医学人文与医患沟通

医患沟通：我们究竟缺什么王一方（北京大学医学部教授）更好地沟通，更好地为病人服务更好地享受职业生活现在是1页\一共有79页\编辑于星期一医学人文与沟通困境

希波格拉底的教诲——

“医生有三大法宝:语言、药物、手术刀”“医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言。”现代医学：语言是人类生命感受的主要触媒，沟通即治疗，良好的沟通是最佳的治疗。医生的普遍感触：我们理足词穷，理直气怯1.当下医患关系紧张的主要因素在很大程度上源于有效沟通障碍。2.沟通障碍的关键：是我们的医务人员自始至终从未认真思考过沟通的本质、系统研究过沟通艺术,即不会选择适当的时机,也不会确定有效的沟通对象,更不会利用适当的沟通场合运用适当的沟通方式和技巧对有关信息进行有效沟通。由此导致医患关系愈来愈紧张,医务人员整体形象受到污损，行医环境恶化，人身安全受到威胁。现在是2页\一共有79页\编辑于星期一毕淑敏：不被理解的医生医生躲在处方后面，理解的人便少。他们经历的生死太多，有些话就不忍心说；淤积的苦痛太多，医生便冷漠；因为对死亡无能为力，医生便凄凉；因为明知不可为而为之，医生便悲壮，因为经年累月用处方与患者交谈，恍惚间自己也成了一张处方。现在是3页\一共有79页\编辑于星期一林燕妮：两个医生······甲医生，常常断错症，开错药，但他的病人最多，而且每每赞许他是一位了不起的医生，因为它对病人很尽心，嘘寒问暖，病人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了不知道自己在做什么，病人死了，他一定会去吊丧。乙医生是医生圈里公认的好医生，但他的病人奇少，多半是其他医生的家属，因为它不懂嘘寒问暖之道，也不善辞令。普通人看医生多是小病，只要这个糊涂医生没有开毒药给病人吃，病人迟早会自己好现在是4页\一共有79页\编辑于星期一医患关系:最复杂的人际关系利益共同体：博弈医疗获益的多与少，时间与金钱，风险与代价。情感共同体：恻隐，悲悯，惺惺相惜，同病相怜道德（伦理）共同体：向死而生，转身去爱。价值共同体：生命的豁达（苦难不可移，生死不可却），生命的彻悟（长度、宽度、温度、厚度、澄澈度）。医者：冷静不冷漠，淡定不淡漠，恻隐不麻木，视病如亲，视病如友？现在是5页\一共有79页\编辑于星期一活思想,私房话:我为何改善沟通?活思想：医学人文(沟通)无助于疗效（同步）改进，医院投入很大（费时费钱），不产生回报，医务人员潜规则盛行，不愿意接纳。随波逐流，集体堕落。野蛮收割，沦为商场格斗，丧失职业尊严,郁闷忧思，久而久之,身心会奔溃。好服务(好沟通)，才会结缘不结怨，人生如有神助，积德不积仇，人生变坦途，可以减少医患冲突，减少医闹赔付，减少纠缠，提升品牌，增加患者回头率,幸福指数提升。私房话:许多人不平衡，我对病人好，病人离开就不理我了，没有回报，其实，你对一百个病人关怀备至，有20个人真心回报你，就足够滋润，无需100人都回报你，传统中医赚富人的钱，补贴穷人，而非贫富通吃。现在是6页\一共有79页\编辑于星期一医患沟通中中医的优势:生活化疲惫感/注意力：何时出现？出现频率，持续时间面色/毛发：色泽，光泽（白如丝帛，不可白如井盐）舌象：颜色、津液、滑腻感，舌边征象脉象：位、次、形、势、率口味：淡而无味，发酸，口苦，发腻咽部感觉：发干,发涩,异物感，叹息：偶,常，长.短，大便：规律，频次，结与溏，是否成形，消化程度小便：颜色，频次，夜间频次，射尿力度腰部感觉：酸胀，下坠感，发硬，僵直关节感觉：酸软，紧张与松弛，活动范围、力道出汗：动辄出汗/少汗，自汗，盗汗，潮汗，半侧汗睡眠:入睡时间长短,是否容易惊醒,有无恶梦性欲：启动，质量（早泄），频次，自信（精神阳痿）现在是7页\一共有79页\编辑于星期一如何面对患者的疾苦患者是谁？