神经系统细菌感染

神经系统细菌感染第1页，共56页，2023年，2月20日，星期一概述定义：各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病，临床上较为常见。主要累及部位:脑和脊髓实质:脑炎、脑脓肿、脑脊髓炎、脊髓脓肿脑和脊髓的软膜:脑膜炎、脑脊髓膜炎、硬膜外脓肿脑实质和脑膜同时受累:脑膜脑炎其他组织受损：炎性静脉窦血栓、肌肉脓肿、周围神经炎第2页，共56页，2023年，2月20日，星期一概述入侵途径：血行播散：细菌性栓子栓塞、感染性血栓形成、局部静脉逆行感染直接播散：中耳炎、乳突炎、头皮或颅骨的化脓性感染等直接蔓延或扩散至颅内。第3页，共56页，2023年，2月20日，星期一化脓性脑膜炎第4页，共56页，2023年，2月20日，星期一化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染之一，常与化脓性脑炎，脑脓肿同时存在。

常见的致病菌是：脑膜炎双球菌，肺炎双球菌及流感杆菌。

脑膜炎双球菌常侵犯儿童，成人也有发病，流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下儿童，肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴儿，大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌，金葡球菌和绿脓杆菌性脑膜炎常继发于腰穿或神外手术后。第5页，共56页，2023年，2月20日，星期一入侵途径：脑膜炎双球菌鼻咽部繁殖菌血症肺炎双球菌呼吸道感染化脓性脑膜炎中耳炎乳突炎脑脊液鼻漏直接蔓延蛛网膜下腔第6页，共56页，2023年，2月20日，星期一病理各种致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理变化基本相同，早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张，充满大量的脓性渗出物，覆盖于脑表面，造成脑脊液循环障碍。病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，包巢形成脑脓肿。第7页，共56页，2023年，2月20日，星期一病理镜检可见脑膜有炎性细胞侵润，早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，常可发现病原菌，脑实质充血、水肿，血管周围炎性细胞侵润，胶质细胞增生，神经元变形坏死。脑内有小脓肿形成。第8页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现——症状多数为暴发性或急性起病，急性期全身症状：畏寒、高热、上呼吸道感染脑部症状：头痛、呕吐、颈强直，精神症状、意识障碍，昏迷，代谢性酸肿毒癫痫发作：婴幼儿发生率可高达50%，在流感杆菌性脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫，脑膜炎双球菌性脑膜炎中70%的病人皮肤粘膜有瘀点或瘀斑。第9页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现——体征脑膜刺激征颅神经麻痹（动眼神经、外展神经、面神经、听神经等）偏瘫、失语、病理征（＋）颅外感染灶第10页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现——并发症硬膜：积液、脓肿脑内：脑脓肿、脑梗塞静脉窦血栓形成脑积水全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC第11页，共56页，2023年，2月20日，星期一辅助检查脑脊液检查：急性期颅压高，脑脊液中白细胞升高，可达1000—10000/mm3，中性粒细胞占80—90%，脑脊液混浊呈脓性，蛋白质明显增高，糖明显下降，氯化物稍低，50%的脑脊液中找到病原菌，此时细菌培养及涂片阳性率均较高，在20－90％之间。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明显增高。第12页，共56页，2023年，2月20日，星期一表1各种脑膜炎鉴别表病毒性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎霉菌性脑膜炎起病形式急性爆发性、急性急性、亚急性亚急性、慢性侵犯部位软脑膜脑表面、顶部颅底视神经颅神经损害无无、少见面神经、动眼神经视神经眼球运动神经脑脊液检查外观清亮混浊清、微混清、微混压力轻度升高明显升高中度升高明显升高达4.0Kpa白细胞

