肝部及门脉高压病课件

肝部及门脉高压病课件第1页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝脏解剖及生理

第2页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝脏的解剖形态第3页，共173页，2023年，2月20日，星期二

肝是人体内最大的实质性脏器肝的韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝蒂：肝十二指肠韧带(第一肝门）

肝脏解剖第4页，共173页，2023年，2月20日，星期二Glisson’s纤维鞘第二肝门第5页，共173页，2023年，2月20日，星期二第6页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝的分叶分段左外叶左内叶右前叶右后叶尾状叶第7页，共173页，2023年，2月20日，星期二分叶分段:固有肝裂和肝静脉系统为标志(Couinaud8段分肝法)第8页，共173页，2023年，2月20日，星期二

分泌胆汁代谢功能凝血功能：产生凝血因子解毒功能吞噬或免疫作用其它未知功能

肝脏生理第9页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝脏的解剖和生理（镜下解剖）实质细胞与非实质细胞中央静脉与肝小叶肝细胞形态肝窦与汇管区第10页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝脓肿

LiverAbscess第11页，共173页，2023年，2月20日，星期二

肝脓肿

肝脏因某些原因引起感染、未经及时治疗或处理不当，可发生肝脓肿常见肝脓肿细菌性和阿米巴性二者病因、病程、临床表现及治疗均各有特点

第12页，共173页，2023年，2月20日，星期二BacterialLiverAbscess(

BLA）

全身各部位的感染,尤其是腹腔内感染可通过下述途径进入肝脏Biletract据报道22-52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞病因病理第13页，共173页，2023年，2月20日，星期二

Portalvein所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过去为BLA最常见来源的化脓性阑尾炎（30-50%）已被胆道感染所替代。

Hepaticartery全身性或各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。该途径约占BLA的10%。第14页，共173页，2023年，2月20日，星期二

邻近器官化脓性炎症循淋巴系统

侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔右肾、胰腺、膈下脓肿等

Openinjuryofliver

Unknown第15页，共173页，2023年，2月20日，星期二脓液cultureG-多于G+，常见为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等Multiple>SingleRight>Leftlobe第16页，共173页，2023年，2月20日，星期二Generalsymposium寒战、高热（多为驰张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振周身乏力（全身脓毒症状）肝区钝痛或胀痛肝脏迅速肿大，肝包膜膨胀，故多呈持续性钝痛，亦可有胀痛灼痛、跳痛，甚或绞痛。如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛

临床表现第17页，共173页，2023年，2月20日，星期二Physicalexamination

右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满，肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿，肝前下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张LaboratryfindingWBC上升/中性上升/左移

临床表现第18页，共173页，2023年，2月20日，星期二X-ray右膈肌升高，运动受限，右侧胸腔积液或是反应性胸膜炎，左叶脓肿可见胃小弯受压、推移Ultrosonography肝内液性暗区，发现2cm的脓肿病灶。肝脓肿可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管，引起胆道出血或上消化道大出血

临床表现第19页，共173页，2023年，2月20日，星期二

根据寒战、高热，肝区钝痛、肝肿大、血细胞增高应考虑细菌性肝脓肿。B超和B超引导下诊断性穿刺抽到脓液，有助诊断。诊断第20页，共173页，2023年，2月20日，星期二Amebicabscessofliver有阿米巴痢疾史，起病慢、病程长、病情轻、毒血症少见，巧克力色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便亦可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。右膈下脓疡

常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓疡，右侧横膈抬高和膈肌运动受限，X线见膈下液气面，BUS有助诊断。鉴别诊断第21页，共173页，2023年，2月20日，星期二

Livercancer

早期BLA尚未液化之前需与伴癌性高热的肝癌鉴别。癌热多无寒战,局部无炎症表现，白细胞可增高,但中性不高（70%），病人AFP高于正常。发展缓慢。Biliaryinfection右上腹绞痛、黄疸BUS有助于肝内结石等诊断。鉴别诊断第22页，共173页，2023年，2月20日，星期二Generalsupport：充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸，纠正水电解质平衡，多次少量输血浆、新鲜血。Antibiotics：结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。Chinesetraditionalmedicine治疗第23页，共173页，2023年，2月20日，星期二经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用纱布妥善保护，避免脓液污染。经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿，经右侧第12肋骨床切口经皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔胆道感染引起者，应同时引流胆道血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶.手术治疗第24页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝棘球蚴病（肝包虫病）第25页，共173页，2023年，2月20日，星期二

