糖尿病药物治疗

糖尿病药物治疗第1页，共69页，2023年，2月20日，星期二血糖升高的原因及对策胰岛素分泌不足－刺激胰岛素分泌。胰岛素分泌迟缓－减少胃肠道糖的吸收周围胰岛素抵抗－抑制胰岛素抵抗肝糖输出过多－减少肝糖输出第2页，共69页，2023年，2月20日，星期二药物疗法口服降糖药胰岛素其他口服药物中医药第3页，共69页，2023年，2月20日，星期二口服降糖药定义：口服能够降糖的药物种类：磺脲类、格列奈类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类

第4页，共69页，2023年，2月20日，星期二作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增强B细胞对刺激物的敏感性外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性第5页，共69页，2023年，2月20日，星期二磺脲类R1

-苯环-SO2

-NH-CO-NH–R2

磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2决定其降糖作用的特点第6页，共69页，2023年，2月20日，星期二第7页，共69页，2023年，2月20日，星期二

磺脲药适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者第8页，共69页，2023年，2月20日，星期二副作用低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见第9页，共69页，2023年，2月20日，星期二

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 商品名 mg/片半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

D860、甲糖宁 500

3～8───────────────────────────────格列齐特 达美康 40、8010～12───────────────────────────────格列喹酮 糖适平 301～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡达、迪沙片、兰绿康 5、2.52～4───────────────────────────────格列苯脲 优降糖、HB419、格列赫素 2.510～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亚莫利 1、23～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第10页，共69页，2023年，2月20日，星期二磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 肾排率 低血糖代谢物活性 作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

100

＋～＋＋弱 作用平和价格便宜────────────────────────────────格列齐特 70＋＋无 作用时间较长────────────────────────────────格列喹酮 5 ＋无 作用平和肾病可用────────────────────────────────格列吡嗪 90 ＋ 无 作用较强快速短效────────────────────────────────格列苯脲 50 ＋＋＋中等 作用最强价格便宜────────────────────────────────格列美脲 60 ＋无 作用快而强━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第11页，共69页，2023年，2月20日，星期二缓释磺脲类降糖药瑞易宁：缓释格列吡嗪，５mg缓释达美康：30mg第12页，共69页，2023年，2月20日，星期二格列奈类非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出第13页，共69页，2023年，2月20日，星期二

格列奈类适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者第14页，共69页，2023年，2月20日，星期二格列奈类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2─────────────────────────那格列奈唐力 60mg、120mg━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第15页，共69页，2023年，2月20日，星期二作用机制抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸抑制肝和肾的糖异生作用不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用第16页，共69页，2023年，2月20日，星期二双胍类

R–NH–CNH–NH–CNH-NH2R如果是苯乙基，即为苯乙双胍

R如果是二甲基，则为二甲双胍第17页，共69页，2023年，2月20日，星期二

双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者年龄不太大，无乳酸增高之虞者第18页，共69页，2023年，2月20日，星期二副作用乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功不全者第19页，共69页，2023年，2月20日，星期二

双胍类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲双胍美迪康、迪化糖锭、格华止250500副作用小──────────────────────────────苯乙双胍降糖灵、DB125副作用较大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第20页，共69页，2023年，2月20日，星期二葡萄糖苷酶抑制剂

类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。在肠内吸收很少，能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症第21页，共69页，2023年，2月20日，星期二

葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者第22页，共69页，2023年，2月20日，星期二

副作用拜唐苹、卡博平服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖第23页，共69页，2023年，2月20日，星期二

葡萄糖苷酶抑制剂━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片

作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐苹、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第24页，共69页，2023年，2月20日，星期二噻唑烷二酮文迪雅罗格列酮吡格列酮

曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O第25页，共69页，2023年，2月20日，星期二

作用机制为PPAR－γ激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用第26页，共69页，2023年，2月20日，星期二

噻唑烷二酮适用对象各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者第27页，共69页，2023年，2月20日，星期二

副作用ALT》3倍正常值发生率：0.17%。低血糖发生率：0.5%体重增加发生率：0.9%水肿发生率：4.8%，心功能不全者禁用第28页，共69页，2023年，2月20日，星期二噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━罗格列酮文迪雅248─────────────────────────吡格列酮艾汀、卡司平、瑞彤153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━此外尚有PPAR－α激动剂、PPAR－δ激动剂、双PPAR激动剂和三PPAR激动剂

