消化系统症状学迟雁

消化系统症状学迟雁第1页，共105页，2023年，2月20日，星期日SymptomsofDigestiveSystemAppetite

1

NauseaandVomiting2

AbdominalPain3

DiarrheaandConstipation4第2页，共105页，2023年，2月20日，星期日SymptomsofDigestiveSystemHematemesis5Hematochezia

6Jaundice

7Dysphagia8第3页，共105页，2023年，2月20日，星期日SymptomsofDigestiveSystem

Appetite

1第4页，共105页，2023年，2月20日，星期日食欲的调节食欲调节激素

瘦素(Leptin)Ghrelin胰岛素(Insulin)抵抗素(Resistin)脂联素(Adiponectin)食欲中枢腹内侧核腹外侧核

饱足中枢嗜食中枢下丘脑食欲调节激素与神经系统共同构成“食欲调节网络”第5页，共105页，2023年，2月20日，星期日食欲（appetite

）食欲是指人对食物需求的欲望食欲亢进致体重增加,甚而达到肥胖的程度

厌食体重显著下降第6页，共105页，2023年，2月20日，星期日食欲亢进相关疾病食欲亢进—食欲的异常增加常见疾病：甲状腺功能亢进糖尿病神经性食欲亢进症(Bulimianervose)

第7页，共105页，2023年，2月20日，星期日食欲减退相关疾病消化系统疾病

胃部疾病；肠道疾病；肝脏疾病；消化道肿瘤全身性疾病

慢性充血性心力衰竭；尿毒症；贫血；结核；免疫系统疾病；内分泌系统疾病神经精神因素

神经性厌食；精神病患者拒食药物

洋地黄类制剂过量；抗癌药物；氨茶碱；阿司匹林；吲哚美辛；二甲双胍等第8页，共105页，2023年，2月20日，星期日临床诊断要点短时间内发生的食欲不振，常见于精神紧张，心情不畅，去除诱因后可好转，长时间的食欲不振，特别是进行性加重时，需详细检查找出原因临床症状

注意伴随症状

实验室及辅助检查血尿便常规，肝肾功能，血糖，血清电解质及血沉全胸片，腹部B超检查内镜检查

体格检查营养及精神状态皮肤是否苍白，有无脱水、水肿、色素沉着、黄疸胸部注意心脏病的体征，腹部检查注意有无肝、脾肿大、有无腹水征，有无腹腔内肿物和压痛、反跳痛第9页，共105页，2023年，2月20日，星期日总结食欲受多种因素的调节和支配，是一个复杂的机体活动长时间的食欲不振应仔细检查找出发病原因第10页，共105页，2023年，2月20日，星期日SymptomsofDigestiveSystemAppetite

1

NauseaandVomiting2第11页，共105页，2023年，2月20日，星期日NauseaandVomiting-Introduction恶心：上腹部一种特殊不适的主观感觉。常伴迷走神经兴奋症状如出汗、头晕、四肢发冷、面色苍白、脉缓、血压降低等恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独存在恶心伴呕吐动作而无胃内容物吐出为干呕(retching)第12页，共105页，2023年，2月20日，星期日Vomiting-Mechanism反食与反刍（regurgitationfoodandrumination）反食：反食常发生在餐后，但时间不固定，指食管或胃内容物返至口腔，无呕吐的协调动作而排出。若反流物为酸性胃内容物称之为反酸（sourregurgitation）反刍：主动的将胃内容物反流到口腔，不伴有恶心，再次咀嚼后重新下咽，多发生在餐后15~30分钟内第13页，共105页，2023年，2月20日，星期日呕吐：胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作可将有害物质排出，具有一定保护意义呕吐频繁剧烈可导致电解质紊乱及营养障碍，甚至出现贲门撕裂(Mallory-Weiss