犬绦虫传播途径：犬虫卵排出狗、羊、马毛上肝脏门静脉系统十二指肠人

病因第26页，共173页，2023年，2月20日，星期二

好发年龄：20～40岁早期症状不明显压迫症状过敏反应：皮肤搔痒、寻麻疹腹部包块

临床表现第27页，共173页，2023年，2月20日，星期二

囊肿破裂继发细菌感染

并发症第28页，共173页，2023年，2月20日，星期二

狗、羊、马等接触史B超检查包虫囊液皮内试验（Casoni试验）补体结合试验间接血凝法试验X线检查

诊断第29页，共173页，2023年，2月20日，星期二

手术治疗包虫囊肿内囊摘除术（最常用）肝部分切除或肝叶切除

囊肿切开内囊摘除引流术（适用于继发感染者）药物治疗：阿苯达唑或者甲苯咪唑（适用于不能外科手术治疗或术后复发）

治疗第30页，共173页，2023年，2月20日，星期二原发性肝癌

PrimaryLiverCancer第31页，共173页，2023年，2月20日，星期二流行病学全世界每年新发病例30万~100万我国每年发病率20.40/10万19.98/10万(城市）23.59/10万（农村）死亡率居肿瘤死亡率第二位手术切除率仅为20%~30%第32页，共173页，2023年，2月20日，星期二病因

饮水污染其他化学物如亚硝胺酒精微量元素，如硒（呈负相关）其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等第33页，共173页，2023年，2月20日，星期二

病因黄曲霉毒素摄入乙型肝炎病毒感染

癌周肝组织HBsAg阳性率亦高达80%

，文献报告HBV-DNA可整合到宿主细胞DNA中，人肝癌细胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg阳性）的肝癌相对危险性比无HBV感染者高10-40倍。第34页，共173页，2023年，2月20日，星期二病理结节型

肿瘤结节大小不一，遍及全肝伴严重肝硬化巨块型单发大块状或由许多密集结节融合而成

弥漫性肝癌

全肝满布无数灰白结节与肝硬化难以区别大体类型第35页，共173页，2023年，2月20日，星期二病理病理形态分类:

巨块型:直径>5cm

结节型:直径≤5cm,单个或多个弥漫型:结节小,弥漫分布大体类型第36页，共173页，2023年，2月20日，星期二病理现在新的分类:

微小肝癌：直径≤2cm

小肝癌:直径>

2cm,≤5cm

大肝癌:直径>5cm,≤10cm

巨大肝癌:直径>10cm

大体类型第37页，共173页，2023年，2月20日，星期二巨块型第38页，共173页，2023年，2月20日，星期二结节型第39页，共173页，2023年，2月20日，星期二弥漫型第40页，共173页，2023年，2月20日，星期二病理肝细胞型（HCC）占91.5%胆管细胞型混合型纤维板层型肝细胞癌

（fibrolamellarHCC）组织学类型第41页，共173页，2023年，2月20日，星期二Edmondson分级，高分化者为Ⅰ级，中度分化者为Ⅱ-Ⅲ，低分化为Ⅳ，中度分化最多，其AFP常阳性，而高度和低度分化者则AFP常为阴性。HCC第42页，共173页，2023年，2月20日，星期二小肝癌大肝癌第43页，共173页，2023年，2月20日，星期二血行播散

肝癌易侵犯血窦，经门静脉、肝静脉转移肝外转移以肺居多，肾上腺、骨、脑等淋巴道以肝门淋巴道转移多见转移第44页，共173页，2023年，2月20日，星期二缺乏早期特征性临床表现,待病人自感不适,肿瘤中位直径已达9cm，此时40%左右已伴黄疸、腹水或远处转移。为此，肝癌的临床表现基本上是中晚期肝癌的临床表现临床表现第45页，共173页，2023年，2月20日，星期二临床表现肝区疼痛约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝肿大主要体征，占95%，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。右膈抬高，肝浊音界上升。第46页，共173页，2023年，2月20日，星期二