医生应该干什么？患患者就是怀揣着一串心事的人患者也是心上压着两块石头的人医生是为他们化解心事的人，帮助他们搬走心上石头的人疾病不是疾苦，症状、体征不是煎熬/折磨，证据不是唯一现在是8页\一共有79页\编辑于星期一华佗的沉痛教训华佗（约公元2世纪～3世纪初），字元化，沛国谯（今安徽省亳县）人。“兼通数经，晓养性之术”。传说中华佗曾实施腹部外科手术（因发明麻沸散解决麻醉问题），曹操常犯头风眩晕病，后被曹操所杀戮。两个版本:三国演义版本与三国志版本。医患信任并非取决于医生的技能，而在于医患的有效沟通。现在是9页\一共有79页\编辑于星期一医患冲突血案背后的沟通短板哈医附一院李梦南杀王浩:北京同仁医院王宝洺砍徐文:广医附二院ICU伤医案:温岭一院连恩青杀害王云杰案:现在是10页\一共有79页\编辑于星期一温岭伤医事件回顾10月25日上午8时许，病人连恩青闯入耳鼻喉科门诊室，拿出早已准备好的榔头击向王云杰大夫头部。随后他手持匕首，刺向王云杰的前胸。王云杰捂着胸口从诊室里跑出来，白大褂上满是鲜血。连恩青紧追出来，他不断地警告周围的人：“谁敢帮他，我就捅谁。”王在慌乱中不慎绊倒，连恩青赶上来将王云杰按倒，连刺7刀，每刀都刺中心脏。连恩青来到一楼CT室，意欲找曾经为他读片放射科医生。他问正在读片的放射科副主任医师江晓勇“你是不是林海勇？”江晓勇答：不是，但连恩青仍持刀捅向他。后者身中数刀后，握住了他的手腕，并和赶来的保安将连恩青制服。两小时后，温岭官方发布消息：温岭市第一人民医院三名医生被捅伤。耳鼻喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。现在是11页\一共有79页\编辑于星期一祸起萧墙2012年3月，连恩青在温岭一院动过一个颔窦炎的鼻部手术。术后几个月后，他感觉病情没有好转，反而更重了，开始整夜休息不好，每晚只睡两三个钟头。性格开始变得易怒，严重时以头撞墙，并在家里砸东西。长期睡眠不足致精神恍惚，去年辞工失业。连认为温岭一院的手术出现失误。一年来，他去了医院至少40多次。多次纠缠主治医生，甚至跪在医生面前，请求给他重新治疗院方曾邀请多位院外专家会诊，对方均表示手术成功无异议。应连的要求，2012年12月和2013年1月，该院重新给他做了两次CT，结论均为“副鼻窦CT平扫未见明显异常”连恩青对这一诊断表示怀疑，随后赴台州、杭州、上海多家医院诊断，医生均表示他身体并无异样。2013年8月，他首次接受精神疾病治疗，入院症状为“躯体不适，猜疑被害，烦躁易怒”，诊断结果为“持久的妄想性障碍。”现在是12页\一共有79页\编辑于星期一行凶先兆：卧室毒咒现在是13页\一共有79页\编辑于星期一愤怒的医生现在是14页\一共有79页\编辑于星期一医患调解机制为何失灵化解医患纠纷，国外的经验是设立伦理委员会，其成员除医生外，还有社区代表、社会工作者、律师等，因而能进行中立、有公信的调解。国内有类似机构，2010年，卫生部等三部门曾发出通知，要求各地设立“医疗纠纷人民调解委员会”调解医疗纠纷。2009年3月，温岭市创新推出“医疗纠纷调解中心”，成员由法院、公安、医疗、信访等老同志组成。8个月之后有媒体报道该中心调解纠纷57起，成功率达到百分之百。这个效果不错的“第三方”机构为何没有给这次冲突松绑，人们却不得而知。杀医嫌犯去年3月份做的手术，从12月开始找过医生四五次，甚至跪求继续治疗；而医生认为手术没有问题，看见患者下跪觉得特别难受，“真不知道该怎么办”。双方沟通四五次未有共识之后，是否曾想到找相关调解机构？患者家属早知其不满医治结果，为何也没想到去找调解机构？如果经过“第三方”的调解，事态还会否演变为暴力行凶？现在是15页\一共有79页\编辑于星期一门诊部的习惯用语医生套语：哪里不舒服？带多少钱？医保还是自费（有多少钱做相应格局的诊疗）？简单点（说多了没意义，只相信机器）

反诘：你懂还是我懂？听你的还是听我的？······签个字吧（自己承担责任）患者套话：我从来没想到······（要花这么多钱，病情会恶化到这一步，XX会死！）

现在是16页\一共有79页\编辑于星期一医患失语：忙的说辞与理由你没看我忙得四脚朝天吗？果然如此·····案例：性骚扰申诉，越描越黑（一忙遮百丑）2008年1月6日某年轻女子向台北市性骚扰防治委员会投诉，声称自己在某医院心脏科就诊，一中年男性医生未向她做出任何说明，就要求年轻女性患者解开内衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，甚至还将耳朵贴到其胸前听诊。这位女患者感觉到十分难堪，强烈意识到自己被这位男性医生骚扰了，于是奋起投诉。医生的辩护：我忙得病人都看不完，哪有空去骚扰。（我即使有心骚扰，也没空呀，有贼心，没贼功夫）承认客观上骚扰成立，但辩护是无意识的，无动机的，出自医疗目的的行为。辩解：对不起，我事前沟通不充分，这样做完全是诊疗的需要，主客观都无意对你进行骚扰，但说明不周，却造成了患者的不快与不悦，对沟通不畅表示歉意，而不是对骚扰动机做出辩解。现在是17页\一共有79页\编辑于星期一失语：“忙”的辩护与辩证法忙：心亡（逃逸）之态我们必须寻找“忙”因，缓解“忙”情，减少“忙”中疏，杜绝“忙”乱，把亡失的心找回来。医生实在忙，病人期盼高：人人渴求优质医疗资源，挤向名医、名院——需要疏导、分流诊断程序复杂化，医生采集证据务求全面、新潮、先锋——需要克制、适宜临床思维精细化：循证医学思维要求尽可能多的证据甄别和确认——也需要克制、适宜现在是18页\一共有79页\编辑于星期一悖论：越忙越怨，越忙越乱2.忙中疏：疏于患者的心理、情感关切，疏于患者故事的聆听，疏于进入患者的苦难世界3.疏中乱：患者抱怨、媒体放大，社会积怨，偏激成仇，伤医毁院悖论：做得越多，抱怨越多：越忙越乱，能不能从容一些，力求少忙少乱，不忙不乱。结论：忙不是拒绝沟通的理由。现在是19页\一共有79页\编辑于星期一沟通的问题究竟出在哪？沟通不能？（技能缺失）沟通不善？（技巧缺失）沟通不屑？（动力缺失，寒心）用嘴沟通？用心沟通？沟通艺术？沟通人格？现在是20页\一共有79页\编辑于星期一临床沟通的难与易何谓易：一提醒就会改善充分解释诊断、检验和治疗方法的来龙去脉——释疑解惑，让别人更充分地了解医生的诊疗逻辑、决策依据和行为方式，进而认同其决策与行为的合理性。认同医生的责任感。尽可能地让病人参与医疗的决策，只有参与才会有信任和承担。不仅与患者建立良好的沟通渠道，还着意与患者的亲属建立信任、理解关系。使之良好地互动。通过诊疗团队间（医-护、医-医、医-管）良好的沟通与互动，可增加诊疗的协同性，让患者感受到是一个强大、高效的医疗团队在帮助他，支撑他。增进患者应对疾病的信心，减少因医-护、医-医间言语、行为差异产生的纠纷契机。出院后续居家照顾事宜的说明以及出院后继发风险的提示与防范。现在是21页\一共有79页\编辑于星期一临床沟通的难与易何谓难：刻意经营也难为告知坏消息（死讯与凶险局面）伤害性、风险性诊疗介入的知情同意诊疗差错的无过错说明与澄清获得尸体解剖的许可与有人格缺陷、行为失范、品行恶劣患者及家属的分歧沟通、矛盾处理，过激情绪应对。现在是22页\一共有79页\编辑于星期一难缠的病人及情景1.沉默、冷漠的病人2.漫天扯淡或饶舌的病人3.迷糊或失智的病人4.易怒、好斗的病人5.忧郁、绝望的病人6.遇事拒绝、抵抗的病人7.过度依赖于苛求的病人8.有精神病发作病史者9.吸毒、酗酒成瘾者10.临终时刻的病人（生命终末期）与推卸照顾责任的家属现在是23页\一共有79页\编辑于星期一医患关系：五片驱不散的乌云从商业服务（serve）到关怀照顾（care）：“来自陌生人的照顾”（卢森伯格），“床边的陌生人”（大卫·罗斯曼），面临快速亲善关系（一见如故）缔结。许多情况下只能是“利益共同体，道德异乡人”（恩格尔哈特）。