0—200单核、淋巴细胞为主1000—10000中性粒细胞为主

50—500淋巴细胞为主轻—中度升高淋巴细胞为主蛋白正常或轻度升高明显升高轻度升高轻—中度升高糖正常明显降低明显降低明显降低至0

氯化物正常轻度降低明显降低明显降低免疫球蛋白IgG轻度升高IgA、IgM正常

IgG、IgM

升高为主

IgG、IgA

升高为主

TBPCR（—）（—）（+）（—）病原学（—）

细菌检查阳性抗酸染色阳性墨汁染色阳性第13页，共56页，2023年，2月20日，星期一辅助检查周围血相：WBC升高，中性细胞明显升高，占80－90％。CT

：早期CT正常，有神经系统并发症时，CT可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜下积液及脑脓肿。MRI：MRI对诊断帮助较大，急性期可见脑膜和皮质条状信号增强；强化MRI可见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛水肿。第14页，共56页，2023年，2月20日，星期一辅助检查细菌培养：①增加检出率，②李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。③可做药物敏感试验。脑电图：弥漫性慢波，无特异性。第15页，共56页，2023年，2月20日，星期一诊断及鉴别诊断根据发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症，以及脑脊液的化脓性改变可诊断，但应与病毒性，结核性，真菌性脑膜炎和蛛网膜下腔出血相鉴别。第16页，共56页，2023年，2月20日，星期一治疗原则早期诊断、早期治疗与预后密切相关选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素首选静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科第17页，共56页，2023年，2月20日，星期一抗生素的选择①选择透过血脑屏障好的抗生素②选用抗菌力强的抗生素③选用毒副作用小的抗生素等总的治疗原则是抗生素要足量，疗程要充分第18页，共56页，2023年，2月20日，星期一一般低分子量、低离子化、脂溶性的抗生素可较好的透过血脑屏障。当脑膜炎症时，血脑屏障受到破坏，抗菌药物进入脑脊液的浓度明显升高，所以一般静脉给药，使血和脑脊液中抗菌药物在短期内明显升高，以达到治疗目的。第19页，共56页，2023年，2月20日，星期一抗生素用量⑴脑膜炎双球菌：首选磺胺嘧啶（SD）：成人首剂50－100mg/kg，以后每日80－160mg/kg，分4次口服或静脉注射。小儿每日20－100mg/kg。同时给碳酸氢钠和足够的水分。疗程5日，重症者可适当延长，症状和体征消失后停药。青霉素和氯霉素：成人剂量800－1200万iu/d，小儿20万iu/kg静点氯霉素：成人50mg/kg，小儿30－50mg/kg静点，5－7为一疗程，应注意血相的变化。头孢三嗪或头孢噻肟：4－6g/d，静点7－10天一疗程。第20页，共56页，2023年，2月20日，星期一抗生素用量

⑵肺炎双球菌：首选青霉素：成人1600－2000万iu/d，分4－6次静点，小儿20－40万iu/kg。待症状好转或脑脊液接近正常可改为800万iu/d，直至体温正常、症状体征消失、脑脊液正常为止。一般2周为一疗程。重症患者治疗要维持在脑脊液正常后2周。头孢三嗪或头孢噻肟：4－6g/d，10－14天一疗程。第21页，共56页，2023年，2月20日，星期一抗生素用量⑶葡萄球菌：首选氨苄青霉素：成人12g/d，小儿肌注50－100mg/kg，静点100－200mg/kg每日1－2次，4周为一疗程。去甲万古霉素：用于耐药菌珠。头孢噻吩或头孢噻啶：用于耐药菌珠，成人4－6g/d，小儿80－100mg/kg静点，14－21天为一疗程。第22页，共56页，2023年，2月20日，星期一抗生素用量⑷流感杆菌：首选氨苄青霉素：首剂100mg/kg，以后300mg/kg，每日4次静点，10－14天为一疗程。对耐药菌珠选用头孢三嗪、头孢噻肟或氯霉素：10－14天为一疗程。第23页，共56页，2023年，2月20日，星期一抗生素用量⑸大肠杆菌：首选氨苄青霉素，也可选用头孢三嗪或头孢噻肟，并联合应用庆大霉素或卡那霉素，待脑脊液培养转阴后继续用10－14天。第24页，共56页，2023年，2月20日，星期一表2常用抗菌药物的种类、剂量及用法抗生素种类脑脊液中的浓度常用剂量（/d）正常脑膜脑膜炎时青霉素

<1%

3~5%

1000万U氨苄西林少

5~10%

4~6g氯霉素

66%

>66%

1~1.5g

环丙沙星

5%

5~37%

200~400mg异烟肼

—

90~100%

300~600mg庆大霉素

0

10~30%

4~8万U头孢他啶（复达欣）

<1%

20~40%

2~6g头孢三嗪

—

4~9%

2~6g利福平

—

25%

300~600mg

第25页，共56页，2023年，2月20日，星期一对症支持治疗所有细菌性脑膜炎均需住院治疗，对于流脑要及时隔离，对于昏迷的病人要保证呼吸道通畅，必要时做气管切开。维持静脉通路，确保水、电解质及酸碱平衡，监测生命体征，降颅压以防止脑疝。抗癫痫治疗；对躁动不安、有精神症状者可适当给予镇静剂。加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。第26页，共56页，2023年，2月20日，星期一预后自从大量的抗生素广喾的应用于临床以来，化脓性脑膜炎的预后有明显的改观，仅少数病人遗留一定的后遗症。第27页，共56页，2023年，2月20日，星期一结核性脑膜炎第28页，共56页，2023年，2月20日，星期一概述结脑是由结核分枝杆菌感染所致的脑膜非化脓性炎症，为细菌性脑膜炎中最常见的类型之一常伴发于肺结核或全身其他部位的结核。好发于幼儿，其次为青年人，老年人发病较少，女性多于男性，死亡率为15—36%第29页，共56页，2023年，2月20日，星期一病因结核杆菌：为细长略弯曲的杆菌，抗酸染色阳性，属G＋菌。细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在细胞膜外形成致密坚固的网状结构。与结核菌染色性、生长特性、抵抗力和致病性有密切关系。寄生于宿主单核－吞噬细胞系统难以被清除，与结核的胞壁结构组成及所分泌的代谢产物有关。有助于细菌抵抗吞噬细胞的胞内杀菌机制的作用，诱发迟发性变态反应，加重组织损伤。第30页，共56页，2023年，2月20日，星期一病因结脑的感染形式：原发感染期：晚期结核病：脑外结核扩散到脑膜，老年人多见结脑与其它结核并存：结脑作为全身性结核的一部分，多见于青少年和成年人单纯结脑：结核杆菌淋巴系统、血液循环脑膜炎婴幼儿、儿童原发性结核颅内Rich病灶结脑（20％）抵抗力下降第31页，共56页，2023年，2月20日，星期一病因结核杆菌的作用机制：结合杆菌不产生毒素原发性病灶通常是自限性结核杆菌细胞免疫诱发炎性反应迟发性超敏反应结核病2－8周免疫力下降隐藏复发（10％）无症状（90％）第32页，共56页，2023年，2月20日，星期一病理特点：脑积水脑梗塞脑水肿脑神经损伤第33页，共56页，2023年，2月20日，星期一病理肉眼：脑膜略成灰绿色渗出物较厚，充满基底池、桥池、外侧裂、小脑延髓池部分区域可见渗出物形成结核球可有交通性和梗阻性脑积水大脑中动脉区脑梗塞第34页，共56页，2023年，2月20日，星期一病理显微镜下：渗出物：由淋巴细胞、浆细胞、上皮细胞和大量的纤维素结核结节：为肉芽肿，周围由多核巨细胞（朗汉斯细胞）、巨噬细胞、淋巴细胞组成，中间是干酪样坏死组织，并可形成空洞。Rich结节：释放结核蛋白引起超敏反应，诱发渗出形成第35页，共56页，2023年，2月20日，星期一病理炎症渗出期：卒中：渗出物引起脑动脉炎导致梗塞（大脑中、前动脉）脉络膜充血、室管膜炎、脑脊液分泌增加脑积水高颅压第36页，共56页，2023年，2月20日，星期一病理总之早期以渗出性病变为主，晚期则以增殖性病变为主。渗出性病变早期为浆液性渗出，以后为纤维素性渗出。主要病变在颅底第37页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现（一）全身结核中毒症状低热（以午后为主），盗汗、头痛、纳差、消瘦、情绪淡漠、烦躁，1—2周后症状加重，头痛剧烈，频繁呕吐，体温也可由低热发展为中高热，未经治疗病情可进一步发展为不同程度的意识障碍，昏迷，少数病人程急性起病，症状及体征在几日内达高峰。第38页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现（二）神经系统损害及颅内压增高早期：非特异性炎症和体征，无意识改变，此期末（2－8周），可出现脑膜刺激征。中期：明显的脑膜炎的症状和体征，轻度意识障碍，无昏迷，可有脑积水及高颅压，有轻度神经系统定位体征。晚期：有明显的意识障碍，昏迷、癫痫、去脑强直及去皮层状态，有明显神经系统体征第39页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现病理分型：浆液型：病理变化主要为颅底浆液性渗出，病程早期或较轻者，主要表现为脑膜刺激征及脑脊液的轻度改变，颅神经损害不明显，及时治疗预后良好，无后遗症。第40页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现病理分型：颅底脑膜炎型：主要为纤维素性渗出及结核肉芽肿形成，以致颅底蛛网膜增厚、粘连脑脊液循环道路受阻。有明显的脑膜刺激征，有不同程度的颅神经改变，及高颅压，脑积水，无其它神经系统的局灶体征，无意识障碍，脑脊液有典型的结核改变，CT显示梗阻性脑积水，及时治疗预后较好。但不如前者。第41页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现病理分型：脑膜脑炎型：此型较重，除有脑膜刺激征，颅神经损害外，留有脑实质损害的症状及体征，颅压增高及脑积水的症状显著，迁延不愈，易复发，脑脊液变化明显，其主要的病理变化除颅底炎性渗出外，脑实质内结核瘤形成及结核性动脉炎，常有严重的后遗症。第42页，共56页，2023年，2月20日，星期一临床表现病理分型：脊髓型：除有脑部症状外，同时伴有脊髓及神经根的症状及体征，病变累及脊膜、脊髓神经根，主要病理变化为脊髓及其血管受到炎性渗出物及结核性肉芽肿的压迫，造成脊髓蛛网膜粘连及脊髓供血降碍，脑脊液改变明显，蛋白明显升高，并可出现蛋白细胞分离现象，预后不良，常留有截瘫。第43页，共56页，2023年，2月20日，星期一辅助检查脑脊液检查颅内压：脑脊液压力增高，一般在2.1—3.7kpa（200—380mmH2O），个别病人可更高，但当晚期出现梗阻性脑积水时，腰穿压力可偏低，而脑室压力增高。外观：早期浆液性渗出时，呈无色诱明，而中、晚期微混浊或毛玻璃样，静置24h有薄膜形成。常规：白细胞轻、中度升高，一般在50—500个/mm3之间，70—80%的病人以淋巴细胞为主第44页，共56页，2023年，2月20日，星期一辅助检查脑脊液检查生化：脑脊液中蛋白增高多在1－2g/L之间，当有颅底粘连脑脊液循环受阻时，蛋白含量可高达10－20g/L，糖可降至1—2.5mmol/l（18—45mg%），约1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。第45页，共56页，2023年，2月20日，星期一辅助检查脑脊液检查细菌学检查：脑脊液涂片，抗酸染色，结核菌检出可达10—25%，培养阳性率达30—40%，但实际工作中阳性率极低，如脑脊液静置24h，薄膜涂片或脑脊液离心后涂片，阳性率可达70—80%。第46页，共56页，2023年，2月20日，星期一辅助检查腺苷脱氨酶（ADA）：淋巴细胞内含量最高，结脑时活化淋巴细胞增加，ADA释放增加，大于10U/L。敏感性73－90％、特异性71－90％。TB-PCR：测定脑脊液中结核杆菌DNA，阳性率达90％。TB特异性抗体溴化物分布试验：血清/脑脊液溴化物比小于1.6有助于诊断。第47页，共56页，2023年，2月20日，星期一辅助检查影象学检查：