第29页，共69页，2023年，2月20日，星期二胰升糖素样肽-1(GLP-1)作用机制葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和分泌抑制胰升糖素过度分泌，减少肝糖生成刺激胰岛β细胞增殖和分化，抑制凋亡，增加胰岛β细胞数量，减慢病程进展促进胰岛D细胞分泌生长抑素，后者抑制胰升糖素的分泌抑制食欲及摄食延缓胃内容物排空

第30页，共69页，2023年，2月20日，星期二二肽基肽酶（DPP-IV）二肽基肽酶(dipeptidylpeptidaseIV，DPP-IV）是一同源二聚体的跨膜丝氨酸蛋白酶，对体内多种激素进行灭活DPP-IV能迅速降解GLP-1及抑胃肽（GIP）致力于作用持久的GLP-1受体激动剂及DPP-IV抑制剂的研发，如维格列汀第31页，共69页，2023年，2月20日，星期二DPP-IV抑制剂的作用保护内源性GLP-1免受DPP-IV的迅速降解，使血清GLP-1水平升高，导致葡萄糖刺激的胰岛素分泌增加不增加体重低血糖的风险小第32页，共69页，2023年，2月20日，星期二口服降糖药联合应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，如磺脲类和格列奈类第33页，共69页，2023年，2月20日，星期二

口服降糖药使用参考了解病史了解现状：饮食、血糖、急性应激、慢性并发症第34页，共69页，2023年，2月20日，星期二了解病史

诊断不明的一律不盲目用药有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防酮症或乳酸性酸中毒

第35页，共69页，2023年，2月20日，星期二有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲药或双胍药，以防低血糖或乳酸性酸中毒妊娠妇女不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。近年来国外有关于妊娠糖尿病口服降糖药治疗的研究第36页，共69页，2023年，2月20日，星期二

了解现状年龄：年长者血糖不太高时慎用强磺脲药，不用降糖灵体重：肥胖者应主要控制饮食、减轻体重，首选使用双胍药，症状较显著者方使用磺脲药；消瘦或体重正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或格列奈类药

第37页，共69页，2023年，2月20日，星期二

血糖及饮食未经饮食控制，FBS及PBS不太高者，可先单纯饮食控制1个月观察效果FBS较高表明胰岛素显著不足，立即用口服降糖药或胰岛素FBS甚高说明空腹及餐后胰岛素分泌均严重缺乏，应采用胰岛素治疗第38页，共69页，2023年，2月20日，星期二