医疗服务中存在代理决策机制，医生在诊疗决策中有大于患者权利的自由裁量权，患者的选择权是不充分的，属于被动消费，尽管他们可以择院，择医，但是一旦进入诊疗进程，完全无法选择诊疗路径、药物品种，给药方式，手术方式（虽然被赋予知情同意权）。现在是24页\一共有79页\编辑于星期一医患关系：五片驱不散的乌云医学是不确定的科学与可能性的艺术（奥斯勒），生命无常的偶然性和疗效的不确定性使得医疗服务呈现高度的风险，1+1不等于2，可能等于0，风险、代价常常超出原初的心理预设。表现为疗效的个体差异极大，诊疗过程中的即时风险迭出、代价横生，不以医生、患者的主观意志所转移。支付与疗效（获益）脱节，投入-产出不成比例，并非花钱越多疗效越好，可能出现人财两空这一违背商业社会基本预期的悲剧结果。治愈、康复的希望可能因病情恶化而失望，无救而绝望。严重挫败花钱买疗效、求康复（钱到病除）的心理预期。现在是25页\一共有79页\编辑于星期一医患关系：五片驱不散的乌云患者的诉求是苦难中（弱者）的人类诉求（佩里格里诺），具有被社会同情、舆论接纳的天然合理性，也为患方的求偿心理（逃费，伤医）与民粹主义（撕裂医患关系、党群、干群关系）提供了天然的土壤。弱者具有道德优越性，弱者总是有理，他们的无理也是对强权的反抗。现在是26页\一共有79页\编辑于星期一医患之间对于疗效的认知分歧一针见效，药（术）到病除与缠绵，反复（病来如山倒，病去如抽丝）彻底痊愈与临床治愈胸有成竹与探索性诊疗医学的不确定性与疾病转归的偶然性最可怕的是医者恃才傲物，不能心怀敬畏现在是27页\一共有79页\编辑于星期一医患告知/感知的错位医生/医院——我们有一流的技术我们有一流的设备我们开展高难度项目我们有一流的专家我们有一流疗效——只听你说，无法评价，无法感受与体验患者/家属——这里的医生是否关注我，是否对我负责任？这里的就医感受如何？这里的疾苦体验如何？这里的费用我是否可以承受，会不会人财两空？是否感受到一流的服务？现在是28页\一共有79页\编辑于星期一梅奥的承诺无法平衡的天平：需与要，承诺与满足：不是服务者承诺了什么？而是被服务者感知满足了什么，其心理、道德底线觉得应该满足什么？无法承诺超级疗效：不可重复的医疗获益，不可预期的医疗风险，未经告知与协商的医疗代价。承诺良好的沟通，超出患者期待的关爱、无处不在的关怀。承诺超出同行水准的科间协同与组织支撑力，跨科思维，全科诊察，专科介入，精准处置。坚信无形胜有形：有形药物、手术，无形的照顾与服务（满足患者的隐私、舒坦、尊严）。现在是29页\一共有79页\编辑于星期一医患间关于疾病转归的认知分歧患者：疾病的转归只有（只能，只会）康复，没有其他医生：康复只是一种可能，还有其他可能。1.康复，复健（恢复到病前水准，重建代偿与储备能力）2.平复，复原（基本恢复到病前水平，但无法重建代偿与储备能力）3.微复（明显未恢复到病前水平，存在失能焦虑）4.复活（仅维持了躯体生存的基本生理指征，丧失了社会性行为）5.持续的植物人状态（不死不活）现在是30页\一共有79页\编辑于星期一医患间关于临床死亡的认知分歧患者：病人送到了医院（医院是最安全的地方），有良好的医疗条件（医生、设备）疾病就会治愈，至少得到控制，不应该，不可能发生死亡的结局。如果发生临床死亡，一定有医院、医生、医疗的疏忽与过错。医生：医学是有极限的，医生的能力也是有盲区的，现代医学远没有达到“包治百病”“治愈百病”的境地。医学面临着“病入膏肓”的困境，无计可施，有技难施，也有可能有技误施。特鲁多箴言:有时，去治愈，常常，去帮助，总是，去安慰（沟通），医生无法包治百病，但可以通过良好的沟通情暖百心，抚慰百心，安顿百魂。现在是31页\一共有79页\编辑于星期一医患对于服务与收费的分歧患者观点1.遵守一般商业原则只为确切疗效支付。2.必须承诺结果。3.不能人财两空。传统(技术+支付=获益)1+1=2当下5+5=10/甚至10+10=20医生观点1.遵守特殊免责原则应为服务科目支付。2.只承诺过程与行为。3.可能人财两空。传统意外

1+1=0（人财两空）现代意外5+5=0/10+10=0现在是32页\一共有79页\编辑于星期一“医患沟通”绝不是表面文章医患沟通不仅仅只是技巧，还是医疗观，是立场、思维方式。医患沟通也不仅只是信息、知识的告知，而是情感、姿态，行动逻辑。选择：改进沟通艺术？寻求沟通的动力？“话不投机半句多”，为什么会不投机？医患失语：技术性，制度性，历史性根源（望而知之谓之神，眼见为实，耳听为虚）现在是33页\一共有79页\编辑于星期一医患无语：不是默契医患无语（失语）：三种境遇：默契，接纳，反抗得意忘言，无言的领悟，无声胜有声沉默中死亡，逆来顺受沉默中爆发（于无声处听惊雷）铤而走险。沟通的境界1.高度默契：一沟就通，无沟亦通。2.话不投机：沟而不通，大沟小通。3.寻衅滋事：一沟就砸，无窍可通。现在是34页\一共有79页\编辑于星期一

什么是沟通？基本概念*所谓沟通，是指为了某种设定的目标，在某种场合把与设定目标相关的信息，思想和情感以适当的方式传达给特定的个人或人群并得到相关回馈，从而在共识的基础上达成共同协议的的过程。分类：-情感沟通-资讯沟通-决策沟通（技术、支付、伦理）35现在是35页\一共有79页\编辑于星期一沟通是一棵“大树”*院外（社会、人际）沟通1.医生（院）与患者及其亲属2.医院与政府部门（上级医疗主管部门、警务部门、司法部门）3.医生（院）与社会团体、NGO（病人权利组织、癌症俱乐部等）4.医生（院）与媒体当地//外埠，专业//大众院内（职业、人际）沟通1.上级：院务部门，院长，医务处，总值班）2.科间：医疗科室，后勤与装备部门）3.科内：医生之间，医护之间现在是36页\一共有79页\编辑于星期一临床沟通的基本环节按照患者就诊流程，可以分为：1.门诊和急诊短暂的语言交流安慰和讲解2.住院治疗每日查房交流详细的医疗交流和情感交流3.出院就患者出院时的基本情况及今后注意事项进行交流。按照时间节点与序列，可以分为：1.初诊沟通（采集资讯目的为主）2.复诊沟通（交流信息、心理调治为主）3.危机沟通（修补沟通不良情形，告知坏消息）

37现在是37页\一共有79页\编辑于星期一

民主与消费语境中的医疗决策*美国的医学伦理学家卡森将医患关系比喻成一曲“探戈”舞，谁来领舞？是一个问题,需要重新协商确定。医疗决策有三个向度需要统筹兼顾

一是技术水准二是支付能力三是伦理准则（诚实、自主、有益、无害等）医疗决策包含极大的不确定性与风险性（技术风险与道德风险）

“理想”的决策几乎是不存在的人们追求的是“相对合理”的决策防范的是“不当决策”杜绝的是“不良”、“不善”的决策及“恶意”决策

现在是38页\一共有79页\编辑于星期一“非理性沟通”的土壤*医疗服务定义：在许多人眼里，“医疗=强力干预”（手术、服药、注射），轻微技术干预（理疗）、零技术干预（心理、行为治疗），非技术干预（谈话治疗，充分沟通）都是失职，等同于零服务，非服务。如果某位医生经过缜密检查和分析，告知病友：“对于您的病，目前这个时期最好的治疗是不治疗”，或“最佳的选择是放弃无谓的伤害性治疗，回家将息，以提高有限生命历程的生存质量为好。”患者和同行都不理解。计件服务与计时服务：技术服务与心理服务的“混账”，以及服务成本、收益、计酬、定价制度的“荒唐”。卫生资源配置的不合理：病人要求“三好”（好医生、好医院、好药），门诊超负荷运转，一位名医一天接诊高达130号，按8小时计，每位病人只有3分钟，哪有条件充分沟通呀，长此以往，医疗服务将失去从容，沦为“哑巴医疗”。

