(23)-急性肾衰竭教案

医学院教案章节第七章（第三节急性肾衰竭）讲授内容急性肾损伤（2学时）教学进程开场白（说课）：10分钟小组讨论：20分钟，每个问题5分钟小组随机抽取2名同学讨论1个问题：1人发言，1人速记于黑板。其余同学补充，每个10分钟，共40分钟。老师补充，精讲：结合临床实际补充知识点（20分钟）反馈及下节课问题（10分钟）：1.学生对教学方法及内容反馈2.老师对学生表现反馈并布置下节课讨论的问题教学目的掌握急性肾衰竭定义掌握急性肾衰竭的临床表现及诊治要点。熟悉诊断标准及病因分类。重点急性肾衰竭与急性肾损伤的少尿期临床表现、诊断和治疗。难点1.急性肾衰竭肾前性与肾性的鉴别2.急性肾衰竭与急性肾损伤治疗方法及时机的选择教法举要上课时将每班同学分成4组，每组10-12人改良三明治法及翻转课堂教学方法，多媒体辅助教学法教具准备计算机多媒体设备、自制课件、Powerpoint、Flash软件，2个扩音器（老师、学生各一个）教学参考资料《外科学》第八版陈小平主编人民卫生出版社《泌尿系统TheRenalSystem》MichaelField北京大学医学出版社教学后记教案首页教学过程：教师活动教学内容学生活动备注【幻灯显示】讲述（5分钟）【引入】【讲授新课】【幻灯显示】讲述（约5分钟）【举例】【幻灯显示】讲述（约5分钟）【幻灯显示】讲述（约5分钟）【幻灯显示】【讲述】（约20分钟）【幻灯显示】【讲述】显示透析病人图片（3副），统计学数据：肾内科占40.92%，泌尿外科14.88%，ICU占12.91%，肾前性30%：肾性50%，肾后性：20%。急性肾衰竭是临床各科室比较常见的病因复杂的危重疾病，简单介绍附属医院透析病床的发展，发病原因：肾前性主要有：血容量不足，外伤，感染等：肾性：肾病综合症、中毒等，肾后性：泌尿系结石，前列腺增生、肿瘤等梗阻性疾病，该病涉及临床每个科室，不管同学从事那个专业，均需掌握该疾病，各位同学是否遇到或听说肾衰竭需要透析的病人，患病后病人及家属会遇到怎样的困难，看病需花费多少？这个问题大家课后讨论一、定义（板书书写）急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）指短时间内（几小时至几天）发生的肾脏功能减退，从而导致水、电解质、酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的临床综合症急性肾衰竭指短时间内发生，发病时间短，病因明确，如失血性休克，药物中度，急性尿路梗阻，中度感染等，同时意味着如果及时发现，可以及时取出病因，纠正肾衰竭。它和慢性肾衰竭不同，慢性肾衰竭为不可逆的需长期透析。27岁的男性，以慢性前列腺炎治疗1年，尿内有蛋白未重视二、急性透析质量倡议（AcuteDialysisQualityInitiativeADQI）根据血清肌酐值及尿量变化提出RIFLE(risk-injury-failure-loss-endstagerenaldisease)分期标准，我们临床工作中主要同学血肌酐及尿量判断有无肾衰竭，肾小球滤过率检查较准确，可行肾ECT检查判断（为无创检查，方便、快捷，越600元），尿量的明显减少三、病因和分类（板书）（一）肾前性（板书）大量出血、失液等引起血容量不足；心衰、心率失常引起的心排出量降低；感染、过敏、血循环减少继发血管阻力增加，起初无肾实质属功能性，可恢复，不及时处理，引起肾小管坏事出现急性肾损伤（二）肾性（板书）主要由肾缺血和肾毒素引起的肾实质损害，如：肾小球、肾间质肾炎；药物、金属中毒，造影剂，化疗药物，多位不可逆损害（三）肾后性（板书）尿路梗阻，需要及时发现及时解除梗阻，可恢复肾功四、临床表现（板书）：临床上急性肾衰竭分为少尿性和非少尿性，少尿性病程分少尿（或无尿）期、多尿期和恢复期，我们重点讲解少尿期临床表现（一）、少尿无尿期（板书）1、尿量减少（板书）成人24小时＜400ml为少尿，＜100ml为无尿，非少尿性行急性肾衰竭：病人在进行性氮质血症期内，每日尿量大于400ml.原因：部分肾单位损害，肾小管重吸收功能损害严重，肾髓质滤液中水分重吸收少。2、进行性氮质血症（板书）由于肾小球滤过率降低，蛋白质的代谢产物（肌酐、尿素氮、酚、胍等）不能经肾排泄，形成尿毒症3、水电解质和酸碱平衡失调（板书）（1）水过多水分大量积聚+内生水导致高血压，肺水肿，脑水肿。