沐舒坦对危重患者肺功能的保护

沐舒坦对危重患者肺功能的保护第1页/共55页危重病科的主要任务心肺功能的支持脏器功能的保护第2页/共55页肺脏的特点肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官全身静脉血必经的巨型滤器是一个开放的器官易受内源性和外源性有害因素的作用肺脏的保护非常重要第3页/共55页LunginjuryinCriticalCarePatientsPulmonarylunginjuryPneumoniaAspirationofgastriccontentsLungcontusionFatembolismNeardrowingInhalationalinjury第4页/共55页Acuterespiratorydistresssyndrome

（ARDS）肺内源性疾病第5页/共55页创伤导致肺部损害BlastLungAlveolarruptureAlveolarhemorrhage第6页/共55页创伤导致肺部损害FlailChestPulmonarycontusionAtelectasis

Acutelunginjury第7页/共55页LunginjuryinCriticalCarePatientsNon-pulmonaryARDSMultipletraumaMassivetransfusionPancreatitisBurns第8页/共55页Grey-TurnerSignAcutehemorrhagicnecrotizingpancreatitisCullenSign肺外因素导致肺部损伤第9页/共55页PerioperativeLungInjury第10页/共55页GeneralanesthesiaMajorsurgeryAtelectasisHypoxemiaPneumoniaAcuterespiratoryfailurePerioperativeLungInjuryMechanicalcompressionofalveoliClosureorcollapseofalveoliDiaphragmaticdysfunction第11页/共55页ConsequencesofLungInjuryMechanicalventilationProlongedICUstaysProlongedhospitalstaysMortalityrate↑40-65%Long-termsurvival↓CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:342–348第12页/共55页OverviewofstudiesonthepostthoracotomyacutelunginjurysyndromeCurrentOpinioninAnaesthesiology2009,22:61–67第13页/共55页合并COPD基础疾病与手术后肺损伤的关系AmJRespirCritCareMedVol167.pp741–744,2003第14页/共55页肺保护的定义胸外科围手术期肺保护的专家共识主动地对各种原因引起的即将发生的或已发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。中华胸心血管外科杂志2009;25(4);217-218第15页/共55页外科预防肺部并发症的肺保护策略

术前功能锻炼营养支持术中缩短麻醉和手术时间术中液体的管理术后采取半卧位第16页/共55页

积极纠正可逆诱发因素

合理机械通气，尽早改善组织缺氧

—保护性通气策略

限制液体复苏策略药物治疗现有的肺保护策略第17页/共55页

糖皮质激素：在发病的14天以前，应用中等剂量甲基强的松龙<2mg/kg.d,静脉注射肺表面活性物质：重组表面活性物质蛋白C

扩血管药物：吸入NO可选择性扩张通气良好肺泡区微血管改善通气/血流比例失调抗凝治疗氧自由基清除剂和抗氧化治疗药物治疗第18页/共55页Primarypharmacologyofambroxol●

Mucociliaryactivity●

Stimulationofsurfactant●

Antioxidative/anti-inflammatoryactivities●

LocalanaestheticeffectMalerbaetal.ExpertOpin.DrugMetab.Toxicol.2008,4(8):1119-1129●

Mucokineticproperties第19页/共55页盐酸氨溴索对围手术期肺保护

采用Cochrane系统评价方法共纳入8个随机对照试验包括629例患者观察指标

—主要测量指标：肺不张、肺部并发症

—次要测量指标：咳嗽程度、咳痰容易程度、痰量、痰液性状、肺部啰音、肺表面活性物质中国循证医学杂志2009,9(5):558～564第20页/共55页盐酸氨溴索对围手术期肺保护中国循证医学杂志2009,9(5):558～564第21页/共55页盐酸氨溴索对术后肺不张发生率影响中国循证医学杂志2009,9(5):558～564第22页/共55页盐酸氨溴索组对术后肺部并发症发生的影响中国循证医学杂志2009,9(5):558～564第23页/共55页盐酸氨溴索对术后咳嗽发生率的Meta分析中国循证医学杂志2009,9(5):558～564第24页/共55页盐酸氨溴索组与对照组术后咳痰发生率的Meta分析中国循证医学杂志2009,9(5):558～564第25页/共55页

围手术期静脉使用盐酸氨溴索可以有效改善术后呼吸系统症状，减少肺不张等肺部并发症的发生术前应用氨溴索还能减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降，可以起到良好的肺保护作用结论中国循证医学杂志2009,9(5):558～564第26页/共55页盐酸氨溴索在急性肺纤维化中作用第27页/共55页作用剂量条件清除活性氧•OH清除剂10-3-10-1M体外HOCL清除剂2.5-7.5×10-5M体外抑制下列物质产生脂质过氧化•OH2.5×10-4-5×10-3M体外H2O2i.p.3×70mg/kg体内温度,50℃i.p.3×70mg/kg体内内毒素（LPS）i.p.3×70mg/kg体外阿霉素i.v.1×70mg/kg体外GillissenAetal.Respiratorymedicine1998:92;609-623沐舒坦的抗氧化作用第28页/共55页百草枯中毒致肺纤维化的作用机制肺损伤—肺纤维化形成超氧负离子、脂质过氧化物生成增多肺组织主动摄取PQ氧化还原循环肺表面活性物质生成减少第29页/共55页●