临床表现

全身及消化道症状全身乏力、消瘦、纳差，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。少数伴低血糖等。并发症肝性昏迷、上消化道大出血等。合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水肝外转移表现脑、骨、肺等转移的相应症状第47页，共173页，2023年，2月20日，星期二

肝癌的诊断

经历了三个阶段

死后诊断临床诊断亚临床诊断

70年代AFP用于临床正确率与早期诊断率明显提高第48页，共173页，2023年，2月20日，星期二

自1964年Tatarinov发现HCC病人血中可测及AFP以来，HCC整个诊断水平有突破性提高。琼脂(双向)扩散法阳性者约为3000ng/ml以上对流免疫电泳阳性者为500ng/ml反向间接血球凝集法（血凝法）阳性者约50ng/ml放射免疫法测出5-10ng/ml火箭电流法测出10-30ng/ml，灵敏度90%甲胎蛋白检测第49页，共173页，2023年，2月20日，星期二血液酶学检查ALP（血清碱性磷酸酶）

肝癌60-70%升高Υ-GT（Υ谷氨酰转肽酶）肝癌80-90%阳性

LDH

上述酶缺乏特异性第50页，共173页，2023年，2月20日，星期二B型超声（Ultrasonography,BUS）肝癌医生的“听诊器”，可检出1cm以上占位病变观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓等，指导手术无创伤性

第51页，共173页，2023年，2月20日，星期二原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B超第52页，共173页，2023年，2月20日，星期二原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号第53页，共173页，2023年，2月20日，星期二原发性肝癌彩色超声诊断等回声及血流信号第54页，共173页，2023年，2月20日，星期二原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号第55页，共173页，2023年，2月20日，星期二

CT

非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展CTA（经肝A注碘油再扫描）第56页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝硬化

第57页，共173页，2023年，2月20日，星期二巨大右肝癌-CT第58页，共173页，2023年，2月20日，星期二CT第59页，共173页，2023年，2月20日，星期二CT第60页，共173页，2023年，2月20日，星期二CT的鉴别诊断价值第61页，共173页，2023年，2月20日，星期二胆管细胞癌第62页，共173页，2023年，2月20日，星期二囊腺癌第63页，共173页，2023年，2月20日，星期二转移性肿瘤第64页，共173页，2023年，2月20日，星期二血管瘤第65页，共173页，2023年，2月20日，星期二血管瘤第66页，共173页，2023年，2月20日，星期二血管瘤第67页，共173页，2023年，2月20日，星期二血管瘤第68页，共173页，2023年，2月20日，星期二核磁共振显像（MRI）与CT相仿，对软组织内部显示优于CT第69页，共173页，2023年，2月20日，星期二巨大右肝癌-MRI（三维）第70页，共173页，2023年，2月20日，星期二巨大右肝癌下腔静脉挤压第71页，共173页，2023年，2月20日，星期二选择性腹腔动脉造影

分辨率低限1cm，可见肝动脉变形、移位、动静瘘，血管包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓等。

