晶体病的诊疗

晶体病的诊疗晶状体晶状体晶状体为双凸面、有弹性、无血管的透明组织，具有复杂的代谢过程，营养主要来源于房水。晶状体的作用它是屈光介质重要组成部分。屈光调节晶状体的主要病变透明度改变，形成白内障；位置的改变，产生异物和脱位。晶状体的这些病变都会产生严重视力障碍。第一节白内障定义晶状体混浊称为白内障（cataract）许多因素，例如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等，引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加和丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，可使晶状体蛋白发生变性形成混浊。分类按病因：分为年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性和后发性等白内障。按发病时间：分为先天性和后天获得性白内障等。按晶状体混浊形态：分为点状白内障、冠状白内障和板层白内障等按晶状体混浊部位：分为皮质性、核性和囊膜下白内障等按晶状体混浑程度：分为未成熟期、成熟期和过熟期。

症状视力障碍：它与晶状体混浊程度和部位有关。晶状体周边部的轻度混浊可不影响视力，而在中央部的混浊，虽然可能范围较小，程度较轻，但也可以严重影响视力。特别在强光下，瞳孔缩小后进入眼内光线减少，视力反而不如弱光下好。只有当白内障引起视力障碍时才有临床意义。对比敏感度下降：在高空间频率上的对比敏感度下降尤为明显。屈光改变：核性白内障时晶状体核屈光指数增加，晶状体屈折力增强，产生核性近视。如果晶状体内部混浊程度不一，还可能产生晶状体性散光。由于晶状体纤维肿胀和断裂，使晶状体内各部分的屈光力发生不一致的变化，产生类似棱镜的作用而引起单眼复视或多视。晶状体混浊使进入眼内光线发生散射，干扰了视网膜成像，一些患者会出现畏光和眩光。晶状体核颜色改变可产生色觉改变，混浊晶状体对光谱中位于蓝光端的光线吸收增强，使患眼对这些光的色觉敏感下降。混浊的晶状体可产生程度不等的视野缺损

体征晶状体混浊可在裂隙灯显微镜下以直接照明法或后彻照法清晰地看到。当晶状体混浊局限于周边部时，需在散大瞳孔后才能看到。当晶状体混浊严重时，可在聚光灯下以肉眼可以看到。年龄相关性白内障年龄相关性白内障（age-relatedcataract）又称老年性白内障（senilecataract）,是中老年中开始发生的晶状体混浊，随着年龄的增加其患病率和发病率均明显增高。分为皮质性、核性和后囊下3类。

病因较为复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果。流行病学研究表明，紫外线照射过多、饮酒过多、吸烟多、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关。

一般认为氧化作用是导致白内障的最早期变化。氧化作用会损伤晶状体细胞膜，使维持正常晶状体细胞内低钠和高钾离子浓度的Na-K-ATP酶泵功能明显改变，对钠离子的通透性增加，使晶状体内的钠离子增加，导致水的流入，开始了皮质性白内障的过程。氧化作用也能使正常晶状体核内的可溶性晶状体蛋白经氧化、蛋白水解、糖化和脱酰胺作用而发生变化，最终使晶状体蛋白聚合，形成不溶性的高分子量蛋白，开始了核性白内障的过程。上述变化使晶状体内排列非常规则的结构发生改变，屈光指数发生波动，继而使通过晶状体的光线发生散射。

临床表现常双眼患病，但发病有先后，严重程度也不一致。开始时，主要症状为随眼球转动的眼前阴影，以及渐进性、无痛性视力减退，直至眼前手动或仅有光感。由于在病变的过程中，晶状体吸收水分，导致晶状体纤维肿胀，因而注视灯光时有虹视现象。患眼会出现单眼复视或多视。此外，部分患者会出现畏光和眩光皮质性白内障（corticalcataract）初发期（incipientstage）：此期的晶状体混浊发展缓慢，可经数年才会发展到下一期。

膨胀期（intumescentstage）：又称未熟期（immaturestage）,为晶状体混浊继续加重时，其渗透压改变，短期内有较多水分积聚于晶状体内，使其急剧肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。晶状体呈不均匀的灰白色混浊。在裂隙灯显微镜下可以看到皮质内的空泡、水裂和板层分离。患眼视力明显减退，眼底难以看清。以斜照法检查晶状体时，投照侧虹膜须深层混浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影，这是本期白内障的特点。

