常见骨肿瘤的影像诊断

常见骨肿瘤的影像诊断【影像学表现】典型表现为起于干骺端，背离关节向外生长，以柄或骨皮松质与母骨相互移行。X线：可显示肿瘤基底或骨柄，及软骨钙化带，宽基底与母骨相连。CT：除X线显示的外，CT可观察到软骨帽及软组织情况。MRI:在T1WI像上可显示中低信号的软骨帽，钙化带呈光滑或波浪分叶状低信号，在T2WI脂肪抑制像上，软骨帽呈高信号，对于软骨帽的观察可用于判断骨软骨瘤活跃程度，MRI还可显示相关合并症。【鉴别诊断】多不需要鉴别。【影像检查优选评价】X线为基本诊断手段。（二） 骨巨细胞瘤70%发生于20〜40岁，好发于股骨下端，胫骨上端和桡骨下端，根据肿瘤分化不同有良性、生长活跃与恶性之分。【影像学表现】X线：位于骨端的偏心性膨胀生长的囊状溶骨性破坏区，有光滑完整或中断的骨壳，其内可有或无纤细骨脊，无反应性骨硬化边及骨增生，骨壳局部膨出或肿瘤侵及骨壳外形成软组织肿块，在肿块表面再次形成骨壳者提示肿瘤活跃局部，形成巨大软组织肿块或表现为弥漫浸润性骨破坏者提示恶变。CT：可显示骨端的囊性膨胀性骨破坏区，无钙化和骨化影，良性骨壳基本完整，外缘光滑，其内可见骨脊，生长活跃的骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤骨壳不完整并常可见骨壳外的软组织肿块。MRI:肿瘤在T1WI上呈均匀中等或低信号，T2WI呈混杂信号。DSA：可显示肿瘤血管，提示良恶性，血运丰富，循环加快，出现动静脉中断等现象提示生长活跃。【鉴别诊断】良性骨巨细胞瘤应与骨囊肿鉴别，恶性骨巨细胞瘤应与溶骨性成骨肉瘤鉴别，骨巨细胞瘤以其发病年龄，骨端的发病部位和膨胀性破坏为特征。【影像检查优选评价】首选X线。（三） 成骨肉瘤好发于青少年，20岁以下占半数，男性多于女性，肿瘤多发生于骨端、干骺端，病程短，生长迅速，可产生剧烈疼痛。【影像学表现】X线：骨肉瘤对骨的破坏在X线上不具特异性，可出现溶骨性，虫蚀性等多种形态；可破坏软骨。在儿童表现为先期钙化带中断、不连续；在成人表现为关节间隙增宽，骨性关节面破坏。骨肉瘤多可见骨膜反应，形态多样，一般反应越厚提示生长越迅速。肿瘤骨的形成是X线主要观察指标，一般分化好的肿瘤形成象牙质样瘤骨，较差的呈棉絮状；针状瘤骨是肿瘤突破骨皮质，在骨旁形成。骨肉瘤中，肿瘤骨成分越少，恶性度越高。X线可显示软组织肿块，但其内出血，坏死显示不清，软组织内钙化可反应肿瘤分化程度，一般钙化越多，密度越高，表示分化越好。CT：显示肿瘤区骨质破坏及骨内骨外肿块，密度不均，分界不清；可显示软组织肿块内液化坏死，出血及钙化；可显示肿瘤侵犯关节情况及髓内受侵范围，可更好显示不规则骨的骨肉瘤。MRI:可清楚显示肿瘤边界，肿瘤骨，瘤软骨，钙化，坏死，水肿等在T1WI上均为低信号，与正常骨髓高信号呈鲜明对比，T2WI上肿瘤骨、瘤软骨一般为高信号，陈旧出血可为低信号，增强扫描时，生长活跃的肿瘤组织呈明显高信号。【鉴别诊断】骨肉瘤应与以下疾病鉴别：软骨肉瘤：发病多在20〜30岁之间，可见溶骨性破坏及软组织肿块，其内见钙化，不见瘤骨。纤维肉瘤，发病年龄大（25〜45岁），如发于骨干，呈溶骨性破坏，MRI上T1WI与T2WI均为等信号可用与鉴别。骨巨细胞瘤：起病缓慢，症状轻，边界分明无骨膜反应恶性巨细胞瘤可见残存骨壳及皂泡样骨间隔。骨转移瘤：无论成骨或溶骨，病灶多发，界限分明，骨膜反应少见。早期骨肉瘤应与限局性骨髓炎鉴别，前者骨破坏周围新生骨，在骨硬化中无破坏，无死骨，无急性发病，无向全骨蔓延的倾向，后者发病较急，骨破坏周围有新生骨环绕，中心可见死【影像检查优选评价】X线多可确诊，MRI可更好评价骨髓及软组织受侵范围及程度，可发现骨髓内的跳跃性子灶。（四）软骨肉瘤男性多见，发病部位多为在骨干骺端，分为原发性和继发性，前者多见于30岁以下，后者多见于40岁以上。