案例分析涪陵工务段“10.6”机车车辆伤害较大事故深度分析

[案例分析]涪陵工务段“10.6”机车车辆伤害较大事故深度分析2023年10月6日11时30分，K191次列车运行至渝怀线冯家坝～甘家坝间，将涪陵工务段正在进行修理作业的4名作业人员撞死。

构成铁路交通较大事故。

一、事故概况（一）发生时间：2023年10月6日11时30分。

（二）发生地点：渝怀线冯家坝～甘家坝间K315+080处。

（三）事故类别：机车车辆损害。

（四）损害程度：死亡4人。

（五）事故经过2023年10月6日11时30分，涪陵工务段黔江线路车间甘家坝工区在冯家坝-甘家坝间K315+080处线路上作业时，作业人员与K191次列车相撞，造成4名作业人员死亡。

构成铁路交通较大事故。

二、事故调查状况（一）调查访问：1.经询问黔江线路车间职工张××（男，26岁，涪陵工务段黔江线路车间甘家坝工区班长），该张证明：10月6日，班长赵××支配张××带陈××、杜××、许××、张××四名民工在渝怀线K316+700m处进行“起道”。

11时30分许，甘家坝站防护员杨××通过对讲机呼叫赵××被火车撞了，杨××要张马上赶往赵××修理工地查看。

11时40分许，张xx赶到达渝怀线K315+120m（濯水一号隧道重庆方向洞口）处，观察现场有四具尸体，还有单轨车、道尺、捣股机、压机、铁铲对讲机、手套等物品。

2.经访问当天参加施工的相关人员：因甘家坝工区工长夏xx休息，10月6日班前点名由班长赵xx组织，6时25分许，赵xx组织张xx及七名民工班前点名并支配当日工作，打算由赵xx带领张xx、张xx、许xx三名民工在渝怀线冯家坝至甘家坝区间K314+500m-K315+100m（濯水一号隧道重方洞口处）“起道”，张xx带领另外四名民工在渝怀线冯家坝至甘家坝区间K316+700m-K316+300m处“起道”，并支配杨xx在甘家坝站运转室开展防护（杨xx还未转正，不具备防护资格），在人员不足的状况下，冯家坝车站和工地现场均未设置防护，也未设置联络防护。

3.经询问杨xx（男，20岁，甘家坝工区职工），该杨证明：受赵xx支配，其在甘家坝车站运转室开展防护，11时30分许，K191次客车通过冯家坝车站，其马上用对讲机呼叫赵xx，可赵xx始终没有回应，拨通赵xx手机也不接应，后来在甘家坝车站运转室听见K191次司机呼叫撞着人了，便马上呼叫张xx，喊张xx马上查看现场。

4.依据涪陵工务段供应的资料，事发地点K315+100接近濯水一号隧道重方洞口（重方洞口里程为K315+109）。

P60无缝线路，Ⅲa型混凝土轨枕、3‰上坡，允许速度120km/h。

该处位于缓和曲线上，曲线起点：K314+617,终点：K315+185，全长568m，缓和曲线长：100m，超高45mm，半径2500mm。

黔江线路车间甘家坝工区10月6日上报的作业方案是一个作业组，在甘家坝至鱼泉区间K321+500-K325+000进行整理道床、均碴、除杂草，上道人数11人（机具包括方铲、拉铲、掏扒、簸箕），施工负责人夏xx（工长），驻站防护黄彬、工地防护王x、怀端关门防护林xx、重端关门防护张xx，工务段下达同意该作业方案的调度命令号“FDW-8-44-10-4”。

5.经询问K191次当班司机王×：10月6日其执乘K191次客车通过渝怀线冯家坝车站时，没有接到冯家坝至甘家坝区间的慢行调度命令，冯家坝车站运转室值班员也没有说冯家坝至甘家坝区间有工务部门施工作业，11时30分许，列车运行到冯家坝至甘家坝区间K314+500m处，前方为一弯道，鸣笛，观察前方濯水一号隧道口有四名身穿工务制服的人员正在施工，现场没有防护人员，王×马上鸣笛并实行紧急制动，施工人员没有反应，列车径直撞上四人。

（二）涪陵工务段状况1.查车间管理状况（1）查甘家坝线路工区10月3日报车间的10月6日修理作业日方案，项目为整理道床，经车间、段审批同意。

10月6日甘家坝线路工区实际在K315+080处进行补修捣固作业，但作业负责人班长赵××变更作业方案及作业项目，未按规定上报车间。

10月2日涪陵工务段检控车间添乘仪报警处所中K314-K316区段共计有10处报警，详细地点为：K314+569、K314+605、K314+681、K314+789、K314+923、K314+959、K315+019、K315+199、K315+857、K316+037，均为垂加Ⅲ级超限。