成熟期（maturestage）：膨胀期之后，晶状体内水分和分解产物从囊膜内溢出，晶状体又恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶状体混浊逐渐加重，直至全部混浊，虹膜投影消失。患眼的视力降至眼前手动或光感。眼底不能窥入。从初发期到成熟期可经10多个月至数10年不等。

过熟期（hypermaturestage）：过熟期白内障囊膜变性，通透性增加或出现细小的破裂。当液化的皮质渗漏到晶状体囊膜外时，可发生晶状体诱导的葡萄膜炎。长期存在于房水中的晶状体皮质可沉积于前房角；也可被巨噬细胞吞噬，堵塞前房角而引起继发性青光眼，称为晶状体溶解性青光眼。当患眼受到剧烈震动后可使晶状体囊膜破裂，晶状体核脱入前房或玻璃体内可引起继发性青光眼。过熟期白内障的晶状体悬韧带发生退行性改变，容易发生晶状体脱位。核性白内障（nuclearcataract）：

较皮质性白内障少见，发病年龄较早，进展缓慢。混浊开始于胎儿核或成人核，前者较多见，逐渐发展到成人核，直至其完全混浊。初期晶状体核呈黄色混浊，但很难与核硬化相鉴别。核硬化是生理现象，由于晶状体终身生长，晶状体核密度逐渐增加，颜色变深，透明度降低造成，但对视力无明显影响。散大瞳孔后用后彻照法检查，核性白内障在周边部环状红色反光中，中央有一盘状暗影。眼底检查仅由周边部看清眼底。由于核屈光力增加，可发生近视。由于晶状体周边部的屈光力并没有明显改变，因此瞳孔散大前后的视力是不同的，远视力的减退较慢。由于晶状体的中央和周边部的屈光力不同，形成晶状体双焦距，可产生单眼复视或多视。核性白内障以后逐渐变为棕黄色或棕黑色，此时视力极度减退，眼底已不能看清。晶状体核的这种改变可以持续很久而不变。可以同时出现晶状体皮质混浊，但不易成熟。

后囊膜下白内障（subcapsularcataract）晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，为许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。由于混浊位于视轴，所以早期就会出现明显视力障碍。后囊膜下白内障进展缓慢，后期合并晶状体皮质和核混浊，最后发展成熟期白内障。治疗直至目前尚无疗效肯定的药物。手术治疗通常采用在手术显微镜下施行的白内障囊外摘除术白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术，白内障囊内摘除术，术后给予眼镜、角膜接触镜矫正视力先天性白内障

先天性白内障（congenitalcataract）是儿童常见眼病，为出生时或出生后第一年内发生的晶状体混浊，可以为家族性的或散发的；可以伴发或不伴发其他眼部异常或遗传性和系统性疾病。先天性白内障是造成儿童失明和弱视的重要原因。病因遗传：约1/3患者与遗传有关。常见为常染色体显性遗传。如伴有眼部其他先天异常，则常由主要异常的遗传方式所决定，通常是常染色体隐性遗传或伴性遗传。病毒感染：母亲怀孕头3个月宫内病毒性感染，如风疹、疱病毒感染、腮腺炎、麻疹、水痘等，可引起胎儿的晶状体混浊。这是由于此时晶状体囊膜还没有发育完全，不能抵御病毒侵犯，而且晶状体蛋白合成活跃，对病毒感染敏感。药物和放射线：母亲怀孕期，特别怀孕头3个月内应用一些药物，如全身应用糖皮质激素，一些抗生素，特别是磺胺类药物，或暴露于X线。全身疾病：母亲怀孕期患有代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺机能不足、营养和维生素极度缺乏等。临床表现与分类可为单眼或双眼发生。多数为静止性的。少数出生后继续发展，也有直至儿童期才影响视力。一般根据晶状体混浊部位、形态和程度进行分类

前极白内障后极白内障冠状白内障点状白内障绕核白内障核性白内障治疗对视力影响不大者，一般不需治疗，宜定期随诊观察。明显影响视力者，应手术治疗。对于单、双眼全白内障或位于视轴中心、混浊程度明显的白内障，应在出生后及早手术（出生4周后），最迟不超过6个月。双眼白内障者在完成一眼手术后，应在较短的时间间隔后完成另一眼手术。无晶状体眼需进行屈光矫正和视力训练，治疗弱视，促进融合功能的发育。眼镜矫正：简单易行，容易调整更换。角膜接触镜：适用于大多数单眼的无晶状体患儿，但经常取戴比较麻烦，容易发生角膜上皮损伤和感染。人工晶状体植入：由于显微手术技术的发展和人工晶状体质量的提高，人工晶状体植入后严重并发症已很少，儿童施行人工晶状体植入术已被接受，尤其是单眼先天性白内障患者。目前认为，一般最早在1.5～2岁时施行人工晶状体植入手术。外伤性白内障眼球钝挫伤、穿通伤和爆炸伤等引起的晶状体混浊称外伤性白内障（traumaticcataract）。多见于儿童或年轻人，常单眼发生。由于各种外伤的性质和程度有所不同，所引起的晶状体混浊也有不同的特点。四外伤性白内障