X线：软骨基质的钙化是X线及CT的主要征象，其钙化程度可反应肿瘤恶性程度，其特征表现为环状钙化，肿瘤骨多为高密度象牙质样瘤骨，骨膜反应少。CT：除更好显示钙化外，可显示软组织肿块的情况，对比增强可显示肿块间的血管。MRI:显示钙化及瘤骨能力差，但可显示软组织中的组织结构，增强可见肿瘤边缘增强明显。【鉴别诊断】有大量钙化的软骨肉瘤应与硬化性骨肉瘤鉴别，前者骨膜反应少，软组织肿块可有骨化包壳，后者以瘤骨为主，并出现各种骨膜反应；仅限于干骺端而无钙化的软骨肉瘤应与骨巨细胞瘤和骨感染鉴别，骨巨细胞瘤多为偏心性膨胀性生长；骨感染多有局部炎症和全身症状。【影像检查优选评价】X线为主要影像诊断手段。(五)尤文氏瘤好发年龄10〜25岁，以四肢长骨骨盆多见，好发于骨干，本病生长迅速，早期可转移至肺。【影像学表现】TOC\o"1-5"\h\zX线：骨质破坏不具有特征性，可有骨皮质侵蚀或髓腔呈鼠咬状破坏，骨旁型可不发生骨质破坏。骨膜反应常见，呈多层或葱皮状。⑶多伴有不同程度的骨质硬化及软组织肿块。CT：可显示骨质破坏和硬化及软组织肿块，对骨膜反应的显示较X线差。MRI：T1WI及T2WI均呈不均匀高信号影，可清楚显示肿瘤累及范围，髓腔受侵程度及软组织肿块形状，增强后可见中等强化。【鉴别诊断】急性骨髓炎病史短，多以周计；骨破坏与增生常同时存在并平行发展，常有死骨；表面无血管怒张及血管杂音，软组织肿胀而并非出现肿块，必要时可行试验性放射治疗区分。应力性骨折有相应病史，骨折区骨膜新生骨光整，无骨质破坏，MRI可见骨折线。转移性成神经细胞瘤多在2岁以前发病，常对称性在长骨干骺端出现多发骨破坏，在颅骨呈多发小圆形破坏或大片状骨缺损。X线基本可满足诊断需要。（六） 骨髓瘤多见于40岁以上成人，男性多于女性，好发于富含红骨髓部位，可出现多系统症状，同时伴有高血钙，高蛋白血症和本周蛋白尿。【影像学表现】X线：1.10%的患者骨骼X线表现可正常可仅表现为全身骨质疏松及胸腰的压缩性骨折。可表现为多发性多种形状的骨质破坏，如虫蚀状，穿凿样及大片溶骨性破坏或囊状纤维性改变。可表现为弥漫性骨质硬化或硬化与骨破坏混合并存。【鉴别诊断】主要与骨转移瘤鉴别，后者具有相应肿瘤病史，骨质疏松不明显，椎体病灶多累及椎弓根，化验检查不具有骨髓瘤的特点。【影像检查优选评价】多骨骼病变致使X线为主要影像诊断手段（七） 转移性骨肿瘤多于中年后发病，以躯干骨最常见，长骨通常以膝、肘以上好发，血清碱性磷酸酶升高。【影像学表现】X线：可分为溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型多见。溶骨型转移瘤多表现溶骨性骨破坏，一般无骨膜增生，常并发病理骨折，发生于椎体者椎间隙多完整，椎弓根多破坏。成骨型骨转移瘤少见，表现为松质骨内均匀一致的斑片或结节状影，多发生于腰椎与骨盆，常见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的转移。混合型兼有两者的特点CT较X线敏感，还能显示骨外软组织肿块的情况。MRI对骨髓组织中的瘤组织及周围水肿最为敏感，因此能发现尚未引起骨质破坏的转移瘤，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。核素扫描：在X线检查骨转移瘤破坏前18个月即可有阳性发现，极其敏感但特异性差，某些乳癌和肺癌的骨转移灶可形成冷结节，应注意。【鉴别诊断】与骨髓瘤鉴别见前。单发的转移瘤应注意与原发骨肿瘤鉴别，前者发病年龄短、病史快、发展骨膜增生及软组织肿块有助鉴别。【影像检查优选评价】核素可作为筛选手段MRI敏感阳性率高，可作为早期确诊手段。参考文献卢仁羿.骨肿瘤影像学检查与诊断[A].见: