清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义

清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义第1页/共37页总心血管疾病冠心病心衰间歇性跛行卒中相对风险‡男性女性********†024681012FraminghamHeartStudy(30年随访)糖尿病患者心血管事件风险大WilsonPWF,KannelWB.In:RudermanNetal,eds.Hyperglycemia,Diabetes,andVascularDisease.NewYork,NY:OxfordUniversityPress;1992:chap2:21-29*p<0.01;†p<0.05：35-64岁的5209例糖尿病队列；第2页/共37页中国糖尿病患者同时合并高血压比例大92.4MWYYang.etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101糖尿病:92400000成人！糖尿病前期:148000000成人！2010中华医学会糖尿病分会慢病报告糖尿病合并高血压的病人比例高！每3个糖尿病患者中有1个高血压病人！第3页/共37页*MRFIT研究：基于5163例男性糖尿病患者和342,815例非糖尿病得到结果MRFIT：合并高血压的糖尿病患者，发生心血管疾病的危险更大*MRFIT：糖尿病+高血压

进一步增加心血管死亡风险050100150200250300<120120-139140-159160-179180-199≥200心血管死亡每10000病人年SBP(mmHg)有糖尿病无糖尿病StamlerJetal.DiabetesCare.1993;16:434-444第4页/共37页010203040<120120-129130-139140-149150-159>160SBP

(mmHg)%Incidenceper1000patientyears大血管事件微血管事件UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713UKPDS：糖尿病+高血压

血压越高，血管事件风险越大第5页/共37页CanadianDiabetesAssociation2008ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofDiabetesinCanada糖尿病患者应重视血压管理临床策略目标人群血管保护所有患有糖尿病的患者血压控制所有患有糖尿病在血管保护措施后血压大于130/80mmHg的患者肾脏保护所有的在血管措施和达到血压<130/80mmHg的糖尿病的患者糖尿病患者临床策略第6页/共37页UKPDS：严格的血压控制降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率UKPDSGroup38.BMJ1998;317:703UKPDSGroup33.Lancet1998;352:837

糖尿病

有关终点糖尿病

有关死亡心血管

终点卒中心血管

终点糖尿病

有关终点糖尿病

有关死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)血糖控制血压控制在UKPDS研究中，严格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比

，糖尿病并发症的发生率降低控制高血压成效高于控制高血糖第7页/共37页血压管理聚焦清晨

清晨血压管理势在必行第8页/共37页最新中国高血压防治指南最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时;尤其是对清晨时段血压的控制;因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2最新高血压指南推荐

最佳控制血压方案是有效控制24小时血压

优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.第9页/共37页高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压夜间血压杓型日间血压自测血压ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内控制清晨血压是重中之重清晨血压第10页/共37页清晨血压升高，心梗/卒中高发第11页/共37页清晨血压控制并不尽如人意：

诊室血压控制的患者60%以上清晨血压未得到控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实诊室血压已经得到控制的患者，约60%清晨血压未得到控制Hypertens24(suppl2):S11–S16010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)清晨血压控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg)清晨血压未控制患者(清晨SBP/DBP135/85mmHg)患者比例(%)第12页/共37页清晨血压筛查━

一个简单的动作事半功倍

发现清晨血压不达标患者的重要手段

第13页/共37页清晨血压变异性与心血管事件风险密切相关

PrognosticValueoftheVariabilityinHome-MeasuredBloodPressureandHeart

Rate:TheFinn-HomeStudy

.Hypertension2012,59:212-218第14页/共37页如果一天不能测量两次血压，血压测量最好在清晨进行清晨血压比夜间血压提供更多信息MorningHypertensioninTreatedHypertensives:BaselineCharacteristicsandClinicalImplications,

KoreanCircJ2011;41:733-743 亚洲血压筛查数据：

隐匿性及未控制高血压多为清晨高血压第15页/共37页清晨血压筛查是发现清晨高血压的重要手段准确评估清晨血压水平及其治疗方案即便对于已控制的高血压患者也是有必要的；筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者Ju-HeeLee,etalMorningHypertensioninTreatedHypertensives:BaselineCharacteristicsandClinicalImplications 第16页/共37页血压管理聚焦清晨

锁定清晨时段，选择平稳有效方案

分子长效CCB平稳控制清晨血压第17页/共37页最新中国高血压指南建议：

有效控制24小时血压，尤其是清晨血压优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.第18页/共37页最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.第19页/共37页来自真实世界的观察性研究结果：