第72页，共173页，2023年，2月20日，星期二VIII段肿瘤VIII段肿瘤染色第73页，共173页，2023年，2月20日，星期二DSA第74页，共173页，2023年，2月20日，星期二腹腔镜肝穿刺活检放射性核素肝脏显像对大肝癌仍有重要价值，但CT、超声、MRI、血管造影的迅速发展，使其价值下降第75页，共173页，2023年，2月20日，星期二原发性肝癌的诊断1.血清AFP>400μg/L排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。第76页，共173页，2023年，2月20日，星期二2.AFP≤400μ/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、Υ-谷氨酰转肽酶－II、AFP异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。原发性肝癌的诊断第77页，共173页，2023年，2月20日，星期二3.AFP的局限性约30％～40%的原发性肝癌其AFP阴性活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌的诊断第78页，共173页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断肝硬化发展缓慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AFP升高，应进行动态观察。继发性肝癌AFP（-），无肝病史，寻找肝外原发灶。B超“牛眼征”，肝A造影血供比肝细胞癌少肝脓肿化脓性或肠阿米巴史第79页，共173页，2023年，2月20日，星期二鉴别诊断肝包虫病病史肝腺瘤避孕药，AFP（-）肝肉瘤无肝病背景，AFP（-）毗邻脏器癌变高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、右肾肿瘤第80页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝癌的综合治疗外科治疗姑息性手术根治性切除术中辅助治疗：冷冻、酒精注射、肝动脉门静脉药泵化疗等肝动脉栓塞化疗（TACE）经皮瘤内无水酒精注射经皮射频消融经皮微波固化介入治疗肝脏移植第81页，共173页，2023年，2月20日，星期二

癌肿局限,未超过半肝,无严重肝硬变,肝功能代偿良好,癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心肺肾功能严重损害者。

手术治疗手术切除

第82页，共173页，2023年，2月20日，星期二有症状肝癌（中晚期）

手术切除5年生存率仅<20%

无症状肝癌（早期，〈3cm）

手术切除5年生存率可达60%

手术治疗第83页，共173页，2023年，2月20日，星期二中晚期肝癌的处理一期切除

二期切除Easternhepatobiliarysurgicalhospital多种方法的综合治疗TACE、放射治疗、PEI、PRFA、免疫治疗、抗病毒治疗、中医中药…综合治疗（姑息性）

－放射或超声介入－免疫治疗－中医中药

－分子靶向治疗带瘤生存，与癌症共生存第84页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝癌的一期切除右肝巨大肿瘤伴下腔静脉癌栓，行扩大右半肝切除＋下腔静脉取栓第85页，共173页，2023年，2月20日，星期二右三叶切除第86页，共173页，2023年，2月20日，星期二第87页，共173页，2023年，2月20日，星期二

临床上出现黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状者。手术禁忌证第88页，共173页，2023年，2月20日，星期二局限于一个肝叶内，行肝叶切除

累及一叶或刚及邻近叶者，行半肝切除

累及半肝但无肝硬变者，行三叶切除

位于肝边缘者，行肝段\次肝段\局部切除

小肝癌伴肝硬变者，距肿瘤2cm切除病灶术式第89页，共173页，2023年，2月20日，星期二第90页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝右叶切除术第91页，共173页，2023年，2月20日，星期二第92页，共173页，2023年，2月20日，星期二第93页，共173页，2023年，2月20日，星期二超声刀（CUSA）第94页，共173页，2023年，2月20日，星期二CUSA断肝CASE-1第95页，共173页，2023年，2月20日，星期二CUSA断肝断面第96页，共173页，2023年，2月20日，星期二CASE-3第97页，共173页，2023年，2月20日，星期二CASE-4第98页，共173页，2023年，2月20日，星期二第99页，共173页，2023年，2月20日，星期二

肝左叶切除术第100页，共173页，2023年，2月20日，星期二第101页，共173页，2023年，2月20日，星期二第102页，共173页，2023年，2月20日，星期二第103页，共173页，2023年，2月20日，星期二CASE-5第104页，共173页，2023年，2月20日，星期二CASE-6第105页，共173页，2023年，2月20日，星期二根治术后复发

随诊甲胎蛋白和B超等影像学检查争取再手术

肝癌破裂出血

肝动脉结扎、填塞止血，急诊肝叶切除第106页，共173页，2023年，2月20日，星期二术中肝动脉结扎、栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻无水酒精注射微波热凝射频消融