syndrome)NauseaandVomiting-Introduction第14页，共105页，2023年，2月20日，星期日NauseaandVomiting-Mechanism过程恶心干呕呕吐呕吐中枢位于延髓呕吐的刺激呕吐中枢(神经反射中枢)化学感受器触发带第15页，共105页，2023年，2月20日，星期日NauseaandVomiting-Stimulators第16页，共105页，2023年，2月20日，星期日NauseaandVomiting-Classification中枢性呕吐Centralvomiting由中枢神经系统和化学感受器触发带传来的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐反射性（周围性）呕吐Reflexivevomiting(peripheral)由末梢神经传入冲动引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐二者可单独或同时存在第17页，共105页，2023年，2月20日，星期日Classification-CentralVomiting分类呕吐特点疾病举例颅内压增高无恶心，喷射性呕吐脑出血前庭功能障碍与头部位置改变有关晕动病药物性呕吐用药史，伴明显恶心洋地黄中毒内分泌代谢性疾病伴明显恶心酮症酸中毒，妊娠精神性呕吐多次少量，与精神因素有关胃神经官能症第18页，共105页，2023年，2月20日，星期日Classification-Reflexive(peripheral)Vomiting分类呕吐特点疾病举例咽部受刺激伴原发病症状如咳嗽吸烟，鼻咽部炎症胃源性呕吐与进食有关，吐后恶心缓解胃炎，幽门梗阻肝、胆、胰、腹膜等引起反射性呕吐先恶心，吐后恶心不缓解胰腺炎，胆囊炎心血管疾病伴随原发病症状如胸痛急性心肌梗塞其他伴原发病表现青光眼、肾绞痛呕吐宿食第19页，共105页，2023年，2月20日，星期日Classification-Functionalvomiting罗马III-功能性呕吐的诊断标准平均每周呕吐1次或更多未达诊断进食障碍疾病、反刍或精神紊乱的诊断标准无自行诱导的呕吐和慢性大麻的使用，无中枢神经系统紊乱或能解释反复呕吐的代谢性疾病

症状开始于诊断前6个月最近的3个月症状满足标准第20页，共105页，2023年，2月20日，星期日诊断要点－病史(history)女性，66岁，腹痛腹胀伴呕吐1周入院。患者1周前进食辛辣食物后出现间断上腹部绞痛伴恶心呕吐，饭后发生，呕吐前伴恶心，呕吐为非喷射性，呕吐后腹痛部分缓解，呕吐物中无血液，有时呕吐宿食。减少进食量后腹痛发作程度减轻。既往高血压病20年，平时血压150/90mmHg。有间断上腹痛病史，多于秋冬季发生，饥饿痛为主。近期无消瘦。初步诊断：呕吐待查幽门梗阻？十二指肠溃疡？起病缓急呕吐时间呕吐物性状伴随症状进食及服药历史既往史第21页，共105页，2023年，2月20日，星期日诊断要点－伴随症状(accompaniedsymptoms)鉴别诊断腹痛－胃肠头痛头晕－颅内病变黄疸－肝胆眩晕、眼球震颤－前庭肾炎或糖尿病病史－尿毒症或酮症呕吐不费力，少量多次－神经性女性，66岁，腹痛腹胀伴呕吐1周入院。患者1周前进食辛辣食物后出现间断上腹部绞痛伴恶心呕吐，饭后发生，呕吐前伴恶心，呕吐为非喷射性，呕吐后腹痛部分缓解，呕吐物中无血液，有时呕吐宿食。减少进食量后腹痛发作程度减轻。既往高血压病20年，平时血压150/90mmHg。有间断上腹痛病史，多于秋冬季发生，饥饿痛为主。近期无消瘦。初步诊断：呕吐待查幽门梗阻？十二指肠溃疡？鉴别：胃癌第22页，共105页，2023年，2月20日，星期日诊断要点－体格检查(physicalexamination)一般情况：血压，呼吸，心率，体温头颈部检查腹部查体神经查体查体：神志清。血压160/90mmHg，呼吸18次/分，心率98次/分，体温37℃。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈无抵抗。神经查体无异常（略）。腹部：腹部平坦，腹式呼吸正常，可见胃型。腹肌无紧张，剑突下及上腹压痛，无反跳痛。肝脏浊音界正常，移动性浊音阴性。肠鸣音稍活跃。可能诊断：幽门梗阻，十二指肠溃疡？

第23页，共105页，2023年，2月20日，星期日诊断要点－实验室及辅助检查实验室检查：血尿便常规，电解质，血气分析，淀粉酶等影像学检查：X线，超声，头颅CT其他：内窥镜、外科等实验室检查：血尿便常规正常，低钾低钠，淀粉酶正常，血气分析正常，无酸中毒。头颅CT：未见出血及梗塞征象。治疗：入院后胃肠减压，引流出墨绿色液体3000ml，患者症状明显好转，胃型消失。胃镜检查：胃内大量潴留物，幽门变形水肿充血，狭窄难以通过。手术所见：幽门变形水肿狭窄，十二指肠溃疡。最后诊断：幽门梗阻十二指肠溃疡第24页，共105页，2023年，2月20日，星期日SummaryDefinitionMechanismClassificationCentralvomitingReflexivevomitingDiagnosisHistoryAccompaniedsymptomsPhysicalexaminationLabandotherassistantexaminationpatientmanifestationhistoryexaminationsobservationtreatmentDIAGNOSIS第25页，共105页，2023年，2月20日，星期日SymptomsofDigestiveSystem

Appetite

1NauseaandVomiting2

AbdominalPain3第26页，共105页，2023年，2月20日，星期日腹痛（AbdominalPain）腹痛是腹部疼痛的感觉，临床常见症状多由腹部本身的多种疾病引起，也可由腹部以外的多种疾病引起第27页，共105页，2023年，2月20日，星期日AbdominalPain-Mechanism空腔脏器平滑肌收缩实质脏器肿大化学刺激缺血牵涉痛腹壁病变其他，如过敏炎症、痉挛、机械、化学因素第28页，共105页，2023年，2月20日，星期日腹痛的三种类型躯体性疼痛(somaticpain)内脏性疼痛(visceralpain)牵涉痛(referredpain)第29页，共105页，2023年，2月20日，星期日SomaticPain躯体性腹痛(somaticpain)来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根疼痛特点定位准确疼痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重第30页，共105页，2023年，2月20日，星期日VisceralPain内脏性腹痛(visceralpain)是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓疼痛特点定位不准确性质：钝痛、酸痛、烧灼痛、绞痛常伴随恶心、呕吐、出汗等植物神经紊乱表现第31页，共105页，2023年，2月20日，星期日ReferredPain牵涉痛(referredpain)内脏痛觉神经受到强烈刺激时，内脏神经传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经，产生这一脊髓节段神经所对应的体表区域的疼痛，这种疼痛称为牵涉痛临床意义牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助胆囊疾病：上腹痛牵涉至右肩痛心绞痛：牵涉至左上肢内侧第32页，共105页，2023年，2月20日，星期日会聚-投射假说第33页，共105页，2023年，2月20日，星期日ReferredPain－characteristics痛觉尖锐，定位明确，相关脊髓节段对应的皮肤痛觉过敏可有压痛及肌紧张体表疼痛的部位可距内脏病变的部位较远常见牵涉痛：胆囊炎－右肩背部第34页，共105页，2023年，2月20日，星期日ReferredPain－Anginapectoris第35页，共105页，2023年，2月20日，星期日腹痛分类(classification)根据腹痛的病程区分急性腹痛(acuteabdominalpain)慢性腹痛(chronicabdominalpain)第36页，共105页，2023年，2月20日，星期日病因及临床表现－急性腹痛CauseandManifestation急性腹痛分类疼痛特点疾病举例腹腔脏器急性炎症伴炎症表现急性胆囊炎脏器阻塞或扭转多为剧烈绞痛尿路结石内脏破裂伴失血或休克表现外伤脾破裂急性血循环障碍多有基础血管疾病肠系膜上动脉栓塞急性腹膜炎症肌紧张，压痛反跳痛胃溃疡穿孔其他：中毒、其他脏器或全身疾病无明显压痛反跳痛，症状与体征分离心肌梗塞，糖尿病酮症酸中毒第37页，共105页，2023年，2月20日，星期日病因及临床表现－慢性腹痛CauseandManifestation慢性腹痛分类疼痛特点疾病举例内脏器慢性炎症持续或间歇隐痛慢性胆囊炎腹膜慢性炎症局部或全腹隐痛结核性腹膜炎腹腔脏器慢性疾病相应部位压痛肝脓肿肿瘤伴原发病表现各种消化系癌症神经精神因素发作与精神因素有关肠易激综合征寄生虫病史，驱虫治疗有效肠蛔虫症第38页，共105页，2023年，2月20日，星期日诊断要点－病史(history)男性，26岁，以反复上腹痛3年，突发加重1小时入院。3年前开始出现间断上腹疼痛，多于气候变化、精神紧张、饮食失调时发生发生，多于餐后3-4小时，进食可缓解。1小时前进食羊肉泡馍后，突感上腹剧烈绞痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、大汗。既往体健，无手术外伤史。初步诊断：十二指肠溃疡？穿孔？急性胰腺炎？胆石症？其他？起病急缓疼痛部位性质和程度放射部位诱发因素伴随症状手术及外伤史既往史女性：月经婚育史第39页，共105页，2023年，2月20日，星期日诊断要点(physicalexamination)查体：急性病容腹部平坦，腹式呼吸减弱，无胃肠型及蠕动波。腹肌紧张，全腹压痛并有反跳痛，以上腹部最明显。肝脏浊音界消失，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱。可能诊断：急性腹膜炎消化道穿孔十二指肠溃疡？腹部检查是重点视诊触诊：腹肌紧张度，压痛，反跳痛，脏器及肿块叩诊听诊第40页，共105页，2023年，2月20日，星期日诊断要点(assistantexamination)实验室检查：血常规白细胞增高，血尿淀粉酶正常影像学检查：腹部平片见膈下游离气体诊断：急性腹膜炎消化道穿孔十二指肠溃疡？手术所见：十二指肠溃疡穿孔根据具体情况选择实验室检查：血尿便常规，肝功能，淀粉酶等影像学检查：X线，超声等其他：心电图，内窥镜等第41页，共105页，2023年，2月20日，星期日第42页，共105页，2023年，2月20日，星期日SummaryMechanismTypessomaticpainvisceralpainreferredpainClassificationacutechronicDiagnosishistoryphysicalexaminationLabandotherassistantexaminationpatientmanifestationhistoryexaminationsobservationtreatment第43页，共105页，2023年，2月20日，星期日SymptomsofDigestiveSystemAppetite

1

NauseaandVomiting2

AbdominalPain3

DiarrheaandConstipation4第44页，共105页，2023年，2月20日，星期日腹泻diarrhea

腹泻次数：增加≥3次/日性状：稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加粪便>200克/日

正常次数：每日1次(亦可每日2-3次或每2-3日一次)性状：黄色成形，含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量≤200克第45页，共105页，2023年，2月20日，星期日肠内水平衡24小时进入小肠食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L第46页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diarrhea-Mechanism分泌性腹泻：细菌毒素如霍乱，胃泌素瘤,VIP瘤渗透性腹泻：乳糖不耐受，泻剂如硫酸镁渗出性腹泻：感染及非感染性炎症吸收障碍性腹泻：吸收不良综合征肠蠕动过快：炎症，过敏，IBS，甲亢第47页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diarrhea-Cause急性腹泻病程<2个月肠道疾病：感染、急性肠道缺血全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒急性中毒：动物、植物、细菌毒素、化学毒素变态反应：过敏性紫癜,变态反应性肠病内分泌疾病：甲状腺危象、Addison病危象慢性腹泻病程>2个月肠源性：感染（细菌，结核，寄生虫）、炎症性肠病、肿瘤、吸收不良综合征胃源性：胃大部切除后胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌肝胆源性：肝硬化、梗阻性黄疸内分泌病：甲亢、胃泌素瘤、DM、类癌综合征精神神经因素：IBS药物：利血平，消胆胺，洋地黄第48页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diarrhea-Manifestation排便次数增多大便性状改变便量增加全身表现，电解质紊乱，代酸，营养障碍，维生素缺乏，体重减轻伴随症状：腹痛，里急后重，发热，腹部包块，关节痛，与便秘交替，皮疹第49页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diagnosis-History起病急缓，病程长短特殊的食物，药物，疫区大便的次数,性状,排便量,气味伴随症状急性腹泻注意流行病史，集体发作慢性腹泻注意既往史，诊治过程长期广谱抗生素注意菌群失调里急后重（tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌第50页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diagnosis

体格检查营养状态，脱水征皮肤粘膜：皮疹，苍白甲状腺腹部：压痛，包块，肠鸣音关节常规及大便检查新鲜标本红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵细菌培养确定病原体疑血吸虫病作粪便孵化试验疑吸收不良作粪便脂肪定量测定影像学：B超，下消造影，钡灌肠等其他：结肠镜等第51页，共105页，2023年，2月20日，星期日便秘constipation

便秘粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等部分人习惯间隔数日排便一次并无异常表现，不能以每日排便一次作为正常排便的标准，应以个人的排便习惯来确定是否便秘

正常次数：每日1次(亦可每日2-3次或每2-3日一次)性状：黄色成形，含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量≤200克第52页，共105页，2023年，2月20日，星期日ClinicalManifestation便意少，便次也少在结肠型便秘中，如慢传输型便秘，表现为缺乏便意，便次少，多数每周少于3次排便艰难、费力直肠肛门型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，表现为便意频繁，却难以排出排便不畅便秘伴有腹痛或腹部不适慢性顽固性便秘患者，可出现腹胀、腹痛以及精神症状，如焦虑、烦躁、失眠、抑郁，乃至性格改变第53页，共105页，2023年，2月20日，星期日Classification急性便秘慢性便秘肛管出口梗阻型便秘盆底肌功能不良的顽固性便秘，多见于女性，表现为排便困难、排便不尽，服泻药常无效直肠指诊感知肛管内压力增高，直肠粘膜松弛、堆积。直肠压力测定可确定诊断，显示盆底肌功能不良，而结肠传输试验正常结肠慢运输型便秘结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，表现无便意、便次少、腹胀；轻者口服胃肠动力药有效，重者可行结肠次全切除混合型器质性便秘功能性便秘第54页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diagnosis针对便秘问诊鉴别诊断问诊（伴随症状）伴腹痛，有时和腹泻交替出现伴消瘦、贫血、腹部包块，粪便扁小呈带状，表面带血丝或鲜血便伴偏食，活动过少或无定时排便习惯等有关伴急性腹痛，腹胀，呕吐或腹部肿块伴有大便表面带鲜血大便常规及潜血检查结肠镜或X线造影结肠传输试验：利用不透X线的标志物，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位肛管直肠压力测定：检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助肛门肌电图检查第55页，共105页，2023年，2月20日，星期日SymptomsofDigestiveSystem

Hematemesis5第56页，共105页，2023年，2月20日，星期日消化道出血的五种表现形式呕血(Hematemesis)√黑便(Melena)便血(Hematochezia)√粪便潜血阳性(FecesOccultBloodpositive)缺铁性贫血(IronDeficiencyAnemia)第57页，共105页，2023年，2月20日，星期日呕血(Hematemesis)

定义呕血(hematemesis)是指患者呕吐血液，由于上消化道（Treitz韧带以上部位，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致，也可见于某些全身性疾病。除外口，鼻，咽，喉的出血及咯血第58页，共105页，2023年，2月20日，星期日上胃肠道疾病食管，胃、十二指肠，胃肠吻合术后空肠门脉高压导致食管、胃底静脉曲张破裂上胃肠道邻近器官疾病（肝胆胰疾病）全身性疾病血液病，尿毒症，应激性溃疡，传染病等Hematemesis－Cause第59页，共105页，2023年，2月20日，星期日消化性溃疡(pepticulcer)急性胃粘膜病变（应激性溃疡）(acutegastricmucosadamage)食道胃底曲张静脉破裂(raptureofvaricesofesophagusandgastricfundus)胃癌(gastriccancer)Hematemesis－CommonCauses第60页，共105页，2023年，2月20日，星期日Hematemesis－Manifestation恶心→呕血→黑便之前常有上腹部不适及恶心颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便，柏油便(Tarrystool)失血性贫血症状表现与失血量相关400-1000ml：表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状>1000ml：则有急性周围循环衰竭的表现，脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等第61页，共105页，2023年，2月20日，星期日临床表现持续呕血，并由呕咖啡渣样物转为呕暗红/鲜红血液呕血转为黑便后再次呕血，或黑便转为暗红便/血便周围循环衰竭表现经输血补液治疗后无好转或症状加重查体肠鸣音活跃血压持续下降脉搏增快其他胃管或三腔管Hb,RBC,Hct,BUN,网织红细胞Hematemesis－ActiveBleeding第62页，共105页，2023年，2月20日，星期日男性，62岁，腹胀3年，突发腹痛并呕咖啡样物3小时入院。患者3年来自觉腹胀，未诊治。3小时前饮热豆浆后突感上腹疼痛，伴恶心，呕吐胃内容物及咖啡渣样物，呕吐4次，总量约1000ml，呕吐后腹痛部分缓解。伴头晕、出汗、视物模糊。排柏油样便一次，量约500ml，排便后有黑矇、出汗并晕厥。既往史：20年前患乙型肝炎，之后间断转氨酶增高，未诊治。是否上消化道出血出血量（呕血的方式、量、性状、次数；大便的颜色、次数、量）有否活动性出血胃肠肝胆疾病史饮食饮酒用药史其他全身疾病史诊断要点－病史(history)上消化道出血；量大；可疑肝硬化相关出血第63页，共105页，2023年，2月20日，星期日男性，62岁，腹胀3年，突发腹痛并呕咖啡样物3小时入院。患者3年来常自觉腹胀，未诊治。3小时前饮热豆浆后突感上腹疼痛，伴恶心，呕吐胃内容物及咖啡渣样物，呕吐4次，总量约1000ml，呕吐后腹痛部分缓解。伴头晕、出汗、视物模糊。排柏油样便一次，量约500ml，排便后有黑矇、出汗并晕厥。既往史：20年前患乙型肝炎，之后间断转氨酶增高，未诊治。腹痛及与呕血关系其他急性病史及用药史肝硬化相关症状消瘦吞咽困难肾脏、血液病表现诊断要点－伴随症状上消化道出血；量大；可疑肝硬化相关出血第64页，共105页，2023年，2月20日，星期日查体：急性病容，神志清，精神萎靡。血压70/50mmHg，HR126次/分。四肢湿冷，脉搏细弱。巩膜黄染，睑结膜苍白。前胸可见蜘蛛痣。腹部：腹平坦，触软。全腹无压痛反跳痛。肝肋下未及，脾脏肿大，有触痛。移动性浊音阳性。肠鸣音活跃12次/分。双下肢可凹性水肿。诊断：上消化道出血食道曲张静脉破裂所致可能性大肝硬化失代偿期，乙型肝炎后一般情况巩膜、睑结膜、皮肤等心脏腹部（肝、脾）急性出血病人随时检查一般情况诊断要点－体格检查

第65页，共105页，2023年，2月20日，星期日血常规：Hb62g/L，Plt70×109/L肝功能：转氨酶、胆红素升高，Alb23g/LB超：肝硬化，门脉高压，腹水，脾大胃镜：食道曲张静脉破裂出血对症治疗后好转出院诊断：上消化道出血食道曲张静脉破裂所致肝硬化失代偿期，乙型肝炎后。。。血尿便常规肝肾功能、电解质影像学：B超其他：内镜动态观察最重要诊断要点－实验室及辅助检查

第66页，共105页，2023年，2月20日，星期日第67页，共105页，2023年，2月20日，星期日SummaryDefinitionCommoncausesClinicalmenifestationEvaluationofbleedingvolumeActivebleedingDiagnosisHistoryAccompaniedsymptomsPhysicalexaminationLabandotherassistantexaminationpatientmanifestationhistoryexaminationsobservationtreatmentBleedingVolumeActiveBleeding第68页，共105页，2023年，2月20日，星期日SymptomsofDigestiveSystemHematemesis5

