雄激素拮抗剂和前列腺癌课件

雄激素拮抗剂和前列腺癌前列腺癌激素治疗CharlesBrentonHugginsNobelPrizeinMedicine,1966去势治疗（Castration）雄激素拮抗剂（Anti-androgen）全雄阻断（TAB）

最大雄激素阻断（MAB）

联合激素治疗（CAB）雄激素拮抗剂的作用机制（一）－雄激素和雄激素受体

男性雄激素由睾丸间质细胞和肾上腺皮质网状带细胞以胆固醇为前体合成而生成。睾丸间质细胞合成的雄激素主要为睾酮，约占血浆睾酮的95％左右，是男性雄激素的主要来源。虽然只有5％的血浆睾酮来源于的类固醇，但是前列腺中的DHT却有10－40％来源于肾上腺。抗雄激素药物的分类－PureAntiandrogensandSteroidalAntiandrogens

抗雄激素药物单纯雄激素拮抗剂类固醇雄激素拮抗剂

竞争细胞内雄激素（DHT-睾酮）受体位点，同时作为一种孕激素，可以直接抑制垂体LH的产生，降低睾酮的产生。代表药物：醋酸氯羟甲基孕酮（醋酸色普龙，CPA）

仅有竞争细胞内雄激素（DHT-睾酮）受体位点的作用，同时可以竞争性的抑制下丘脑的负反馈抑制作用，因此引起继发性的下丘脑GnRH及LH的分泌增加，从而刺激睾酮的分泌。代表药物：氟他胺（福至尔）、尼鲁米特和比卡鲁胺（康士得）。抗雄激素药物的内分泌作用的比较作用结果单纯雄激素拮抗剂类固醇雄激素拮抗剂血浆睾酮（T）↑↓双氢睾酮（DHT）↑↓促黄体生成素（LH）↑↓雌二醇（E2）↑↓前列腺体积↓↓乳房肿大↑↓↓前列腺癌激素治疗方式对血睾酮的影响方式血睾酮（ng/ml）达到最低点时间参考文献正常血睾水平5.72±1.35ng/mLCoffey（1992）(19.8±4.7nmol/L)手术去势正常水平5－10％8.6±3.2hLinetal(1994)0.2(<0.2nmol/)LHRH类似物0.2(<0.2nmol/)3－4weekCampbell’surol(8th)乙烯雌酚1mg/day0.8第7天测定Maclderetal(1972)0.75第4周测定Sheaveretal(1973)3mg/day0.2-0.538.3±15.5daysLinetal(1994)flutamide正常水平的1.5倍Campbell’surol(8th)CPA正常水平的25%Campbell’surol(8th)

问题（一）雄激素拮抗剂单药应用与手术去势、药物去势相比效果如何？结论（一）：

1、cyproteroneisnotsuperiortononsteroidalantiandrogens.一、单纯雄激素拮抗剂与类固醇雄激素拮抗剂相比，患者的生存率无差别

2、Notrialsdirectlycompareddifferentnonsteroidalantiandrogens.Themeta-analysisfoundahazardratiocomparedwithorchiectomyof1.2027(CI,0.973to1.487)forbicalutamideand1.9583(CI,0.369to10.394)forflutamide.二、没有康士德和氟他胺数据的直接对比，如果分别与手术去势相比，康士德的hazardratio是1.2027，而氟他胺是1.953。结论（二）

1、Theseresultssuggestthatnotreatmentisbetterthanorchiectomyandthatsometreatmentsseemtobelesseffective.

一、所有的治疗中手术去势的效果依然是最佳的，是前列腺癌激素治疗的“金标准”。

2、DESandLHRHagonistsasaclassareessentiallyequivalenttorchiectomy

二、乙烯雌酚（3mg/day）与LHRH类似物的治疗效果与手术去势的治疗效果基本等同。

3、patientstreatedwithnonsteroidal*andsteroidalantiandrogensseemtohavelowersurvivalrates.三、单纯雄激素拮抗剂或类固醇雄激素拮抗剂与手术去势相比，患者（2年）生存率较低。（nonsteroidal包括氟他胺750mg/d、康士得50mg/d、100mg/d、150mg/d）

4、MosttrialsthatcomparedanantiandrogenwithDESororchiectomyfavoredthecontrolarmorfoundnosignificantdifference.四、大多数的研究显示雄激素拮抗剂的治疗失败时间与手术去势和乙烯雌酚相比无明显统计学差异。多数研究并不支持单独应用雄激素拮抗剂治疗前列腺癌。

问题（二）去势后前列腺癌复发加用雄激素拮抗剂效果如何？

Fujikawa对手术去势或药物去势的前列腺癌复发患者，加用氟他胺，结果表明：那些在手术或药物去势治疗后，PSA水平降至<4ng/ml水平的前列腺癌患者，前列腺癌复发后加用氟他胺有效。

FujikawaK，Prostate-specificantigenlevelsandclinicalresponsetoflutamideasthesecondhormonetherapyforhormone-refractoryprostatecarcinoma.EurUrol.2000Feb;37(2):218-22.

同样，Kucuk在对44名手术去势或药物去势的前列腺癌复发患者加用康士得后，9名（20％）患者出现PSA下降50％或者更多。

KucukO,Urology.2001Jul;58(1):53-8.PhaseIItrialofbicalutamideinpatientswithadvancedprostatecancerinwhomconventionalhormonaltherapyfailed:aSouthwestOncologyGroupstudy(SWOG9235).

去势后前列腺癌复发加用雄激素拮抗剂部分患者有效

问题（三）MAB中的雄激素拮抗剂

问题（四）雄激素拮抗剂撤退综合征1993年Scher和Kelly最早观察到应用氟他胺以达到最大雄激素阻断后出现病情恶化的患者中，约40%撤除氟他胺后，患者病情从生化或临床上出现缓解。这种缓解以撤停缓退瘤后血浆PSA水平下降50%为特征，并可能持续1年以上。该现象术语称之为氟他胺撤停综合征。以后的研究有发现，在停用康士得或非类固醇雄激素拮抗剂的患者中约20%也会发生这一综合征。因此，现在我们称这种现象为：雄激素撤退综合征（antiandrogenwithdrawalsyndrome或antiandrogenrebound）.可能机制之一是具有突变的雄激素受体肿瘤细胞没有被清除而引起克隆繁殖。也有解释为氟他胺或其它雄激素拮抗剂能引起突变的前列腺癌细胞系（例如LNCaP）刺激性增生的结果。1、campbell’surology(8th)2、SmallEJ,JClinOncol.1997Jan;15(1):382-8.Prostatespecificantigendecreasesafterwithdrawalofantiandrogentherapywithbicalutamideorflutamideinpatientsreceivingcombinedandrogenblockade.

.那么在撤去氟他胺或康士得多久会出现PSA水平的下降？Schellhammere的研究认为在撤去氟他胺几天内（afewdays)，患者PSA就会下降；而康士得需要撤去4－8周，患者的PSA才会下降。JUrol.1997May;157(5):1731-5.因此Paul建议，应该在氟他胺停用4周，康士得停用8周时，患者还没有出现血PSA下降，才能够除外雄激素撤退综合征。1、SmallEJ,JClinOncol.1997Jan;15(1):382-8.Prostatespecificantigendecreasesafterwithdrawalofantiandrogentherapywithbicalutamideorflutamideinpatientsreceivingcombinedandrogenblockade.

.2、SchellhammerePF,JUrol.1997May;157(5):1731-5.Prostatespecificantigendecreasesafterwithdrawalofantiandrogentherapywithbicalutamideorflutamideinpatientsreceivingcombinedandrogenblockade.

3、paulR,DrugSaf.2000Nov;23(5):381-90.Antiandrogenwithdrawalsyndromeassociatedwithprostatecancertherapies:incidenceandclinicalsignificance.

1、ScherHI,JClinOncol.1997Aug;15(8):2928-38.Bicalutamideforadvancedprostatecancer:thenaturalversustreatedhistoryofdisease.

2、MiyakeH,BJUInt.2005Oct;96(6):791-5.Clinicaloutcomeofmaximumandrogenblockadeusingflutamideassecond-linehormonaltherapyforhormone-refractoryprostatecancer.

Miyake在2005年对55名应用手术去势或药物去势＋康士得的患者，在出现前列腺癌复发进入HRPC阶段后，改用氟他胺替代康士得进行二线治疗，结果发现：其中25名（45％）患者出现PSA水平下降至基线50％或更多，这个时间持续6－13个月，他同时认为那些没有骨转移或者在一线激素治疗时缓解时间>1年以上的患者在改用氟他胺以后出现PSA下降的发生率要高。同样，对于去势＋氟他胺的患者，在出现PSA水平升高或者已经排除了氟他胺撤退综合征时，改用康士得也是有效的（33％）。

问题（六）关于5α还原酶抑制剂非那甾胺（finasteride）又称保列治(proscar)或MK906，是一种具有特异性、强有力的Ⅱ型5-α还原酶抑制剂（5αR），能选择性地抑制5-α还原酶，阻止睾酮向DHT转化，能使血浆和前列腺组织中的DHT明显下降。5α还原酶抑制剂：理论基础

理论上5αR能选择性的去除DHT，应该可以抑制肿瘤生长而不干扰睾酮的生物功能（如保持性欲和性功能），但是事实并非如此，就目前而言5αR单独的临床效果和潜在作用是有限的。但是联合应用可能有一定的前景。5α还原酶抑制剂：临床研究

临床研究：对一组106名M1的从未进行过治疗的前列腺癌患者随机分给“诺雷德＋保列治”、“诺雷德+flutamide”、“保列治＋flutamide”三组不同MAB方案进行24周的治疗，结果发现：患者血PSA出现下降的时间和下降的程度三组之间并没有统计学差异。患者的bonescanscores和painscores也无统计学差异。