单独或联合应用不能切除肝癌的外科治疗第107页，共173页，2023年，2月20日，星期二经胃网膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普鲁卡因溶液5ml，减轻动脉痉挛2.5%枸缘酸钠或50U/ml肝素溶液5ml，以防导管内血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注装置（DDS），行微量连续灌注，导管不易堵塞可长期保留，有利于提高疗效且易为病人接受联合门静脉插管双重化疗肝动脉栓塞+化疗第108页，共173页，2023年，2月20日，星期二股动脉插管到肝固有动脉，超选择插管至患侧肝动脉进行化疗栓塞。栓塞剂为碘油和（或）剪成小片的明胶海绵.经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）第109页，共173页，2023年，2月20日，星期二经皮无水酒精注射（PEI）主要适应证是小肝癌（直径3≤cm）肝癌细胞----凝固性坏死,达到原位灭活局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微简便、费用低酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全第110页，共173页，2023年，2月20日，星期二经皮微波凝固治疗(PMC)微波作用机理微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。60W，持续时间60～120秒，一次辐射可形成直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度50～60度。高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。第111页，共173页，2023年，2月20日，星期二第112页，共173页，2023年，2月20日，星期二射频消融

（RFA，RadiofrequencyAblation）

治疗肝癌第113页，共173页，2023年，2月20日，星期二近十年来，肝肿瘤的微创间质消融疗法蓬勃发展射频消融(RFA)已被证实是一种可靠的治疗肝肿瘤的方法第114页，共173页，2023年，2月20日，星期二RFA基本原理射频发生器产生交变电流致局部分子震荡,磨擦,产热,温度可达90-110°C，局部形成直径5cm球性凝固性坏死区.

非电极针加热；球形灶；安全边缘第115页，共173页，2023年，2月20日，星期二适应症原发性肝癌（侵及重要血管或在开腹后发现手术困难），最大径≤6cm

肠癌肝转移，1～5个结节，最大径≤3cm

高龄不宜手术手术后肝癌复发肝功能较差（CHILDⅡ级）等待肝移植患者第116页，共173页，2023年，2月20日，星期二用两根电极针同时做2个肿瘤第117页，共173页，2023年，2月20日，星期二患者男性,70岁,右前叶原发性肝癌.术前3天行RF治疗。病灶完整切除，见病灶呈坏死表现,未发现癌细胞残留。第118页，共173页，2023年，2月20日，星期二BEFAFT3WAFT1MAFT3M第119页，共173页，2023年，2月20日，星期二

5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脱氧核苷、喃氟啶等全身化疗第120页，共173页，2023年，2月20日，星期二

不伴肝硬变，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者

常用为60钴、深部X线或其他高能射线外照射，每日剂量1-1.5Gy。一个照射野以100cm2为宜，一个疗程总剂量40-60Gy放射治疗第121页，共173页，2023年，2月20日，星期二

卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素-2、左旋咪唑等。

免疫治疗

中医中药治疗第122页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝癌肝移植第123页，共173页，2023年，2月20日，星期二

累积生存率(％)3月6月12月24月良性肝病98.294.583.171.5HCC10081.855.343.7某中心肝脏移植病人生存率第124页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝血管瘤第125页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝血管瘤临床表现早期无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状第126页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝血管瘤第127页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝血管瘤的诊断女性病人较多见，年龄30岁～50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。第128页，共173页，2023年，2月20日，星期二强回声型:边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状低回声型:边界清晰,外周稍强回声带包绕混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则相间,多见于较大的海绵样血管瘤肝血管瘤B超特征第129页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢

第130页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝囊肿第131页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）第132页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝囊肿的诊断影像学检查：1.非寄生虫性肝囊肿2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病)X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高,外囊可显示环形或弧形钙化影。B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性第133页，共173页，2023年，2月20日，星期二肝囊肿CT平扫第134页，共173页，2023年，2月20日，星期二THANKS第135页，共173页，2023年，2月20日，星期二南京医科大学第二临床学院普外科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity雷亿群门静脉高压症第136页，共173页，2023年，2月20日，星期二胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻一、门静脉系统的外科解剖第137页，共173页，2023年，2月20日，星期二

肠系膜上静脉脾静脉肠系膜下静脉门静脉肝窦中央静脉肝静脉下腔静脉

第138页，共173页，2023年，2月20日，星期二门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉压力正常值为1.27～2.35kPa，平均为1.76kPa。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压(portalhypert-ension)肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血流量为1500ml/min，相当于心输出量的20％～25％一、门静脉系统的外科解剖第139页，共173页，2023年，2月20日，星期二二、门静脉高压症的分型本症分肝内和肝外两型，前者＞95%。肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝纤维化）和窦后阻塞窦型肝炎后肝硬化）。肝外型：肝前型主狭要为门脉主干的血栓形成或其先天性畸型（闭锁、窄、海绵窦样病变）。肝后型布加氏综合征肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭第140页，共173页，2023年，2月20日，星期二