Hematochezia

6第69页，共105页，2023年，2月20日，星期日Hematochezia－Definition消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为潜血便或便潜血阳性（occultbloodstool）除外口，鼻，咽，喉，气管，肺的出血除外食动物血及某些药物可为下消化道或上消化道出血第70页，共105页，2023年，2月20日，星期日Hematochezia－Manifestation恶心→呕血→黑便便血的颜色取决于出血的部位、量、停留时间鲜红或暗红色：部位低或量大，速度快柏油便(tarrystool)或黑便：部位高或存留长，多为上消出血，也可下消出血失血性贫血症状表现与失血量相关400-1000ml：表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状>1000ml：则有急性周围循环衰竭的表现，脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等第71页，共105页，2023年，2月20日，星期日Hematochezia－Cause上消化道疾病小肠疾病结肠疾病直肠肛管疾病全身疾病食管疾病胃十二指肠病肝胆道疾病胰腺疾病以形成黑便为主肠结核局限性肠炎小肠肿瘤小肠血管瘤、Meckel憩室炎或溃疡急性出血性坏死性肠炎急性细菌性痢疾阿米巴性痢疾、结肠炎症结肠癌结肠息肉结肠血吸虫病肠套叠直肠损伤直肠炎症直肠息肉直肠癌痔肛裂肛瘘白血病血小板减少性紫癜过敏性紫癜、血友病遗传性出血性毛细血管扩张症第72页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diagnosis

病史年龄，发病季节起病急缓，病程长短便血诱因、颜色、量，是否与大便相混便血后的全身情况（循环衰竭表现）伴随症状：腹痛、发热、里急后重、皮肤出血、休克、食欲不振既往史

伴随症状腹痛里急后重发热：败血症、白血病全身出血倾向：流行性出血热，过敏性紫癜，血友病等皮肤改变：肝掌、蜘蛛痣腹部肿块第73页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diagnosis

体格检查一般情况:T，P，R，Bp皮肤粘膜：黄疸,出血点,肝掌,蜘蛛痣浅表淋巴结腹部肛门指诊

实验室及辅助检查血便常规，凝血功能检测，肝肾功能影像学：钡剂造影，超声，CT内窥镜血管造影:活动性出血核素检查:活动性出血第74页，共105页，2023年，2月20日，星期日SummaryDefinitionCommoncausesClinicalmenifestationStoolcolor-positionofdiseaseEvaluationofbleedingvolumeActivebleedingDiagnosisHistoryAccompaniedsymptomsPhysicalexaminationLabandotherassistantexaminationpatientmanifestationhistoryexaminationsobservationtreatment第75页，共105页，2023年，2月20日，星期日SymptomsofDigestiveSystemHematemesis5Hematochezia

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Jaundice

7第76页，共105页，2023年，2月20日，星期日Jaundice–Definition胆色素代谢障碍导致血胆红素浓度增高,导致巩膜,粘膜,皮肤及体液黄染的现象隐性黄疸总胆红素17µmol/L(1mg/dL)-34µmol/L(2mg/dL)显性黄疸总胆红素>34µmol/L(2mg/dL)1.7～17.1μmol/L(0.1～1.0mg/d1)

第77页，共105页，2023年，2月20日，星期日Jaundice正确识别黄疸天然光线下阿的平黄染:暴露的皮肤,巩膜向心分布胡罗卜素黄染:手掌,足底,前额,鼻球结膜下脂肪积聚:老年,内眦,球结膜不平第78页，共105页，2023年，2月20日，星期日第79页，共105页，2023年，2月20日，星期日第80页，共105页，2023年，2月20日，星期日循环血液红细胞单核巨噬细胞系统HbIBil骨髓幼稚红细胞肝含亚铁血红素的蛋白质尿胆原尿胆素粪胆素门静脉循环血液肾脏尿胆原尿胆素肠肝循环+葡萄糖醛酸DBil胆红素的正常代谢第81页，共105页，2023年，2月20日，星期日Jaundice–Classification按病因分类1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸4.先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类1.以非结合胆红素升高为主2.以结合胆红素升高为主按解剖分类1.肝前性黄疸2.肝性黄疸3.肝后性黄疸第82页，共105页，2023年，2月20日，星期日病因:溶血红细胞大量破坏导致生成胆红素“原料”增加溶血性贫血先天性或与遗传因素有关:海洋性贫血,遗传性球性红细胞增多症后天性:自身免疫性溶血性贫血,新生儿溶血,阵发性睡眠性血红蛋白尿,不同血型输血HemolyticJaundice第83页，共105页，2023年，2月20日，星期日循环血液红细胞单核巨噬细胞系统HbIBil骨髓幼稚红细胞肝含亚铁血红素的蛋白质尿胆原

