第三节脑血栓形成

第三节脑血栓形成第1页，共27页，2023年，2月20日，星期一

CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损卒中/TIA事件单核细胞第2页，共27页，2023年，2月20日，星期一3．根据起病方式和病情进展情况，脑梗塞分类：①可逆性缺血性神经功能缺损：脑缺血所致的神经症状和体征在3周内完全恢复；②进展型缺血性脑卒中：脑缺血所致的神经症状在起病6h-2周仍逐渐加重；③完全型缺血性脑卒中：起病6h内症状达高峰。4．根据病理机制，脑梗死分类：动脉血栓性、栓塞性、腔隙性脑梗死等类型。5．根据影像学表现分类：腔梗、大面积、分水岭、出血性、多发性、无症状性。第3页，共27页，2023年，2月20日，星期一一、定义脑血栓形成，是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，使动脉管腔狭窄、闭塞，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而出现相应的临床症状的一种急性脑血管病。脑梗死最常见的类型。第4页，共27页，2023年，2月20日，星期一二、病因１．生理状况下，血管内血液不会凝固。２．病理情况下，导致血栓形成的常见因素血管内壁损害；血管壁弹性减弱；血液粘稠度增高；高血凝状态； 当有上述病因存在时，血压低下，血流缓慢为发病诱因。第5页，共27页，2023年，2月20日，星期一３．常见病因⑴脑动脉粥硬化：最主要病因。动脉粥样硬化的好发部位：大血管（>500m）的分叉处及弯曲处。高血压\糖尿病\高脂血症可加速动脉粥样硬化的发展。⑵非动脉硬化性病因动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等）少见病因：药源性\血液系统疾病\弥漫性血管内凝血\高凝状态等）脑淀粉样血管病\Moyamoya病\夹层动脉瘤等。第6页，共27页，2023年，2月20日，星期一四．病理生理 约4/5的脑梗死发生于前循环，1/5发生于后循环。

脑缺血性病变病理分期：超早期：1-6h，病变区脑组织无明显改变；急性期：6-24h，缺血区脑组织轻度肿胀；坏死期：24-48h，缺血区脑组织明显水肿，变软，灰白质交界不清；软化期：3d-3w，病变区变软液化。恢复期：3-4W后，中风囊形成。第7页，共27页，2023年，2月20日，星期一病理生理脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止脑缺血>5min→脑梗死神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死第8页，共27页，2023年，2月20日，星期一病理生理急性脑梗死病灶：中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡；周围缺血半暗带(IP)存在侧支循环&部分血供。IP可逆性的脑细胞损伤是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。治疗时间窗(TTW)—缺血半暗带脑组织损伤的可逆性有时间限制（＜6H）。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。第9页，共27页，2023年，2月20日，星期一病理生理再灌注损伤机制：自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓第10页，共27页，2023年，2月20日，星期一五．临床表现（一）一般特点1．多见于中、老年人；2．既往史；3．多于静态发病；4．症状发生后一般经历进行性加重过程而达高峰，多数经数小时甚至1-3d达高峰；5．多意识清楚，生命体征平稳，以神经系统的局限性症状为主。第11页，共27页，2023年，2月20日，星期一（二）脑梗死的临床综合征

病变血管依次为：颈内A、大脑中A、大脑后A、大脑前A和椎-基底A。1．颈内动脉系统脑梗死（1）颈内动脉闭塞综合征侧支循环代偿良好时侧支循环代偿不良好时（2）大脑中动脉闭塞综合征皮层支闭塞中央支闭塞主干闭塞（3）大脑前动脉闭塞综合征单侧近端闭塞单侧远端闭塞第12页，共27页，2023年，2月20日，星期一2．椎-基动脉系统脑梗死（1）椎-基底动脉闭塞综合征①椎动脉闭塞②基底动脉主干闭塞③椎-基底动脉不同部位的旁中央支和长旋支闭塞大脑脚综合征中脑被盖综合征脑桥外侧综合征脑桥内侧综合征闭锁综合征延髓背外侧综合征（2）大脑后动脉闭塞综合征皮质支闭塞中央支闭塞（3）小脑梗死第13页，共27页，2023年，2月20日，星期一六．辅助检查1.血液常规和生化检查2.头颅CT检查：发病24-48h后梗塞区呈边界不清的低密度灶；2周后，可呈等密度灶；5周后，梗死灶为边缘清楚的持久性低密度灶。3.头颅MRI检查：一般发病6～12小时后，则可显示T1低信号、T2高信号的梗死灶，并能发现CT不能显示的小病灶。4.脑血管造影5.B超多普勒断层扫描和TCD检查6.腰穿CSF检查第14页，共27页，2023年，2月20日，星期一七．诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.年龄、既往史；2.常于安静休息时发病；3.发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关；4.大多数发病时无明显头痛和呕吐，一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；5.有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；6.CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶；CSF多正常。第15页，共27页，2023年，2月20日，星期一八．治疗（一）急性期治疗治疗脑血栓形成的关键：发病后极早恢复血流。治疗原则：调整血压、血糖，防治并发症；防止血栓的继续扩延及减少梗塞范围；对大面积梗塞应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝。１．一般措施⑴维持呼吸功能，控制体温，营养支持，防治并发症，加强护理：吸氧、吸痰、气管插管、物理降温、鼻饲营养、清洁口腔、定时翻身拍背、导尿、冲洗膀胱、应用抗生素、制酸剂等。第16页，共27页，2023年，2月20日，星期一（2）调整血压①脑梗塞急性期及高血压性脑病的血压调整：应维持在发病前平时所测的或患者年龄应有的稍高水平：速尿40mgivst！脑梗塞血压＞200/120mmHg时，因易引起出血性梗死，选用紧急降血压，使血压维持在185/105mmHg左右为宜： 硝酸甘油25mg+5％GS500mlivgtt10-100g/min； 硝普钠25mg＋NS500mlivgttst,5-8滴/分，避光； 苏卡（佩尔）＋20mgNS500mlivgttst，20滴/分；波依定2.5-5mg,bid； 洛汀新10mgqd-bid;