经口摄人后30分钟至4小时内达血浆浓度峰值，90%蓄积在肺内组织,肺组织中浓度是血浆中的6-10倍●摄入百草枯7.5–15ml20%原液，大部分病人于2-4周死亡●摄入百草枯>15ml20%原液，患者24小时或几天内死亡百草枯中毒致肺纤维化第30页/共55页沐舒坦对肺纤维化作用研究●沐舒坦可通过下调核因子-kb（NF-kb）活性抑制肺纤维化的作用

程真顺等.临床内科杂志,2003,4(20):213-215.●大剂量氨嗅索可减轻中毒所致大鼠急性肺损伤,在一定程度上能影响中毒所致急性肺损伤的发生和发展马玉腾等.中华劳动卫生职业病杂志2007,9(27)523-536●沐舒坦对肺组织具有很强的亲和力，肺组织的浓度是血中浓度的20倍MezzettiMetal.SurgIntensiveCare1990;13:179-185第31页/共55页充分洗胃，活性炭导泻血液灌流环磷酰胺1.0g/天x2天，甲基强的松龙1.0g/天x3天富露施泡腾片2#tid

大剂量沐舒坦500mg/dx7-14天沐舒坦对百草枯中毒致肺纤维化的作用第32页/共55页肺部CT变化入院时肺CT

治疗14天后肺CT

30天肺CT

第33页/共55页大剂量的沐舒坦联合乙酰半胱氨酸对百草枯中毒导致的急性肺损伤具有保护作用，对肺纤维化的形成可能有抑制作用在常规治疗的基础上加用500-1000mg沐舒坦以及乙酰半胱氨酸，8例中重症度百草枯中毒患者，5例治愈沐舒坦在百草枯致肺纤维化中作用第34页/共55页盐酸氨溴索在ARDS患者中作用第35页/共55页沐舒坦的抗炎作用作用剂量条件抑制吞噬细胞

抑制IL-1和TNF释放2.4×10-5-2.4×10-4M体外

趋化作用10-5M体外

自发迁移9.6-3.8×10-5M体内

发光反应1.9×10-4M体外

调节细胞内Ca2+10-4M体外抑制磷脂酶AIC50=200-500μmol/l

体外抑制血小板聚集200-500μmol/l

体外GillissenAetal.Respiratorymedicine1998:92;609-623第36页/共55页肺毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞的激活炎症细胞迁移和聚集（中性粒、巨噬等）

手术、创伤、严重感染炎性介质：IL-1、TNF-α、IL-2、IL-6IL-8、花生四烯酸代谢产物蛋白酶(弹性蛋白酶、胶原酶)PLA2氧自由基：O2-、OH•

、HOCl..肺泡毛细血管膜损伤和通透性增高

肺内液体清除功能障碍肺表面活性物质生成减少肺泡陷闭、肺水肿、透明膜ARDS发病机制ARDS第37页/共55页●病理改变是弥漫性的肺泡损害、肺泡出血、大量透明膜形成、支气管壁坏死、中性粒细胞侵润ARDS的病理生理改变第38页/共55页30只健康SD大鼠随机分成3组A组:生理盐水吸入组B组:稀盐酸吸入组C组:稀盐酸吸入+沐舒坦处理组C组予以50mg/kg沐舒坦腹腔注射，每天1次，连续3d中南大学学报(医学版):2004;29(5):586-588沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响第39页/共55页沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响结论：沐舒坦对盐酸吸入性肺损伤有保护作用,抑制脂质过氧化反应、提高抗氧化能力中南大学学报(医学版):2004;29(5):586-588第40页/共55页结论：沐舒坦可减轻盐酸吸入性肺损伤导致的低氧血症中南大学学报(医学版):2004;29(5):586-588沐舒坦对盐酸吸入后大鼠氧化抗氧化系统的影响第41页/共55页沐舒坦对急性肺损伤患者保护作用的研究

方法

54例急诊ICU的急性肺损伤患者常规治疗组:高频震荡通气、激素、抗感染及病因治疗沐舒坦治疗组：常规治疗＋沐舒坦500mg/d静脉滴注治疗,为期5天比较两组治疗后动脉血气和呼吸功能改变，ARDS发生率、病死率、住院时间华夏医学.2002;15(3):285-7.

第42页/共55页沐舒坦有效改善患者预后ARDS发生率（%）降低ARDS发生率P<0.01P<0.01死亡率（%）降低死亡率华夏医学.2002;15(3):285-7.

第43页/共55页沐舒坦有效缩短住院时间住院天数P<0.01华夏医学.2002;15(3):285-7.

第44页/共55页沐舒坦在ARDS患者中的应用重症社区获得性MRSA肺炎ARDS脓毒性休克多器官功能障碍第45页/共55页46治疗方案

血培养及表皮脓泡培养均生长表皮葡萄球菌气管插管呼吸机辅助通气替考拉宁+莫西沙星甲基强的松龙80mgBid

沐舒坦500mg+NS250mlivgttqd第46页/共55页1个月后复查行CT示两肺弥漫性感染性改变明显好转，肺功能检查示肺活量轻度减退，弥散功能减退沐舒坦静脉总疗程10天预后第47页/共55页病毒感染致ARDS重症甲型H1N1流感病毒感染性肺炎急性呼吸窘迫综合征脓毒性休克第48页/共55页气管