比较欧美高血压指南解读

比较欧美高血压指南解读第1页/共64页比较欧美最新高血压指南

及

高血压治疗策略第2页/共64页

目的

JNC7:

由JNC1-6演变而来,是系列化的高血压指南,其作用为在美国范围内指导执行，主要面对基层临床医师，制定了较以前简明的JNC7.

欧洲高血压指南2003

过去欧洲各国有各自的高血压指南,但并无欧洲

高血压指南,而是统一用WHO/ISH的指南,并与欧洲冠心病预防建议相结合.2003指南的作用是作为对欧洲范围的国家指导,是一种区域性指南.是欧洲学会(ESH/ESC)专门为欧共体国家制订高血压指南，作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考文件.第3页/共64页

背景（一）

JNC7:

由美国NIH所属NHLBI负责,是政府机构,起草委员会成员由政府指派,委员并不代表学术组织,也不一定是高血压学术界的著名人士.虽联系一些学会组织,但决定明显地受政府政策影响

欧洲高血压指南2003

由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会负责,不是欧盟的下属机构,性质上为学术组织,起草成员为高血压学术界的领头人士,也与政府和工业界合作,但注意避免影响.更多地从学术和教育方面考虑第4页/共64页

背景（二）

JNC7:

2002年12月18日ALLAHAT公布,同时美国NHLBI组成JNC7委员会.2003年5月15日在ASH会上公布JNC7快报,5月21日在JAMA上发表.全文仍在草拟中,计划在今年7-8月号Hypertension上发表.

欧洲高血压指南2003

由欧洲高血压学会和欧洲心脏学会充分准备草拟，发表的是详细的全文，起草的指导思想有足够描述第5页/共64页

背景（三）

JNC7

提供新的临床试验的信息,简明实用的指南,简化的高血压分类.

欧洲高血压指南2003

向处理高血压的医师提供最好和平衡的信息,供其对各别病人须作出医学建议或干预,而不是硬性规定约束不同个体、医学、文化背景病人的处理.第6页/共64页JNC7与欧洲指南血压分类比较

分类收缩压舒张压JNC7正常<120及<80

高血压前期120-139或80-89

1期高血压140-159或90-99

2期高血压

>160或

>100欧洲最佳<120及<80

正常120-129或80-84

正常偏高130-139或85-89

1级高血压(轻度)140-159或90-99

2级高血压(中度)160-179或100-1093级高血压(重度)>180或

>110

单纯收缩期高血压>140及<90

第7页/共64页血压的测量

JNC7&ESC/ESH诊所血压：标准测量方式。方便，常用24小时动态血压：使用国际标准的装置考虑：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；低危者；疑有治疗抵抗；研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高；记录对治疗反应更准确自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗第8页/共64页不同血压测量方式的高血压诊断标准收缩压舒张压诊所血压测量1409024小时动态血压12580家庭自测血压13585

对所有的人规定一个固定的数值为“高血压”并非最佳概念。应在评估每个患者其总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平处于正常或高血压JNC7&ESC/ESH第9页/共64页不同血压参数预测心血管死亡的价值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13第10页/共64页

病人的评估

JNC7:

不要求对病人作全面的血管评估，强调‘简单扼要，供一般医师之用，不针对高血压专家’

（评估生活方式，心血管危险因素或伴随疾病，以指导治疗方案。指示高血压的原因。评价有无靶器官的损害和心血管疾病）

放弃JNC6的危险性分层

欧洲高血压指南2003

不仅是血压，而且是危险因素的全面评估，危险性分层,针对冠心病和中风，设定病人的治疗时要求结合评估（总体心血管危险的水平-决定是否治疗干预；收缩压和舒张压的水平-决定治疗干预强度）

继承1999WHO/ISH指南第11页/共64页

心血管病危险因素（JNC-VII）

高血压吸烟肥胖（BMI≥30）缺少体力活动血脂紊乱糖尿病微量蛋白尿，或GFR<60ml/min

年龄（男性>55岁,女性>65岁）早发心血管疾病家族史（发病年龄男性<55岁,女性<65岁）第12页/共64页心血管危险因素(ESC/ESH)

血压水平男性>55岁；女性>65岁吸烟血脂紊乱：TC>6.5mmol/L（250mg/dl）

LDL-C>4.0mmol/L（155mg/dl）

HDL-C男<1.0mmol/L（40mg/dl）女<1.2mmol/L（48mg/dl）早发心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹围：男>102cm,女>88cm)C反应蛋白（CRP）1mg/dl

第13页/共64页靶器官损伤JNC7

欧洲指南2003

心:心衰左室增厚左室增厚超声动脉壁增厚证据心绞痛或心梗史血清肌酐轻度升高冠脉重建术史册微量白蛋白尿脑:卒中或TIA

慢性肾病

视网膜病变

周围动脉病

视网膜病变第14页/共64页

空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L

餐后2小时血浆葡萄糖

11.0mmol/L糖尿病ESC/ESH第15页/共64页

脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133mol/L,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周围血管疾病高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿关联临床状况第16页/共64页影响高血压患者预后的因素心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况

血压水平男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>6.5mmol/L,LDL-C>4.0mmol/L,HDL-C男<1.0，女<1.2mmol/L）早发心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹围男>102,女>88cm)CRP1mg/dl

左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超声心动图：LVMI男

125，女

110g/m2）超声证实动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9）或粥样硬化斑块血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿症（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31）

空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血浆葡萄糖>11.0mmol/L

脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）周围血管疾病高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿ESC/ESH第17页/共64页高血压患者危险分层其他危险因素和疾病正常血压正常血压高值I级高血压II级高血压III级高血压0危险因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危险因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危险因素或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床状况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增加ESH/ESC第18页/共64页危险分层的定义

美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危

高危

中危

低危>30%20-30%15-20%<15%

欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%第19页/共64页

治疗原则

JNC7:

以血压水平作为主要决定因素而分类设治,不要求估价危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计总危险而分层

欧洲高血压指南2003

以血压水平结合估价为限因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设治第20页/共64页高血压治疗策略

JNC7&ESC/ESH治疗目的降压目标值非药物治疗：生活方式改变危险因素药物治疗：单一药物治疗联合药物治疗特殊人群治疗随访和监测第21页/共64页高血压治疗的目的JNC7&ESC/ESH最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险降低血压抗高血压治疗的临床益处

主要依赖于血压的降低纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理(靶器官）第22页/共64页抗高血压药物治疗有益的证据致死和致残为终点的临床试验中间终点（intermediateendpoints）的临床试验第23页/共64页抗高血压治疗的临床益处收缩－舒张期高血压单纯收缩期高血压危险降低P危险降低P死亡：

所有原因－14%<0.01－13%0.02

心血管原因－21%<0.001－18%0.01

非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件

脑卒中－42%<0.001－30%<0.001

冠心病－14%<0.01－23%<0.001第24页/共64页抗高血压治疗的临床益处(INDANA)男性女性危险降低

P危险降低P死亡：

所有原因－12%0.01NS

脑卒中原因－43%<0.001－29%0.05

冠心病原因－17%<0.01NS致死和非致死性事件

脑卒中－34%<0.001－38%<0.001

冠心病－18%<0.001NS

所有心血管－22%0.001－26%0.001（N=40777，男性49%，女性51%）第25页/共64页不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（oddsratio）

95%可信限P

所有原因死亡

0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡

1.030.95－1.110.51

所有心血管事件

1.030.99－1.080.15

心肌梗死

1.020.95－1.100.61

所有脑卒中事件

0.920.84－1.010.07

心力衰竭

1.331.22－1.440.02

钙拮抗剂vs利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE第26页/共64页不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（oddsratio）

95%可信限P

所有原因死亡1.000.94－1.060.88

心血管原因死亡1.020.94－1.110.62

所有心血管事件1.030.94－1.120.59

心肌梗死0.970.90－1.040.39

所有脑卒中事件1.101.01－1.200.03

心力衰竭1.040.89－1.220.64

ACE抑制剂vs利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2第27页/共64页不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（oddsratio）

95%可信限P

所有原因死亡1.000.94－1.080.90

所有心血管事件1.101.05－1.16<0.001

冠心病死亡或心肌梗死0.990.91－1.080.81

脑卒中1.151.02－1.300.02

心力衰竭1.191.07－1.31<0.001

ACE抑制剂vs利尿剂/阻滞剂－－ALLHAT的影响第28页/共64页抗高血压治疗与动脉粥样硬化2-4年的治疗试验：颈动脉壁内膜－中层厚度（IMT）钙拮抗剂优越钙拮抗剂vs安慰剂：氨氯地平优越钙拮抗剂vs利尿剂：依拉地平(MIDAS)；维拉帕米(VHAS)；硝苯地平优越于利尿剂钙拮抗剂vs阻滞剂

ELSA：拉息地平优越于阿替洛尔ACE抑制剂vs安慰剂

SECURE：雷米普利优越；亦有报告无变化ACE抑制剂vs利尿剂

PHYLLIS：福辛普利优越于氢氯噻嗪第29页/共64页抗高血压治疗与糖尿病ZanchettiA;RuilopeLM.JHypertension.2002,20(6):2099-2110第30页/共64页对11个临床试验的荟萃分析：相比血压降至144/87mmHg者，血压降至139/85mmHg者肾功能的恶化减慢AASK：血压降低至128/78mmHg者肾功能恶化的进展慢于血压141/85mmHg者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过率的益处优于美托洛尔和氨氯地平糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制RAS同样重要高血压（非糖尿病）肾病患者：降低血压同时，强化ACE抑制剂更为重要抗高血压治疗与肾功能第31页/共64页抗高血压治疗与LVH逆转利尿剂vsACE抑制剂

LIVE：Indapamide1.5mgvsEnalapril20mg12个月：Indapamide优越于依那普利ACE抑制剂vs钙拮抗剂相同：ELVERA：赖诺普利vs氨氯地平

PRESERVE：依那普利vs硝苯地平

FOAM：福辛普利vs氨氯地平钙拮抗剂vs阻滞剂相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛尔ARBvsACE抑制剂相同：CATCH：Candesartanvs依那普利第32页/共64页

至少将血压降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

对糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg对肾脏病患者对老年人SBP<140mmHg有时甚为困难仍然强调严格控制血压血压控制目标值JNC7&ESC/ESH第33页/共64页JNC-VII高血压治疗流程

起始治疗强调利尿剂

联合治疗的应用更加积极当患者的血压比目标血压值高出20/10mmHg时，一开始就需联合用2种降压药

第34页/共64页高血压治疗流程（JNC-VII）

改善生活方式

↓

血压未达标

↓

药物治疗

高血压无HF、DM、MI等HF、DM、MI、CHD、

1级高血压2级高血压卒中复发（噻嗪类利尿剂）（2药联合应用）

↓血压未达标

↓调整剂量或加用药物或转高血压专科

第35页/共64页血压水平为正常高值

ESC/ESHSBP130-139或DBP85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

药物治疗

药物治疗

密切监测

无需干预极高危高危中危低危第36页/共64页血压水平为I-II级高血压SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

极高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90药物治疗

继续监测

及时药物治疗

及时药物治疗

监测3个月

监测3-12个月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考虑药物治疗

继续监测第37页/共64页血压水平III级高血压SBP180或DBP110mmHg

立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危高危第38页/共64页常用抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。第39页/共64页

治疗药物

JNC7:

药物治疗强制性适应证

欧洲高血压指南2003

药物治疗强制性禁忌证第40页/共64页

治疗药物类别

JNC7:

增加醛固酮拮抗剂

欧洲高血压指南2003

醛固酮拮抗剂尚未列入第41页/共64页

治疗药物选择

JNC7:

利尿药优先考虑

欧洲高血压指南2003

药物在平等的基础上对证选择第42页/共64页JNC7强制性适应证多数病人二药合用†(常为噻嗪类利尿药同

ACEI或

ARB或

BB或

CCB).

