普外科胆囊结石并胆囊炎

普外科胆囊结石并胆囊炎第1页/共31页上课前准备提前三天把病例发给住培学生让学生自行查找资料和文献提前一天学生自行讨论，得出最后统一意见准备好上课后学生和老师的互评问卷第2页/共31页第一步：设计，下发病例第3页/共31页患者女，52岁，患者诉入院前一日中午进食油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性绞痛，向背部放射，呕吐数次，为胃内容物，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无心慌、心悸，无腹胀及腹泻等不适。自服奥美拉唑、葵花胃康宁及雷尼替丁后症状无明显改善，至我院急诊就诊，行腹部彩超示：1.脂肪肝声像2.胆囊增大，多发性结石，胆囊壁毛糙。予以解痉、抗感染后症状稍缓解。今日右上腹疼痛症状再次加重，现为进一步治疗急诊科拟“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神差，食纳差，大便未解，小便正常。既往胆囊结石10余年，且胆囊炎间断发作已婚、已育第4页/共31页查体：查体：T：37.1℃P：102次/分R：20次/分BP：122/72mmHg，营养过剩，扶入病室，神志清楚，急性面容，无黄染、紫绀，心率：102次/分，律齐，双肺未及异常；取仰卧，屈膝位，腹呈肥胖性膨隆，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛；肠鸣音活跃。第5页/共31页辅助检查：查血分析示：白细胞计数，23.00*10^9/L↑，中性细胞百分率，87.10%↑尿分析：阴性胰酶测定：淀粉酶，77U/L，脂肪酶，41.6IU/L心电图：1.窦性心律2.T波改变请结合临床3.心电轴左偏-31°上腹部CT检查：胆囊多发结石并急性胆囊炎；脂肪肝；副脾；第6页/共31页第7页/共31页第8页/共31页第9页/共31页第10页/共31页第11页/共31页第12页/共31页第13页/共31页第14页/共31页问题一该患者的入院诊断是什么？第15页/共31页问题二：诊断依据与鉴别诊断请考生根据以上给的提示得出该患者的诊断依据以及该诊断的鉴别诊断。第16页/共31页问题三：入院处理请考生给予该患者正确的处理及诊疗计划第17页/共31页问题四：急性结石性胆囊炎的处理原则第18页/共31页问题五术中操作有哪些技巧或注意事项第19页/共31页第二步：

学员分组循证、讨论、小结第20页/共31页

讨论总结第21页/共31页诊断依据与鉴别诊断初步诊断：胆囊结石并急性胆囊炎诊断依据：

1.患者中年女性,因“突发右上腹痛1天”入院2.既往患胆囊结石十余年。3.体征：神志清楚，皮肤、巩膜无黄染。腹呈肥胖性膨隆，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛；肠鸣音活跃。4.辅助检查：2017-10-28我院腹部彩超示：1.脂肪肝声像2.胆囊增大，多发性结石，胆囊壁毛糙。5.白细胞计数，23.00*10^9/L，中性细胞百分率，87.10%心电图：1.窦性心律2.T波改变请结合临床3.心电轴左偏-31°上腹部CT检查：胆囊多发结石并急性胆囊炎；脂肪肝；副脾；双肺下叶炎症；第22页/共31页鉴别诊断：1.急性胰腺炎：感中上腹部疼痛不适，左上腹为主，向左侧肩背部放射，伴恶心、呕吐，亦可出现黄疸，常由于暴饮暴食、胆道疾患所诱发。行CT及血尿淀粉酶测定有助鉴别。2.胃或十二指肠球部溃疡并穿孔：早期表现为中上腹隐痛不适，伴反酸、嗳气及恶心、呕吐，后突发上腹部剧烈性疼痛，可波及全腹，查体全腹压痛、反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失，行腹部立位片及CT检查有助鉴别。第23页/共31页问题三即刻处理：禁食，予抗感染、抑酸、护胃、护肝、补液等对症支持治疗。吸氧第24页/共31页问题四急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采取禁食、解痉、抗感染、补液等治疗措施，待病情缓解后择期手术治疗若病情无缓解，诊断为急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，需急诊处理。对于胆囊未穿孔者，若患者能耐受手术，可行胆囊切除术。如果患者高龄，心肺功能不能耐受手术，可行经皮经肝胆囊置管引流（PTGBD）或胆囊造瘘，对于胆囊已穿孔者，应紧急手术，切除胆囊，充分清理腹腔并引流。第25页/共31页问题五胆囊切除术的方法有顺行性切除术和逆行性切除术。前者是解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，及胆囊管并切断结扎。然后，由胆囊颈至胆囊底的方向，剥离胆囊。后者是先将胆囊自胆囊底至胆囊颈剥离。最后处理胆囊动脉和胆囊管。由于急性胆囊炎的患者胆囊壁厚水肿。胆囊三角解剖结构欠清晰。为防止胆管损伤等严重并发症的出现，无论OC还是LC，逆行性切除术的安全性更高。对于胆囊张力高，切除困难者，可先行胆囊减压，吸除胆汁，吸取尽结石，再行胆囊切除术。对于炎症较重，胆囊壁与肝脏界限不清，胆囊床较深等操作困难的病例，可切除游离的大部分胆囊壁。残留胆囊床的囊壁或粘膜可以用电刀和氩气刀喷凝处理，胆囊动脉及胆囊管常规处理。由于切口可能被脓性胆汁污染，所以关闭切口或戳孔时应注意消毒，减少术后切口或戳孔感染的机会。第26页/共31页X线题目一男性，57岁突发上腹痛剧痛10小时第27页/共31页X线题目一答案：影像描述要点：X线腹部检查见膈下游离气体。影像诊断要点：胃穿孔第28页/共31页X线题目二男性，45岁腹痛腹胀