膻中或胸膺部剧痛、闷痛或压榨性痛苦，典型的约80%，不典型的约１３％，个别可以不痛，个别可以表现为偏头痛、颈项痛或腹部痛苦。多数伴有喘证（心力衰竭），咳嗽（肺炎），中风（脑血管意外），结代脉（心律失常）等，因此无痛性心肌梗塞常被合并症掩盖，须提高警惕以防漏诊。如无痛又不伴并发症，仅表现胃肠道症状者如腹型心肌梗塞更须留意，大约1/3以上的病人伴有胃肠道症状，严峻者可大汗淋漓，四肢厥冷。

（二）舌脉：依据临床观看，常以弦脉（包括弦细、弦滑）为多，尤以“阳微阴弦”多见，其次为涩、结代脉，脱证消失脉徽欲绝，有合并证时，如窦缓、传导阻滞，可消失屋漏、虾游、雀啄脉等八绝脉。舌象：多淡暗、紫暗或有瘀斑，据统计紫暗、瘀斑者占84%。舌苔多以白苔为底，上罩薄黄苔而潮湿，是由浊阴上扰清阳之府，苔本白色，若呈黄色，一是因邪踞阳位，表面阳化；二因阴浊逼胸阳上腾，也是表面阳化，所以上罩滋润之苔或腻苔，若病情好转，舌质舌苔也可渐渐恢复正常。

（三）辨治体会：辨证论治强调个体化，要体现局部与整体相结合的思想，辨证辨病相结合的原则，弄清虚实挟杂主次。

１．以邪实为主，主要是气滞血瘀和痰浊闭胸。治疗以祛邪为主。可按心绞痛的祛邪方法。治疗时要留意去除诱因，即由七情或疾病引起气滞血瘀、痰浊闭胸的缘由。消退对疾病的忧虑，活血用田七末冲服，具有止痛作用，转变了西医传统用度冷丁、吗啡治疗，避开了用度冷丁等引起呕吐和重复使用成瘾的副作用。减轻了痛苦的发作，削减了痛性休克的发生。

２．以正虚为主，常表现为无痛或痛轻的心梗或发病即消失并发症。治疗以扶正为主，补气血阴阳，补肝肾。血液的运行靠气的推动，心脉血运靠心气、元气的推动，若气推动有力，则轻、中度的气滞、血瘀及痰浊中阻不致形成心梗，至于重度者，形成了心梗，固护元气亦相当重要。＜内经＞云：“心痹者脉不通”，“百痛皆生于气，气行则血行，气滞则血瘀，血瘀则脉绝”，可见心气盛衰与本病关系亲密，气滞、血瘀、痰浊中阻均是在此基础上进展而来。在治疗时我留意补益心气元气，“正气存内，邪不行与干”削减了死亡率。

３．虚实并见，常见猛烈胸痛和消失并发症，依据病情轻重主次，攻补兼施。常见气虚为其本、血瘀为其标，在治疗时，常以益气活血，化瘀通脉等法。我院用生脉散加复方丹参、川芎嗪静滴，近年来胜利的抢救了心梗病人二十例左右，比单用西药效果佳而无副作用，削减了死亡率。生脉散等的静滴，在治本症的同时，能防治部分并发症。如结代脉