是

或

>100

>160

2期高血压

针对强制性适应证的药物

‡

按需用其他降压药(利尿药,ACEI,ARB,BB,CCB).多数病人用噻嗪类利尿药.可考虑用

ACEI,ARB,BB,CCB,或合用.

是

或90–99

140–159

1期高血压

针对强制性适应证的药物

‡

无适应的降压药是

或80–89

120–139高血压前期

鼓励

及

<80

<120

正常

有强制性适应证无强制性适应证起始药物治疗

生活方式改变DBP*mmHg

SBP*mmHg

BP分类

*治疗决定于血压高的类别.†对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心.‡

治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为<130/80

mmHg.

第43页/共64页高血压伴下列疾病时的用药选择（JNC-VII）----------------------------------------------------

推荐药物利尿剂-阻滞剂ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性肾病++预防卒中复发++----------------------------------------------------

第44页/共64页种类适应症强制反指征可能反指征噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压痛风孕妇襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾血症阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞周围血管疾病；糖耐量异常；运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速II－III度房室传导阻滞；心力衰竭ACE抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺肥大；高脂血症体位性低血压心力衰竭ESC/ESH第45页/共64页特殊人群的抗高血压治疗老年人糖尿病合并脑血管疾病合并冠心病合并心力衰竭肾功能障碍妊娠抵抗性高血压第46页/共64页老年高血压

JNC-VII

强调SBP：50岁以上，SBP>140mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素

老年高血压，包括单纯收缩期高血压的治疗原则与一般高血压相同

第47页/共64页老年患者的抗高血压治疗

ESC/ESH抗高血压治疗能降低老年收缩－舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细：起始药物和缓，谨慎调整注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标（收缩压<140mmHg）荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低SHEP研究事后（posthoc）分析：对ISH的高危患者，舒张压降低至<70mmHg，特别是<60mmHg者的预后更差第48页/共64页糖尿病

目标血压

JNC-VII

130/80mmHg

治疗药物

JNC-VII

ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、-阻滞剂

第49页/共64页糖尿病性高血压患者的治疗非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入降压目标：<130/80mmHg联合药物治疗，选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物肾保护：I型糖尿病－ACE抑制剂；

II型糖尿病－ARB正常高值的II型糖尿病患者可选用ARB作为单一药物治疗，且须将血压降至目标血压I型或II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压任何水平，应接受ACE抑制剂或ARB治疗ESC/ESH第50页/共64页缺血性心脏病和心衰

心梗后及心衰醛固酮拮抗剂（AA）第51页/共64页脑血管病

卒中急性期降压治疗

JNC-VII

将血压控制在160/100mmHg

左右，直至病情稳定或好转

降低卒中复发率联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂

第52页/共64页合并心脑血管疾病的抗高血压治疗脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或/和ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（ISH脑卒中指南）冠心病：ACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心血管事件心力衰竭：利尿剂，阻滞剂，ACE抑制剂和ARBESC/ESH第53页/共64页慢性肾病

目标血压

JNC-VII

130/80mmHg

在使用ACEI或ARB过程中，如血肌酐比基线高出35%，除非发生高血钾，否则不必停用

第54页/共64页合并肾功能障碍的抗高血压治疗糖尿病患者：严格控制血压（<130/80mmHg）；如果尿蛋白>1g/24小时，则进一步控制血压<120/75mmHg尽量减少尿蛋白至正常范围减少尿蛋白需要A