第五节冠状动脉硬化性心脏病

第五节冠状动脉硬化性心脏病第1页，共57页，2023年，2月20日，星期一

冠状动脉硬化性心脏病

第2页，共57页，2023年，2月20日，星期一认知目标冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的治疗原则教学目标第3页，共57页，2023年，2月20日，星期一第4页，共57页，2023年，2月20日，星期一第5页，共57页，2023年，2月20日，星期一炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症动脉粥样硬化:进展性系统性疾病进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心

LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低

起始阶段

内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全第6页，共57页，2023年，2月20日，星期一

动脉粥样硬化斑块示意图

“血管内水饺”

第7页，共57页，2023年，2月20日，星期一★冠心病定义

因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。第8页，共57页，2023年，2月20日，星期一临床类型

无症状性心肌缺血

心绞痛

心肌梗死缺血性心肌病猝死第9页，共57页，2023年，2月20日，星期一一、心绞痛第10页，共57页，2023年，2月20日，星期一心绞痛的定义稳定性心绞痛不稳定性心绞痛分类WhereWhat冠状动脉供血不足How急剧的、暂时的

缺血与缺氧临床综合症第11页，共57页，2023年，2月20日，星期一病因及发病机制正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作第12页，共57页，2023年，2月20日，星期一★临床表现症状：发作性胸痛1、部位2、性质3、诱因4、持续时间5、缓解方式胸骨后或心前区为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷3-5分钟停止活动含服硝酸甘油迅速缓解第13页，共57页，2023年，2月20日，星期一疼痛部位疼痛部位第14页，共57页，2023年，2月20日，星期一体征：面色苍白皮肤发冷血压升高心率加快发作时

★临床表现

第15页，共57页，2023年，2月20日，星期一心电图(ECG)发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、静息心电图2、运动负荷试验3、24小时动态心电图辅助检查发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置发作后恢复正常第16页，共57页，2023年，2月20日，星期一辅助检查超声心动图检查放射性核素检查冠状动脉造影及左室造影诊断“金标准”核素201T1铊，反映心肌缺血反映缺血区心室壁运动情况第17页，共57页，2023年，2月20日，星期一处理要点（一）药物治疗1、发作时硝酸酯制剂2、缓解期硝酸酯制剂+β阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林原则★改善冠脉血液供应减少心肌的耗氧量（二）介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（三）手术治疗主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)第18页，共57页，2023年，2月20日，星期一第19页，共57页，2023年，2月20日，星期一第20页，共57页，2023年，2月20日，星期一评估心前区疼痛的性质并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）辅助检查（心肌酶谱、心电图）注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病有无放射剧烈程度持续时间第21页，共57页，2023年，2月20日，星期一诊断疼痛——胸痛，与心肌缺血缺氧有关知识缺乏——缺乏预防诱发因素及用药知识潜在并发症——心律失常，心肌梗死焦虑——与频繁发作心前区疼痛有关第22页，共57页，2023年，2月20日，星期一★措施（一）一般措施休息和运动保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度饮食原则低盐、低脂、高维生素、易消化饮食1、控制总热量2000千卡左右2、低脂饮食：300mg/天3、低盐饮食：不超过4g/天4、限制含糖食物的摄入5、科学饮食可操作性第23页，共57页，2023年，2月20日，星期一★措施（一）一般护理保持大便通畅习惯：定时排便饮食：多食纤维素，多饮水活动：一定活动量中医护理：穴位按压第24页，共57页，2023年，2月20日，星期一措施（二）病情观察生命体征心电监护心电图病人主诉胸痛部位、性质程度、持续时间并发症观察心律失常急性心肌梗死第25页，共57页，2023年，2月20日，星期一★措施（三）用药血管扩张性头痛、低血压、晕厥硝酸酯类

起效

作用消失1-2分钟30分钟观察药物不良反应药物使头面部血管扩张所致掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压不良反应的预防第26页，共57页，2023年，2月20日，星期一第27页，共57页，2023年，2月20日，星期一心肌梗死第28页，共57页，2023年，2月20日，星期一猝死离我们有多远？第29页，共57页，2023年，2月20日，星期一缺血性心脏病：全球第一位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告

第30页，共57页，2023年，2月20日，星期一背景我国2009年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成DeathRateof10MainDiseasesinCertainRegionin2009(Total)顺位死亡原因死亡率1/100000构成比1恶性肿瘤