二、门静脉高压症的分型大结节性肝硬化小结节性肝硬化混合性肝硬化第141页，共173页，2023年，2月20日，星期二病理变化脾大，功能亢进交通支扩张：食管胃底交通支最明显腹水形成门脉高压胃病肝性脑病第142页，共173页，2023年，2月20日，星期二腹水原因①门脉压力升高引起毛细血管床滤过压升高，导致组织液漏入腹腔；②窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅导致淋巴自肝包膜漏入腹腔③肝功能减退引，白蛋白合成障碍引起血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。④醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少，水钠潴留。第143页，共173页，2023年，2月20日，星期二三、门静脉高压症的临床表现第144页，共173页，2023年，2月20日，星期二脾肿大和脾功能亢进①门静脉压力增高导致脾脏充血性肿大。早期脾质软、有活动度，晚期变硬、可达脐下。②脾功能亢进，表现为全血细胞减少，尤其是血小板和白细胞。脾肿大和脾功能亢进第145页，共173页，2023年，2月20日，星期二第146页，共173页，2023年，2月20日，星期二呕血和黑便①出血量大、急，常有呕血、血凝块，伴休克等。②因肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进引起血小板减少，出血不易自止，首次大出血死亡率25～50％。③首次出血后，1～2年内50％可再次发生大出血。第147页，共173页，2023年，2月20日，星期二第148页，共173页，2023年，2月20日，星期二三、门静脉高压症的临床表现

3．腹水约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。

4．腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caputmedusae)症。第149页，共173页，2023年，2月20日，星期二

三、门静脉高压症的临床表现

5．其他症状

蜘蛛痣肝掌第150页，共173页，2023年，2月20日，星期二

三、门静脉高压症的临床表现

5．其他症状

黄疸男性乳房发育第151页，共173页，2023年，2月20日，星期二四、门静脉高压症的辅助检查

1.内镜检查食管、胃及十二指肠了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。第152页，共173页，2023年，2月20日，星期二

四、门静脉高压症的辅助检查2.影像学检查

(1)胸片。

(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。

(3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。第153页，共173页，2023年，2月20日，星期二123血清胆红素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白（g/L）>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷凝血酶原时间s<44-6>6

1．根据病史、临床表现和体征。

2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。五、门静脉高压症的诊断Child肝功能分级第154页，共173页，2023年，2月20日，星期二治疗原则区别对待不同原因的肝硬变，采取相应措施例如对于血吸虫性肝硬化，为窦前阻塞型门脉高压症，临床上以脾肿大、脾功能亢进为主，肝功良好，因此行脾切除即获得良效。肝炎后肝硬化为窦后阻塞性门脉高压症，脾肿大、脾功能亢进显著而且肝功损害明显，手术效果则不如前者。第155页，共173页，2023年，2月20日，星期二外科治疗的目的主要是处理并发症

主要抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血、纠正脾亢和处理顽固性腹水在抢救治疗中必须时刻注意肝功能情况第156页，共173页，2023年，2月20日，星期二1．一般急救措施曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。（一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗六、门静脉高压症的非手术治疗第157页，共173页，2023年，2月20日，星期二

复苏及早期处理开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。输液、输血、抗休克六、门静脉高压症的非手术治疗第158页，共173页，2023年，2月20日，星期二

2．药物治疗

目前药物治疗可适用于下列情况：①为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；②经内镜治疗失败；③胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血；④ChildC级病人。

目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin)；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)。六、门静脉高压症的非手术治疗第159页，共173页，2023年，2月20日，星期二3．三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。六、门静脉高压症的非手术治疗第160页，共173页，2023年，2月20日，星期二内镜硬化剂注射治疗（EVS）：本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。硬化剂注射