（2）查涪陵工务段9月份黔江线路车间包保领导为副段长××，甘家坝线路工区包保干部为劳动人事科科长××；9月28日恢复为××和××。

查看《干部检查指导记录》，4月至9月底，甘家坝线路工区显示××记录1次（5月30日）。

黔江线路车间显示××记录3次（5月30日、6月27日、9月3日）、显示××记录2次（4月24日，6月24日），8月4日××添乘K9462次从黔江线路车间至涪陵，9月15、16日××在黔江线路车间防洪值班。

查9月份段领导及机关干部有多人次到甘家坝跟班大机作业的记录。

但国庆期间没有包保干部、车间干部到岗，未落实涪陵工务段干部包保“五个一”要求。

（3）查涪陵工务段及车间规定的处理超临补处所程序：上级领导或职能部门（含检控车间、技术科、车间）等添乘发觉报警处所后，根据段调度-车间-工区的方式进行通知。

工区负责人依据添乘数据，对比查找线路缺陷，对超出临时补修处所的处理方式，按以下程序办理：①工区认为有需要申请故障修的，电话将申请故障修的里程、故障修内容、故障修负责人等项目向所在车间汇报；②车间接到工区故障修申请后由车间主任审核认可后以电子表格（表格样式见附件）形式报段调度；③段调度接到车间上报的故障修申请后，马上向主管领导汇报，待主管领导审核同意后，由调度通知车间执行故障修；④车间接到段调度反馈看法后，电话通知申请故障修的工区执行故障修；⑤工区接到车间电话后，在所在车站登记，申请要点，待路局批准后执行故障修。

（4）查9月份天窗作业，根据集中修统一作业，共用集中修天窗进行作业，包括处理临时补修等状况。

未能在集中修天窗时间内进行的故障处理（含添乘超临补项目），按故障修程序进行办理。

涪陵工务段及黔江车间要求各工区整理道床及检查线路，对危险行车的处所，根据故障修程序进行办理。

经查，黔江线路车间国庆期间未支配点内作业项目。

（5）甘家坝线路工区工长夏××于9月29日向车间主任甘××请假休双节，夏××根据段及车间要求，支配班长赵××负责工区节日期间工作，主要工作为整理道床及线路检查。

（6）存在问题：①10月3日、4日消缺作业2天，与工区上报方案不符，车间未引起足够重视，未准时对工区作业状况进行具体了解和予以指导。

②经查10月4、5、6日黔江线路车间没有支配甘家坝线路工区进行线路补修作业，在工区负责的班长赵××上报车间的作业中也没有线路补修作业项目，但班长赵××擅自增加线路补修作业内容。

10月4、5日作业后，工区向车间上报的作业完成状况中含有补修作业内容。

但车间未检查和抽查，未准时订正。

③10月1日、2日工区检查K314-K316区段有9处三角坑、凹凸超保养标准（最大值为8mm），车间未收集超限处所等状况。

2.查甘家坝工区状况（1）10月6日日方案审批状况：①查10月6日《涪陵工务段日作业方案预报审批表》，黔江线路车间甘家坝工区方案一个作业组在甘家坝至鱼泉区间K321+500-K325+000进行整理道床、均砟、除杂草，上道人数11人（机具包括方铲、拉铲、掏扒、簸箕），施工负责人夏君臣（工长），驻站防护联络员黄×、工地防护员王×、怀端关门防护员林××、重端关门防护员张××，调度命令号“FDW-8-44-10-4”。

②工区10月3日电话向车间上报日方案，上报人：赵××。

③车间副主任任×10月3日审核该工区日方案后，上报段审核。

④工务段审核人员：朱××，职务：线路科主管工程师。

潘×，职务：安全科科长。

工务段10月3日审批。

（2）实际作业状况：①事发当日，工区工作实际分成两个作业组，一组由张××（班长）带领陈××、杜××、许××、张××等4名民工在K316+700-K316+300进行整理道床作业。

二组由赵××（班长）带领张××、张××、徐××等3名民工在K314+500-K315+100进行线路补修作业（工具包括2台眼镜蛇捣固机、1台压机、2台压机小车），驻站联络员由职工杨××（实习线路工，不具备防护员资格）担当，现场未设置专职防护员。