拜心同10mgqd;

利他林10mgbid-tid。第17页，共27页，2023年，2月20日，星期一脑分水岭区脑梗死：主要由低血压和血容量减少所致，应及时补液，必要时用升压药。 多巴胺80mg＋NS250mlivgttst； 间羟胺40mg＋NS250mlivgttst；第18页，共27页，2023年，2月20日，星期一（3）控制高血糖非糖尿病患者的血糖宜控制在正常范围内；糖尿病患者的空腹血宜控制在6.7mmol/L左右，餐后血糖＜10mmol/L。急性期宜使用胰岛素，不用口服降糖药，不用GS液； 格列齐特40-80mgbid;

拜糖平(降餐后血糖)50mgtid;第19页，共27页，2023年，2月20日，星期一2．超早期溶栓治疗１）目的：溶解血栓，尽快恢复梗死半暗带区的血液循环。２）溶栓时间窗：起病3h内，3-6h慎重选择病例，适于超早期患者和进展型卒中。３）溶栓适应症：主要适用于年龄75岁以下、瘫痪肢体肌力3级以下、无明显意识障碍、用药时血压低于180/110mmHg的动脉血栓性脑梗死患者。４）溶栓禁忌症：有出血倾向、CT检查可见脑部大片低密度灶、深昏迷、严重心、肝、肾疾病者。５）药物：尿激酶１-２万U＋NS20ml

iv

qd7-10天；尿激酶100-150万U＋NS100ml

ivgtt

qd×5-10天，1h内滴完；t-PA和rt-PA：0.9mg/kg，总量<90mg，首剂为总量的1/10，iv，；余量＋NS100ml，ivgtt，1h内滴完；使用在＜３小时内。使用最初24小时内不能再用抗凝剂和抗血小板药物，24小时后CT显示无出血，可用抗凝和抗血小板治疗。第20页，共27页，2023年，2月20日，星期一3．降纤治疗１）通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。２）适应症：防止血栓进展，适用于进展型卒中，主用于合并高纤维蛋白原血症的患者。3）药物：降纤酶：首剂10Ｕ＋NS100mligvttqd,第三、五天5U＋NS250mlivgttqd共用3次；第21页，共27页，2023年，2月20日，星期一4．抗凝治疗1）目的：在于防止血栓扩展和新血栓形成2）适应证：进展型卒中、TIA/脑栓塞尤为心源性者，可防止复发或发展为完全性卒中。TIA发作频数、程度严重、发作症状逐次加重且无明显抗凝治疗禁忌者，及早用；脑梗塞最好在起病后数天甚至１-２周后用；3）禁忌症：凡有全身性出血倾向、肝肾功不全和严重高血压、年龄过高、不合作、无条件行凝血酶元和凝血时测定者忌用。4）药物速避凝：＞６小时用，0.4ml

iH

Q12h×10天。 华法林：伴慢性房颤用，1#

Qd×1年。服药期间查BT、CT、TT、PLT、FB等。第22页，共27页，2023年，2月20日，星期一5．抗血小板聚集治疗发病后48小时内对无选择的急性脑梗死病人给予，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。阿斯匹林：防治缺血性中风的一线药，小剂量为宜。50-300mgQd,终身服用；效不好时，用抵克利得250mgQd-Bid。第23页，共27页，2023年，2月20日，星期一6．血液稀释疗法适应症：血液粘度过高、血容量不足患者，适量补充血容量即能改善其循环状况。10％低分子右旋糖酐500ml

ivgtt,Qd×7-10天,皮试（ ）。7．扩血管治疗适应症：梗死灶小、无明显脑水肿者。禁忌症：出血性梗死或低血压者。第24页，共27页，2023年，2月20日，星期一8．脱水降颅压适应症：大面积脑梗死有明显颅内高压者。

20％甘露醇125~250mlivgtt快！Tid-qid；速尿20～40mg

iv

Tid-qid；第25页，共27页，2023年，2月20日，星期一9．脑保护治疗(1)钙通道拮抗剂：适用于脑缺血期（＜1周），最好在＜6小时内用。 尼莫地平或尼卡地平20－40mgTid；尼莫通10mg+NS500mlivgttQd×10d；西比灵5mgQN。(2)胞二磷胆碱：适用于脑再灌注期：胞二磷胆碱0.5-1.0g＋0.9%NS250-500ml,ivgtt,qd×l0-14d。（3）其他脑保护剂：ATP、脑复康等。10．高压氧舱疗法：适用于收缩压控制在160mm