1、神经影像：CT或MRI主要表现为脑积水，脑水肿、基底池渗出，结核瘤，脑梗塞，脑膜强化等。脑积水的发生率最高可达76—87%，约有10%的病人可见结核瘤，脑实质内的变化在加强扫描后更为明显。

2、胸部X—光片时必须进行的检查，可发现肺部活动性肺结核病灶。第48页，共56页，2023年，2月20日，星期一诊断早期诊断主要为：①对结脑要有高度的警惕性；②详细了解病史及结核接触史；③对临床及辅助检查资料综合判断动态观察；④身体其它部位的结核；⑤病人表现为高颅压，脑膜炎的症状及体征；⑥脑脊液中细胞数，蛋白增高，糖及氯化物低，抗酸染色（+）或其它试验的支持；⑦CTMRI有脑积水的出现。第49页，共56页，2023年，2月20日，星期一治疗治疗原则：早期、联合、规律、全程的化疗原则选择透过血脑屏障好的杀菌药组成化疗方案异烟肼（INH）和吡嗪酰胺（PZA）是自由通过血脑屏障的杀菌药；利福平（RFP）和链霉素（SM）是部分通过血脑屏障的杀菌药；利福平（RFP）乙胺丁醇（EMB）是部分通过血脑屏障的抑菌药，抗菌作用与链霉素相似，副作用比链霉素小，可替代链霉素。第50页，共56页，2023年，2月20日，星期一治疗化疗方案：①INH+SM+PZA、②INH+RFP+PZA。异烟肼剂量成人0.6－0.8g/d，待症状缓解后减量，同时服维生素B6，以防止周围神经炎；链霉素0.75－1.0g/d，总量90g；吡嗪酰胺30mg/kg；利福平0.45－0.6g/d；乙胺丁醇0.6－0.8g/d左氧氟沙星0.6g/d第51页，共56页，2023年，2月20日，星期一治疗疗程强化治疗2个月，总疗程1年。链霉素强化治疗，每天