脑出血的诊疗课件

脑出血的诊疗分类原发性：与先天性或获得性病变无关；继发性：与先天性或获得性病变直接相关；自发性：不是继发于外伤或外科手术。常见病因脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少血流动力：高血压、偏头痛其他：药物、酒精、肿瘤自发性脑出血的原因（继发性）血管畸形（动静脉畸形、硬膜动静脉瘘、海绵状畸形）动脉瘤（囊状、细菌性、梭状动脉瘤）肿瘤（原发性脑瘤，继发性转移瘤）脑梗塞出血性转变静脉梗塞伴有出血（继发于脑静脉血栓形成）烟雾病溶栓治疗易发生ICH的危险因素年龄大于70岁；溶栓前后血压>180mmhg；血糖超过300mg/dL(16.6mmol/L)；NIHSS评分大于20；CT早期显示缺血改变。脑出血的危险因素高血压（最主要的）；酗酒胆固醇降低（160mg/dL以下）高血压的中年男性，ICH增加3倍（需要进一步证实）。使用阿司匹林鼻出血吸烟季节变换（冬季高发）病理改变临床征象全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变轻重差别:血肿部位、大小继发缺血、水肿、CSF循环障碍全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能诊断临床：突发、迅速进展、典型的全脑及局部损害影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况CT：＜3日：高密度血肿；

＞3日：周边低密度、高密度中心缩小；

＞30日：大多为低密度；

＞60日：囊腔灶周水肿：＜1日：不见或轻微；48h－2周：最大；2个月：完全消失血肿增大：体积增加50%以上，或2次相差＞20mlMRI超急性期（24小时）：2~3小时：高密度；12~24小时：等信号；急性期（2~7日）；2~3日：等信号或低信号；3~4日：T1高信号；慢性期（1~2个月）：高信号；残腔期（2个月~数年）：低信号脑水肿：T1低信号、T2高信号3小时：轻度→24小时：重度→48小时：

高峰→72小时：减轻→16日：基本消失临床类型脑内出血除了血肿的局灶性损害，尚有全脑性障碍及联系功能不能，构成全部的临床征象。根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。依据脑受损征象分级I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大FA:深部白质出血B：基底节出血（外侧，混合型，尾状核头部）C：丘脑出血D：脑桥出血（中、桥、延脑）E：小脑出血F：原发性脑室出血CT分型依血肿的范围I：血肿位于外囊；II：血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV：血肿扩展至内囊前后肢；V：血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）脑出血的治疗目标：减少→清除血肿，恢复正常功能方向：1、改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节→恢复血流→正常代谢；

2、减轻病理生理损害：脑保护原则：1、维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；

2、及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等。急性期（1月内）血肿位置、大小，继发脑损害→确定主要措施内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药脱水疗法：脑水肿、颅内高压手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（＜6h）手术。恢复期（1~6月）改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）后遗期（＞6个月）继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗。全身情况一般处理：安静、护理、营养、防治合并症调控血压：＞200/110mmHg须降压，至<180/105mmHg。缓慢，短效，易中和及调控纠正生化异常：高血糖（6-9mmol/L），电解质紊乱，酸中毒稳定内脏功能：心、呼吸、肾等抗脑水肿，降低颅内压甘露醇、甘油果糖、利尿剂、10％人血白蛋白等，6－8h交替使用；注意防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术脑保护：亚低温治疗止血治疗：除原发性脑室出血、凝血功能障碍外，一般无需止血治疗。肝素－鱼精蛋白，华法林－VitK1。脑出血分型治疗手术适应证血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据。原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术。中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术；重度病例应开颅手术。小脑血肿＞2cm一般需手术，＞3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。适应症确定的具体条件观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量30~60ml中线移位0.5~1cm急诊手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿>60ml中线结构位移>1cm不宜手术深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血基底节出血累及内囊。其中壳核出血最多，约占脑出血60％，丘脑出血约占10％。内囊前肢：出血量大影响额叶皮层，可有凝视障碍，主侧半球可有失语。内囊后肢：三偏症壳核出血内科疗法：血肿≤30mL、脑干池正常手术治疗：血肿≥30mL、脑干池受压；Ⅰ、Ⅱ型：锥颅穿刺引流；Ⅳ、Ⅴ型：开颅清除术；破入脑室，尚可加脑室引流尾状核头出血较少见多破入脑室，常见头痛、呕吐、颈强直、精神症状。酷似蛛网膜下腔出血。治疗类似壳核出血。丘脑出血内科疗法：血肿小，10mL以内，无明显症状手术治疗：血肿≥15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿≥30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。脑叶出血约占脑出血10％。顶、颞、枕、额叶。可有头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐、昏迷。局灶症状内科疗法:血肿＜30mL；手术治疗:血肿30～50mL，锥颅穿刺引流；血肿＞50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术小脑出血约占脑出血的10％。多位于一侧小脑半球的齿状核附近，蚓部出血少见。剧烈头痛，频繁呕吐，转天转地；可压迫脑干，出现相应症状，共济失调、同侧凝视麻痹和同侧面神经麻痹三组征,昏迷等。血肿>15ml时，易引起枕骨大孔疝。大多数须手术，除非症状轻，出血量＜10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。小脑出血的三联征瞳孔改变（针尖样）、双眼偏向病灶对侧、呼吸不规则；向病灶侧注视麻痹、周围性面瘫、肢体共济失调；眼震、小脑征、被盖部颅神经损害；脑干出血中脑出血：非常少见；Weber综合征；血肿扩大，双侧体征；昏迷（网状结构）；急性颅内压增高（中脑导水管阻塞）。桥脑出血：约占脑出血10％。病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之间。出血量<5ml时，意识可清楚，出现交叉性瘫也可表现为一侧面、舌、肢体瘫。出血量>5ml时,可昏迷，双面瘫及四肢瘫，双瞳孔缩小，中枢性高热。延髓出血:极为少见；眩晕、头痛、长束体征、吞咽困难和构音障碍、眼球震颤、小脑性共济失调、舌下神经麻痹和感觉障碍，可造成闭锁（locked-in）综合征。

大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者争取手术，血肿＞5mL为宜。脑室出血分原发性（指脑室壁及脉络丛出血）和继发性（脑实质出血破入脑室）。原发性脑室出血：头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢迟缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、血压及脉搏不稳定。继发性脑室出血：除上述症状外还有原发病灶的局灶症状与体征。原发性脑室内出血CT分型（1992）Ⅰ出血局限于室管膜下，未穿破室管膜进入脑室系统，脑实质内无血肿 Ⅱ 出血局限于脑室系统局部，常位于额角、颞角或枕角，无脑积水 Ⅲ 出血局限于脑室系统内，可有脑室铸型，并有脑积水 Ⅳa幕上脑实质内血肝<30ml破入脑室，不伴有脑积水Ⅳb幕上脑实质内血肿>30ml破入脑