②作业前，驻站防护员杨××于6时30分到达甘家坝运转室，在《值班员记事簿》上登记：甘家坝线路工区6:35-12:00在K314+500-K316+00进行整理道床作业，不影响行车。

③两个作业组到达工地时间约为7时40分。

查驻站防护员的《防护通话记录簿》，11时25分左右，驻站防护通知作业两组K191次列车从冯家坝发车，一组、二组均有回复，此时二组人员没有下道避车；11时28分，再次通知K191次冯家坝站出站，只得到一组的回复。

三、事故缘由分析（一）现场作业违章蛮干甘家坝线路工区班长赵××接到驻站联络员通知K191次列车邻站冯家坝接近时，没有组织作业人员停止作业下道避车；赵××擅自转变作业方案，上道使用机具动道作业，点内项目点外干；赵××支配无防护员资质人员担当驻站联络员，作业现场未设置专职工地、关门防护，导致防护失效，是造成此次事故发生的直接和主要缘由。

（二）甘家坝工区管理混乱1.工长夏××9月29日就离开工区，放假休息，而在工区临时负责的班长赵××在上报的周方案、日方案中施工负责人还是工长夏××。

2.临时负责的班长赵××违反涪陵工务段《天窗修实施细则》中“因设备故障、应急处理等需临时变更作业方案，由各班组电话告知段调度，并经主管副段长同意后由调度告知车间实施”的规定，擅自转变作业方案和内容。

3.班长赵××严峻违反《成都铁路局局长令（第1号）》“严禁在天窗点外进行天窗点内的作业项目”的要求，在擅自变更作业方案的同时，利用列车间隔时间点外进行点内作业项目。

4.当天工区仅9人（2名职工、1名劳务工、6名民工），上道作业根本无法按标准设置防护，还要分成2个作业组，严峻违反《成都铁路局局长令（第1号）》“严禁不按标准设置防护进行作业”的要求，一错再错，拿生命当儿戏。

同时，另一作业组负责人班长张××对赵××严峻违章行为没有提出质疑和制止，互控、他掌握度不落实。

(三)黔江线路车间管理失控1.车间对班组的日常管理流于形式，对班组的安全管理没有沉到现场，以文件传文件，对班组的日常动道作业没有掌握，造成现场作业失控。

甘家坝工区工长夏君臣9月29日就离开工区，车间没有对该工区派驻干部重点盯控。

2.车间对班组的方案审批、把关不严，没有仔细根据文件要求对作业人员、作业内容进行审查，造成方案审批流于形式，没有从源头上进行卡控。

甘家坝工区10月3日、4日消缺作业2天，实际作业内容与工区上报方案明显不符，特殊是10月4、5、6日工区上报的作业方案与实际作业里程不符、作业项目不符、分组不符、人员不符、驻站联络员不符、施工负责人不符，作业后工区上报给车间的作业内容与实际作业方案不符等，表明车间对工区日常作业状况未仔细检查和抽查，未对工区存在的安全问题进行订正。

3.劳动安全培训教育宣扬流于形式。

车间未组织对安全培训考试不合格人员进行补强考试。

未根据路局要求开展《珍爱生命杜绝违章》劳动安全典型事故警示宣扬教育。

未将《岗位人身安全重点风险卡控表》发到职工手中，致使从业人员安全风险意识淡薄，自我爱护意识差，违章蛮干行为屡禁不止。

(四)涪陵工务段安全管理不力涪陵工务段对车间、班组日常安全管理不严，特殊是对现场作业卡控严峻不到位，对班组作业方案的真实性监控不到位，安全管理薄弱，造成班组作业方案支配的随便性和不行控性。

1.涪陵工务段领导和包保干部履行职责不到位。

9月份段领导及机关干部有多人次到甘家坝跟班大机作业的记录。

但段领导和包保干部到现场检查发觉问题少，关心指导工作不力，甚至国庆期间在部、局要求包保干部到岗到位的状况下没有到岗包保。

2.涪陵工务段职能部门对现场作业安全掌握不到位，要求不严格，履职不到位。

职能部门对作业方案的兑现落实状况检查少，造成车间、工区报虚假作业方案，作业方案与实际作业状况严峻不符的状况多发，甚至对日常检查多次发觉的下道不准时、点内项目点外干、不按规定设置防护等严峻违章行为，也没有引起高度重视，在处理上轻描淡写，放任现场违章作业。

3.涪陵工务段违反规定支配生产。

在国庆期间铁道部0460号调度命令停止一切施工和修理作业，但涪陵工务段却支配现场进行恢复道床外观工作，对部、局的要求置若罔闻，轻