MalignantNeoplasms167.5727.012心脏病

HeartDisease126.2720.773脑血管病

Cerebrovascular128.8220.364呼吸系病

RespiratoryDisease65.4010.545损伤及中毒

Injury&Poisoning34.665.59第31页，共57页，2023年，2月20日，星期一背景发病率病死率高危因素增加：人口老龄化血清胆固醇升高高血压患病率增加吸烟35-64岁之间有高危因素者占总人口的2/3介入治疗的日趋成熟介入方法的多样化第32页，共57页，2023年，2月20日，星期一第33页，共57页，2023年，2月20日，星期一定义冠状动脉供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久缺血心肌坏死分类：非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI第34页，共57页，2023年，2月20日，星期一病因和发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血用力大便晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐第35页，共57页，2023年，2月20日，星期一临床表现胸痛症状胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂部位持续更长时间更严重程度休息或口服硝酸甘油无效处理压榨样痛或紧缩感，常伴有濒死感性质疼痛为最早出现的最突出的症状第36页，共57页，2023年，2月20日，星期一临床表现胃肠道症状：恶心、呕吐全身症状：发热、心动过速或过缓、白细胞增高心律失常：24小时内室性心律失常最多严重可室颤死亡休克：心力衰竭：主要为急性左心功能不全心源性休克症状第37页，共57页，2023年，2月20日，星期一临床表现体征下降血压HR增快或减慢，心音低钝心脏肺水肿肺淤血呼吸第38页，共57页，2023年，2月20日，星期一高危因素第39页，共57页，2023年，2月20日，星期一心绞痛和AMI的鉴别要点鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在较低位置或上腹部2.性质压榨性或窒息性相似。但更剧烈3.诱因劳累、激动、受寒、饱食等不常有4.时限短，1—5分或15分以内长，数小时或1-2d5.频率频繁发作不频繁6.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压

升高或无显著改变常降低，甚至休克

第40页，共57页，2023年，2月20日，星期一乳头肌断裂或功能失调心脏破裂栓塞室壁瘤心肌梗死后综合症

临床表现（发生率50％主要为左心衰、心源性休克）休克、阿斯综合症左心室附壁血栓脱落（发生率10％主要为心包炎）并发症第41页，共57页，2023年，2月20日，星期一实验室检查心肌坏死标记物增高（非常重要！）肌红蛋白肌钙蛋白最早出现（2h；12h；24h）特异性差持续最长（3—4h；11—24h；10—14d）特异性最高持续（2—4h；16—24h；3—4d）特异性居中

最大意义是诊断具有时效性肌酸激酶同工酶（CK-MB）第42页，共57页，2023年，2月20日，星期一辅助检查第43页，共57页，2023年，2月20日，星期一第44页，共57页，2023年，2月20日，星期一辅助检查第45页，共57页，2023年，2月20日，星期一辅助检查放射性核素心肌显像超声心动图冠脉造影冠脉造影（CAG）金标准!第46页，共57页，2023年，2月20日，星期一治疗一、紧急措施院前急救监测：冠心病监护室（CCU）心电监护二、一般治疗1．镇静止痛①哌替啶；②吗啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯5~10mg；2．休息急性期需卧床一周3．吸氧最初几天，6~10L/min4.建立静脉通道原则：维持心脏功能防止梗死扩大减少缺血范围第47页，共57页，2023年，2月20日，星期一三、再灌注心肌1．溶栓

心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）2．急诊冠状动脉介入治疗四、抗凝五、治疗并发症

1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤2、心力衰竭主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）3、休克补充血容量、升压药及血管扩张剂极化液：KCl1.5g+Ins10u+10%GS500ml，qd/bidA(Asprin)、B（β-R阻滞剂）、C（ACEI）溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h内回降50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠脉造影显示血管再通非ST段抬高不宜溶栓治疗第48页，共57页，2023年，2月20日，星期一经皮冠状动脉腔内成形术PTCApercuteoustransluminalcoronaryangioplasty冠状动脉内支架植入术ISIintracoronarystentimplantation治疗介入治疗第49页，共57页，2023年，2月20日，星期一第50页，共57页，2023年，2月20日，星期一第51页，共57页，2023年，2月20日，星期一第52页，共57页，2023年，2月20日，星期一评估心前区疼痛的性质并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）辅助检查（心肌酶谱、心电图）注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病有无放射剧烈程度持续时间第53页，共57页，2023年，2月20日，星期一诊断1．疼痛心前区痛：与心肌缺血坏死有关2．自理缺陷