（2）高钾血症：90%经过肾排泄，少尿引排出受限+感染挤压引起的细胞分解，钾离子释放增加+酸中毒引起细胞内转移至细胞外，引起肾衰死亡的常见原因，表现为：心律失常。（3）高镁血症：60%有粪便排泄，40%有尿液排泄，肾衰时血镁、血钾平行改变，心电图：QRS波增宽，T波增高。引起神经肌肉传导障碍，呼吸抑制。（4）低钠血症和低氯血症：水潴留引起稀释性低钠，呕吐致钠丢失过多，表现为呼吸浅快等（5）高磷血症低钙血症：细胞裂解血磷升高，60-80%转向肠道，形成磷酸钙-低钙血症，表现为：肌肉抽搐，加重高血钾对心肌的毒性(6)代谢性酸中毒：无氧代谢增加+肾小管损害导致酸性代谢产物排出、转化障碍，表现为：呼吸深快，面色潮红，加重高钾血症。4、全身症状（板书）：由于体液过多、尿少，出现高血压、肺、脑水肿，牙龈、消化道出血—DIC(二)多尿期定义和时间、特点（板书）在少尿或无尿7-14天后，当24小时尿量＞800ml以上进入多尿期，一般历时14天。第一周，肾小管上皮细胞功能未完全恢复，尿量增加，但肌酐、尿素氮、血钾继续升高；进一步恢复后尿量继续增加，引起低钾、低钠、脱水现象提示同学回忆是否遇到肾衰病人？询问同学有没有前列腺炎？结合临床实际工作，提问同学如何观察尿量？提问同学有谁见过农业抽水灌溉吗？提问同学：尿量少一定有肾衰吗？提问同学为什么是主要死亡原因给同学画面、数字信息强调该疾病的危害及重要性突出时间（几小时至几天）板书书写活跃气氛，吸引同学注意力提醒同学为了解内容插入图片讲解发病部位，引用水泵机制使问题形象化插入警示语，提醒大家重点来了插入图片形象化【幻灯显示】【讲述】（约20分钟）【幻灯显示】【讲述并提问】（约15分钟）（三）恢复期（板书）3-6个月恢复正常，少数因肾组织纤维化转为慢性肾功能不全五、诊断和鉴别诊断（板书）（一）、病史和体格检查（板书）三个方面：肾前性因素，肾性因素，肾后性因素（二）、尿液检查（板书）1、精确记24小时尿量：导尿记尿量2、颜色性状：酱油色提示有溶血；棕色管型：急性肾小管坏死；大量红细胞管型和蛋白：急性肾小球肾炎；白细胞管：急性肾盂肾炎。（三）血液检查（板书）：血常规：嗜酸性粒细胞增多提示间质性肾炎；肾功能；血生化；血气分析。（四）AKI早期诊断标记物（板书）血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂，肾损伤分子等（五）影像学检查（板书）泌尿系B超、逆行造影、MRI等影象学用于肾后性ARF的诊断；肾穿刺活检用于肾性ARF的诊断。六治疗（板书）（一）少尿无尿期（板书）1、液体管理（板书）：严格记录24小时尿量，原则：量出而入，宁少勿多。根据“显性失水+非显性失水-内生水的公式为补液依据。根据血生化，严禁补钾，一般不补钠，注意补钙。每天体重.减少0.5kg为佳。纠正电解质、酸碱平衡紊乱（板书）当血钾＞5.5mmol/L：10%葡萄糖酸钙20ml静推，5%碳酸氢纳100ml静滴，10%葡萄糖250ml+胰岛素6U静滴。当血钾＞6.5mmol/L：血液透析，口服钙型离子交换树脂或将树脂悬于25%山梨醇保留灌肠当血浆[HCO3-]低于15mmol/L时：5%碳酸氢纳100ml-200ml，血液透析是治疗严重酸中毒的最好方法3、营养支持（板书）：低蛋白、高能量、高维生素。目的是减少蛋白质分解，减缓血尿素氮、血肌酐及血钾的升高。4、严格控制感染（板书）选择抗生素避免肾毒性和含钾制剂5、肾脏替代治疗（板书）（1）血液透析：血液和透析液间的物质交换在滤过膜两侧完成，弥散作用是物质转运机制，主要对小分子物质清楚，包括钾、钠、肌酐、尿素氮。（2）血液滤过：利用滤过膜两侧的压力差清楚通过扩散渗透原理快速清除过多的水分、电解质和代谢产物，利于中、大分子的物质清除。（3）连续性肾替代疗法：能连续、缓慢清除水分及溶质及炎症介质，符合生理，利于血流动力学不稳定病人，改善严重感染和MODS病人预后，多用于外伤，严重感染病人（4）腹膜透析：设备和操作简单，不需建立通道和抗凝，适合于有出血倾向，术后及颅内出血的病人，有利于营养支持治疗（二）多尿期的治疗（板书）:保持水电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增加体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。