含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高络活喜清晨血压控制率最高2北医三院门诊清晨血压筛查分析结果硝苯地平国产氨氯地平其他第20页/共37页FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平硝苯地平控释片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果平稳控制清晨血压：氨氯地平优于硝苯地平控释片

第21页/共37页AJH1998;11:690–696…………………………平稳控制清晨血压：氨氯地平优于非洛地平缓释片

氨氯地平809075709101113121416182022246舒张压(mmHg)一天中的时间点1517192123123457885951001051102.7mmHgP=0.019非洛地平缓释片该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。第22页/共37页OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–712缬沙坦更好氨氯地平

更好VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年平稳控制清晨血压：氨氯地平优于缬沙坦

*P=0.039最后4个小时即清晨时段

收缩压差值达2.7mmHg1

6

11162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)氨氯地平更好第23页/共37页基线3个月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平组*P<0.05,组间比较氯沙坦组KawanoY,etal.ClinExpHypertens.2010,32(4):239-43.前3个月单药治疗平稳控制清晨血压：氨氯地平优于氯沙坦

第24页/共37页血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620缬沙坦4625氯沙坦3-56-932MimsAnnual1994.KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990半衰期长达35-50小时：氨氯地平平稳有效控制清晨血压及24小时血压的分子根源第25页/共37页苯磺酸氨氯地平真正分子长效

平稳降压源于独特分子结构NORVASCUSPI.络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离第26页/共37页降压保护兼济，助力糖患管理

更多心脑获益，降低事件风险第27页/共37页糖尿病血管病变累及全身多个器官糖尿病肾病导致终末期肾病的主要原因心血管疾病卒中导致非创伤性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和卒中发生率增加2－4倍糖尿病视网膜病变导致壮年失明的主要原因糖尿病神经病变NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes./health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.微血管病变8/10的糖尿病患者死于心血管事件大血管病变第28页/共37页糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切CanadianDiabetesAssociation2008ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofDiabetesinCanada积极降压是血管保护的重要步骤糖尿病合并症可归于高血压的比率合并症可归因的危险（%）卒中75冠心病35肾病末期50眼病35截肢35临床策略目标人群第一步：血管保护所有的合并糖尿病的患者第二步：被治疗的升高的血压所有的合并糖尿病在血管保护措施后的血压大于130/80mmHg的患者第三步:肾脏保护所有的在血管措施和达到血压<130/80mmHg的合并糖尿病的患者血管和肾脏保护顺序第29页/共37页0987654321发生心肌梗死的患者比例(%)安慰剂(n=569)厄贝沙坦(n=579)络活喜(n=567)P=0.021络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死风险危险降低42%络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死相对风险达42%NEnglJMed.2001,345:851-602003IDNT第30页/共37页氨氯地平联合ARB显著降低氧化应激协同改善胰岛素抵抗SuetaDetal.AmJHypertens.2012Mar15.doi:10.1038/ajh.2012.26.本研究纳入11周龄SHRcp大鼠(人体代谢综合征大鼠模型)，分成4组，每组6-9只：溶剂组(0.5%甲基纤维素)、ARB坎地沙坦(0.3mg/kg)组、氨氯地平(3mg/kg)组，或坎地沙坦(0.3mg/kg)+氨氯地平(3mg/kg)组；纳入年龄相匹配的WKY大鼠(N=7)和SHR大鼠(N=7)作为对照组，口服给予溶剂，治疗4周，评估氨氯地平和ARB联合治疗对胰岛素抵抗和代谢紊乱的影响二氢乙啶荧光p22phox/微管蛋白氨氯地平联合ARB显著降低超氧化物水平氨氯地平联合ARB显著降低NADPH氧化酶p22phox亚基水平WKY:

Wistar-kyoto大鼠SHR:自发性高血压大鼠SHRcp:SHR/NDmcr-cp(+/+)大鼠Ve：溶剂Ca：ARB坎地沙坦Am：氨氯地平Ca+Am：ARB坎地沙坦联合氨氯地平第31页/共37页1.DahlöfB,etai。Lancet.2005Sep10-16;366(9489):895-906.2.RothwellPM.etal.LancetNeurol2010May;9(5):469-80基线随访时间(年)6周3个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差12141618202224络活喜®+培哚普利组(n=9302)阿替洛尔+利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以络活喜®为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性络活喜®组更多降低血压2.7/1.9mmHg1在ASCOT研究BPV分析中，随访过程络活喜®+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高络活喜®+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P<1x10-20P<1x10-20第32页/共37页