尿胆素粪胆素门静脉循环血液肾脏尿胆原尿胆素肠肝循环+葡萄糖醛酸DBilHemolyticJaundice-mechanism第84页，共105页，2023年，2月20日，星期日临床表现轻度黄疸,浅柠檬色发热,寒战,头痛,呕吐贫血,脾大,血红蛋白尿急性肾衰实验室检查TBil，IBil，DBil粪胆素，尿胆原，无尿胆红素尿潜血(+)Hb,Ret骨髓HemolyticJaundice第85页，共105页，2023年，2月20日，星期日HepatocyticJaundice感染性疾病

病毒性肝炎传染性单核细胞增多症钩端螺旋体病其它分类非感染性疾病

酒精性肝病中毒性肝损伤药物性肝损伤肝硬化第86页，共105页，2023年，2月20日，星期日循环血液红细胞单核巨噬细胞系统HbIBil骨髓幼稚红细胞肝含亚铁血红素的蛋白质尿胆原尿胆素粪胆素门静脉循环血液肾脏尿胆原尿胆素肠肝循环+葡萄糖醛酸DBil尿胆红素HepatocyticJaundice-mechanism第87页，共105页，2023年，2月20日，星期日病因：肝细胞广泛受损临床表现：浅黄至深黄，乏力，纳差，出血倾向实验室检查：TBil,DBil,IBil尿胆原轻度,尿胆红素(+)

肝功能异常HepatocyticJaundice-manifestation第88页，共105页，2023年，2月20日，星期日循环血液红细胞单核巨噬细胞系统HbIBil骨髓幼稚红细胞肝含亚铁血红素的蛋白质循环血液肾脏尿胆原或缺如

尿胆素或缺如

+葡萄糖醛酸DBil尿胆红素ObstructiveJaundice-mechanism第89页，共105页，2023年，2月20日，星期日胆汁淤积肝内性肝外性肝内阻塞肝内胆汁淤积泥沙样结石癌栓寄生虫毛细胆管型肝炎药物原发胆汁性肝硬化胆总管炎症,结石,肿瘤,蛔虫,狭窄ObstructiveJaundice第90页，共105页，2023年，2月20日，星期日临床表现皮肤暗黄至黄绿色皮肤搔痒,心动过缓尿色深,粪色浅灰或白陶土色实验室检查TBil,DBil尿胆原及尿胆素或缺如,尿胆红素(+)ALP,GGT,TGObstructiveJaundice第91页，共105页，2023年，2月20日，星期日Congenitalnon-hemolyticJaundiceGilbert综合征:摄取,结合障碍;IBil;肝功正常Dubin-Johnson综合征:排泌障碍;DBilRotor综合征:摄取,排泌障碍;DBilCrigler-Najiar综合征:结合障碍;IBil,核黄疸第92页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diagnosis-history发病急缓,病程长短黄疸演变,消长尿及粪便颜色皮肤搔痒,体重改变输血,输血浆,用药史伴随症状:发热,腹痛

61岁女性,主诉腹痛、发热伴皮肤黄染3天入院。患者3天前进食烤鸭后出现右上腹阵发绞痛，伴恶心，未吐。并出现皮肤发黄并逐渐颜色加深。寒战发热，体温最高39℃。腹痛3天来反复发作。发病来尿色加深呈浓茶色，大便黄色不成形。既往：油腻饮食后常有右上腹胀。第93页，共105页，2023年，2月20日，星期日Diagnosis–physicalexam