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文档简介

大众口腔种牙协议书大众口腔种牙协议书甲方：_______________（以下简称“患者”）乙方：_______________（以下简称“医院”）为了保障患者的权益，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，患者与医院达成以下协议：一、协议目的本协议旨在规范患者在医院进行种牙治疗的行为，明确患者与医院的权利和义务，保障双方的合法权益。二、协议内容1.治疗方案医院将根据患者的牙齿状况和治疗需求，制定详细的种牙治疗方案，并在患者同意的情况下进行治疗。2.治疗费用治疗费用包括种牙手术费、种植体费、种植体附件费、修复体费、材料费、检查费、诊疗费等。治疗费用以医院当时公布的标准为准，患者应当按照协议约定的方式和时间支付治疗费用。3.治疗期限治疗期限根据患者的具体情况而定，医院将尽力保证治疗效果，但无法保证种牙治疗的成功率。4.治疗风险种牙治疗存在一定风险，可能会出现感染、出血、疼痛、种牙失败等情况。患者应当充分了解治疗风险，并在治疗前签署知情同意书。5.治疗效果医院将尽最大努力保证种牙治疗的效果，但因患者个体差异、治疗过程中出现的意外情况等原因，无法保证治疗效果的百分之百。三、协议履行1.患者应当提供真实的个人信息，并在治疗过程中积极配合医院进行治疗。2.患者应当按照医院规定的时间和方式支付治疗费用。3.患者应当在治疗前签署知情同意书，并在治疗期间严格遵守医院的医嘱和治疗方案。4.医院应当遵守《医疗机构管理条例》等相关法律法规，为患者提供安全、有效、高质量的种牙治疗服务。5.医院应当对患者的个人信息和治疗过程进行保密，不得泄露患者隐私。6.双方应当在协议中约定的时间和条件内履行各自的权利和义务。四、协议变更和解除1.协议变更协议变更应当经过双方协商一致，并签署书面协议。2.协议解除协议解除应当经过双方协商一致，并签署书面协议。如因患者个人原因导致协议解除，医院将不予退还已支付的治疗费用。五、争议解决1.本协议争议应当首先通过友好协商解决。2.如协商无法解决争议，双方可以通过诉讼、仲裁等方式解决。六、协议生效本协议自双方签署之日起生效，有效期为治疗结束之日。七、协议附件本协议附件包括患者个人信息、治疗方案、治疗费用清单、知情同意书等。本协议一式两份，患者和医院各持一份，具有同等法律效力。患者（签字）：_________________日期：____________

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