traumaticcataract

代谢性白内障糖尿病性白内障半乳糖性白内障手足抽搐性白内障并发性白内障（complicatedcataract）是指眼内疾病引起的晶状体混浊。病因：葡萄膜炎视网膜色素变性视网膜脱离青光眼眼内肿瘤高度近视低眼压等。

药物及中毒性白内障糖皮质激素氯丙嗪缩瞳剂三硝基甲苯放射性白内障红外线电离辐射微波后发性白内障

后发性白内障（after-cataract）是指白内障囊外摘除术后或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊（posteriorcapsularopacities，PCO）有白内障囊外摘除术或晶状体外伤史。应用裂隙灯检查容易确定晶状体后囊膜是否混浊和混浊程度。当后发性白内障影响视力时，可用Nd-YAG激光将瞳孔区的晶状体后囊膜切开术后发性白内障

aftercataract白内障手术与人工晶状体手术视力的原因：当白内障引起的视力下降影响到患者工作、学习和生活时，即可进行手术。由于不同的患者对视力有明显不同的需求，因此很难确定一个视力标准作为白内障手术的适应证。由于矫正视力低于0.3时，该眼就属于低视力眼，因此进行手术是有理由的。无论何时决定施行白内障手术时，应当充分考虑到患者的利益和技术条件。医疗的原因：因白内障引起眼部其他病变，如晶状体源性青光眼时，或影响其他眼病，如糖尿病视网膜病变的治疗时，应当施行白内障手术。美容的原因：虽然患眼已丧失视力，但成熟或过熟的白内障使瞳孔区变成白色，影响美容时，也可以考虑施行白内障手术。

术前准备

视功能检查：对于成熟期白内障，检查光感、光定位和色觉。对于未成熟期白内障，检查远、近裸眼和矫正视力。测量眼压，了解是否合并青光眼。检查眼前段：应用裂隙灯显微镜检查角膜和虹膜、角膜内皮细胞数。散大瞳孔后应用裂隙灯显微镜检查晶状体混浊情况，特别注意晶状体核的颜色。尽可能地了解眼后节的情况，以便判断术后恢复情况。测量角膜曲率和眼轴长度，计算人工晶状体的度数。了解全身情况，除外影响手术的严重疾病：高血压患者：应当将血压控制在正常或接近正常范围。糖尿病患者：将血糖控制在8.3mmol/L（150mg%）以下。进行心电图、胸部X线片和肝功能等检查，除外严重的心、肺和肝疾病。血、尿常规及出、凝血时间检查。冲洗泪道和结膜囊。术眼滴用抗菌眼药水2～3日，3～4次/日。术前尽量散大瞳孔。白内障手术方法现代囊外摘除超声乳化小切口非超声乳化囊内摘除人工晶体植入Cataract&posteriorchamberIOL白内障术后的视力矫正白内障摘除后的无晶状体眼呈高度远视状态，一般达＋8D～＋12D，须采取一定措施矫正视力。人工晶体：摘除白内障后在眼内植入人工晶状体。后房型的人工晶状体仅使物象放大1％－2％。术后可迅速恢复视力、双眼单视和立体视觉，无环形暗点，周边视野正常。人工晶状体为无晶状体眼屈光矫正的最好方法，已得到普遍应用。眼镜：采用高度正球面镜片进行矫正。它可使物像放大20％－35％，因此单眼使用时，因双眼物像不等，不能融合，而发生复视，因此不能用于单眼白内障术后的患者。可用于双眼白内障摘除术后患者。戴用后可产生环形暗点，视野受限，且有球面差。应用眼镜矫正比较方便经济。角膜接触镜：可改变角膜前表面的屈折力，使其接近正视。物像放大率为7％－12％，无球面差，无环形暗点，周边视野正常，可用于单眼无晶状体眼，但需经常戴上取出，老年人操作困难。