急性应激

有感染、糖尿病酮症酸中毒或拟行较大手术者，应采用胰岛素疗法

第39页，共69页，2023年，2月20日，星期二

体质指数与腰围

体质指数＝体重(kg)/身高（m2）

≥24超重≥28肥胖年轻人不超重，中老年人不肥胖腹部型肥胖：更需要减肥 男性≥2尺7（90厘米）女性：≥2尺4（80厘米）

第40页，共69页，2023年，2月20日，星期二基本信息王×，女，26岁，职业主诉：发现BG升高4年，呕吐、上腹不适3月第41页，共69页，2023年，2月20日，星期二现病史2002-6无明显诱因－高热，神志清怎样评价，怎样处理？最常见的发热原因——感染常规检查：三大常规，肝肾全——血糖20mmol/l，尿酮体（＋＋）第42页，共69页，2023年，2月20日，星期二DM诊断标准FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），须在另一天重复典型症状者随机PG≥11.1mmol/L，（200mg/dl）再做OGTT，予以确认OGTT2°PBG≥11.1mmol/（200mg/dl）第43页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病分型一、1型糖尿病胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 1.自身免疫性 2.特发性二、2型糖尿病胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足胰岛素分泌严重缺乏伴胰岛素抵抗第44页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病分型三、特殊类型 1、胰岛细胞功能的遗传性缺陷 2、胰岛素作用的遗传性缺陷 3、胰腺外分泌疾病 4、内分泌病变 5、药物或化学制剂所致 6、病毒感染，如先天性风疹 7、免疫介导的少见病 8、伴DM的其它遗传综合症第45页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病分型四、妊娠糖尿病（GDM） 妊娠期间发现的糖尿病，多发生 于妊娠中期及后期，与胎盘泌乳素等 激素分泌增加有关。第46页，共69页，2023年，2月20日，星期二1型、2型DM的鉴别1型2型起病年龄及峰值<30，12－14岁>40，60－65岁起病方式急剧，少数缓起缓慢隐匿起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖三多一少常典型不典型急性并发症酮症倾向大50岁以上易发生NHDC慢性并发症肾病35-40％，主要死因5-10％心血管较少>70％，主要死因脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗反应依赖，敏感生存不依赖胰岛素第47页，共69页，2023年，2月20日，星期二对该患者分型起病年龄22岁隐匿起病，三多一少症状不明显，体型偏瘦，无黑棘皮征。酮症酸中毒？胰岛素及C肽释放试验？GADA第48页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病的起病无任何症状，查体发现三多一少急性并发症：DKA，NHDC慢性并发症：突然视力改变感染：皮肤疖/痈、泌尿系感染、外阴瘙痒等第49页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病临床表现三多一少：多尿、多饮、多食、体重下降第50页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病临床表现急性并发症—DKA机理：诱因作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成高血糖、酮症、代谢酸中毒，并继发脱水、电解质紊乱。表现：消化系统食欲减退、恶心呕吐、腹痛中枢神经系统头痛头晕全身乏力呼吸系统kussmaul呼吸，烂苹果味心血管系统脱水表现第51页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病临床表现急性并发症—NHDC机理：严重的高血糖引起脱水、血浆渗透压增高而导致进行性意识障碍。渗透压（mmol/l）＝2（Na＋K）＋血糖（mmol/l）＋BUN（mmol/l）表现：前驱期：几天－2周；多饮多尿症状加重了；淡漠、迟钝。典型期：严重脱水表现，眼窝、口唇、皮肤、心血管、神经系统第52页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病临床表现慢性并发症—微血管视网膜：眼底改变，视力模糊肾：蛋白尿、高血压、水肿神经：对称性多发性周围神经病变、植物神经病变第53页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病临床表现慢性并发症—大血管心血管：冠心病周围血管：间歇性跛行脑血管：中风第54页，共69页，2023年，2月20日，星期二糖尿病临床表现易感染：皮肤疖/痈、泌尿系感染、外阴瘙痒等糖尿病足：肢端缺血、神经病变、感染等因素所致。糖尿病性水疱病：微血管损害、神经营养障碍、钙镁离子失衡所致。第55页，共69页，2023年，2月20日，星期二该患者发病后一直胰岛素皮下注射（剂量不祥）血糖控制：空腹7-8mmol/l，餐后2h11-12mmol/l?理想控制水平空腹：4.4～6.1

mmol/l非空腹：4.4～8.0mmol/l第56页，共69页，2023年，2月20日，星期二该患者发病后偶有精神失常，胡言乱语，甚至昏迷，静脉应用葡萄糖后缓解低血糖反应？04年开始每年因DKA住院1-2次05年出现视力下降，视物模糊视网膜病变？06年7月开始频繁恶心、呕吐植物神经病变？胃肠受累？尿不尽感植物神经病变？泌尿生殖受累？尿中泡沫多肾脏病变？蛋白尿？腹泻和便秘交替植物神经病变？胃肠受累？手、足麻木、发凉周围神经病变？第57页，共69页，2023年，2月20日，星期二该患者治疗糖尿病教育：饮食运动生活方式胰岛素：口服降糖药：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂第58页，共69页，2023年，2月20日，星期二合成量与清除率成人合成量约48U/日。主要在肝、肾清除。清除率：肝:肾:周围组织=6:3:2。第59页，共69页，2023年，2月20日，星期二适应症1型糖尿病。口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者。有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症。有较重的糖尿病慢性并发症者。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。第60页，共69页，2023年，2月20日，星期二按速度分类中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。──────────────────────────── 有效时间(小时) 作用最强时间(小时)剂量(U)102040102040────────────────────────────短效 5～66～89～122～33～66～9中效 6～810～1218～203～55～88～12长效6～1012～18>245～68～1216～24────────────────────────────第61页，共69页，2023年，2月20日，星期二短效类不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰1～3小时，持续5～7小时。普通胰岛素（RI）：猪胰岛素，酸性。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。单组分人：如诺和灵R（NovolinR）

及优泌林R（HumulinR）胰岛素类似物：诺和锐、28-29变序（LY