液体是前一天尿量的2/3或1/2；尿量＞1500ml时开始补钾；尿量＞3000ml补3-5g提问同学病史采集要点及书写病例提问同学高钾血症危害？阐述各项影像检查的优缺点，如何选择检查项目结合临床简述抗生素的应用原则教师活动教学内容学生活动备注教师将材料提前一周以组为单位发给同学，课下查找质料自由论坛（50分钟）一、病情简介曲阜孔庄有位孔老汉，65岁，正在玉米地里掰玉米，突然感到腰窝疼痛，一阵寒气自足底袭来，他扶着腰痛苦的蹲在地上，老伴王大妈急忙跑过来扶住老汉，边帮孔老汉揉腰边抱怨说：你的腰痛都两年了，腿肿的走路都困难，这几天腰痛的都直不起来了，昨天还发热，你还要命吗，赶快去医院吧。到了医院急诊科，张医生给孔老汉测了血压：180/100mmHg，量了体温：38.5度，询问老汉哪儿不舒服？有没有吃过药？过去得过什么病？，老汉回答说：这几日老想吐，全身没劲，不想吃饭，睡不着觉，尿的也少。然后张医生给老汉做了检查如下：T38.5．5℃，P90次／分，R24次/分，BP185／100mmHg，神志清楚，贫血、痛苦貌，呼吸急促，双肺未及啰音，腹软，深压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛。双踝部可凹性水肿。辅助检查：血常规:Hb：83g/L，WBC：15．5×109／L。尿常规：蛋白(4+)，白细胞3+。肾功：Cr908.4umol／L，BUN28．4mmoI／L血生化：K+6.8mmol/L,Na+130mmol/LB超示：右肾盂分离3.0，于右输尿管末段一1.2×0.9cm强回声，后伴声影；左肾盂分离2.0，输尿管上段扩张，中下段因肠胀气显示不清。二、提出的问题：腰背部疼痛的有关疾病有哪些？引起尿量减少的因素有哪些？该病人有哪些临床表现？应进一步完善做哪些相关检查？结合该病人如何治疗高钾血症？4.该病人的主要诊断有哪些？给出你的治疗方案。参考答案一、腰背部疼痛的有关疾病有哪些？引起尿量减少的因素有哪些？（一）腰背部疼痛的有关疾病有哪些？1.肾、输尿管病变（泌尿系结石、结核、肿瘤、梗阻等）2.急性胰腺炎3.胆囊、胆管疾病4.腰肌劳损5.脊柱、脊髓病变（椎管狭窄、椎间盘突出、椎管肿瘤等）6.胸部疾病（肺炎、急性心梗等）7.腹膜后病变（腹膜后肿瘤、感染、肠系膜栓塞等）2.引起尿量减少的因素引起尿量减少的因素有哪些？1.肾前性：有效血容量减少2.肾性：肾实质的损害3.肾后性：肾以下尿路梗阻该病人有哪些临床表现？应进一步完善做哪些相关检查？（一）该病人有哪些临床表现？1.尿量减少2.氮质血症3.水肿4.发热，腰痛5.高钾、低钠血症6.高镁、高磷、酸中毒7.高血压，消化道症状（二）应进一步完善做哪些相关检查？1.凝血常规、血型、肝炎五项、输血前抗体，血气分析，血糖监测2.输尿管全称CT检查3.心电图、心脏超、胸片、肺功能检查三、结合该病人如何治疗高钾血症？1.停用一切含有钾的药物或溶液及食物。2.降低血清钾浓度的措施（1）使K暂时转入细胞内：静脉滴注5%碳酸氢钠溶液l00～200ml或25%葡萄糖溶液l00～200ml，每5g糖加入胰岛素1U静脉滴注等；肾功能不全者可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴人（2）对抗心律失常：静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml。钙与钾有对抗作用，能缓解K对心肌的毒性作用。（3）应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子（4）透析疗法：有腹膜透析和血液透析，用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。四、该病人的主要诊断有哪些？给出你的治疗方案。1.主要诊断肾积水右输尿管结石左输尿管梗阻尿路感染慢性肾衰竭（氮质血症期）慢性肾小球肾炎糖尿病高血压2.治疗方案（1）一般治疗：心电监护、吸氧，输液，应用光谱抗生素防治感染（注意输液量及避免使用肾毒性药物，严格控制水、钠摄入量，坚持“量出为入”的原则）（2）放置双J管或肾穿刺引流解除梗阻，血液透析，改善肾