现在是39页\一共有79页\编辑于星期一

临床沟通的基本内容每个环节可能有包括不同沟通内容：在什么山上唱什么歌项目：诊断、技术处置-支付（预算、适宜）-预后、危险性

患者疾病的诊疗方案及备选方案特殊检查的必要性及其可能出现的不良结果患者可能的病情变化趋势及其预后相关使用药物的不良反应手术的必要性、具体方式的选择及其手术中及术后可能的不良后果和防范措施相关诊疗措施的费用患方想要了解的其他情况患方就以上内容的反馈意见和建议其他应交流的情况

40现在是40页\一共有79页\编辑于星期一倾听感受需要请求关键知识：四环节模式***41现在是41页\一共有79页\编辑于星期一倾听（弹性环节）什么是倾听？倾听就是接收沟通对方所讲的一切;倾听就是了解沟通对方的想法,但了解就是了解，了解并不一定接受，甚至可以完全反对。四境界：听到=》听明白=》听进去=》有反应(镜像反馈)42现在是42页\一共有79页\编辑于星期一倾听：需要多少耐心？据调查，美国医生倾听病人叙述的平均容忍时间是17秒（中国医生为13秒）BMJ文章：如果不加阻扰，病人主诉的时间是92～120秒。医患对倾听行为的耐受时间差为75～103秒。问题：用92～120秒叙述一个痛苦的故事，多吗？罗嗦吗？现在是43页\一共有79页\编辑于星期一倾听者的素养要点：要调整自己以适应沟通者的风格眼耳并用，倾听过程中注意力集中，不走神首先寻求理解他人，然后再被他人理解鼓励他人表达自己聆听全部信息表现出有兴趣聆听44现在是44页\一共有79页\编辑于星期一倾听的艺术要点：不先入为主，不要根据性别、社会经济状况、容貌外表而作出预先的判断不打断对方，让对方把话说完允许对方有不同看法和观点不固守自己立场和见解，保持客观的心态并且消除偏见倾听过程中最好伴有非言语方式，如：点头、微笑、赞许倾听的同时注意对方的非言语因素收集、重复和确认对方的观点，不要即时演绎45现在是45页\一共有79页\编辑于星期一倾听：排除干扰倾听的影响因素：客观因素：不良的沟通环境（噪音和嘈杂）进出人太多，分散注意力电话干扰一方或双方使用方言夹杂外语（轻浮、浅薄）身体及精神状态不佳对沟通信息缺乏基本的了解

主观因素：

被动沟通对对方有偏见话不投机先入为主时机、方式问题情绪不好怕负责任其他46现在是46页\一共有79页\编辑于星期一

感受（弹性环节）**感受：感同身受，同理心，“换位”体察：我们无法进入别人的内心心理障碍：主观（唯心）主义方法的介入感觉、体察、体验的非客观性，心理分析的介入下意识，潜意识，无意识图姆斯的名言，托马斯的“医患一体”历程/自我化的过程体验，体悟超越“观察”，身心一体化的升华/不是身心二元理解“疼-痛”“痛-苦”“苦-难”寻找对方言语背后的感受和信息注意对方的言语和非言语沟通47-对方的语速和语调意味着什么？对方的身体姿态、手势或面部表情告诉你什么？现在是47页\一共有79页\编辑于星期一科学观察Vs医学观察科学观察：是追求最大限度客观性（杜绝主观干扰）、客体化、对象化（物质性）、证据化、数学精确性的纯粹理性的视觉抵达与描述。医学观察：是追求相对客观性，重视医患共情（感同身受），即主-客体融合（主体间性），兼顾主体（体验）感受性，身-心-灵，知-情-意互参，相对证据化（真相无法大白）的参与式观察，理性与经验相互相互映照的视觉抵达与描述。共情是科学观察与医学观察的分野，对象化与主-客体融合对话，物质性与情感性、灵性是落差。现在是48页\一共有79页\编辑于星期一共情的发生于发育现在是49页\一共有79页\编辑于星期一共情与同情共情（同理心，Empathy)：精确的理解和感受他人体验与协调反应，动因是为了减轻受害者的痛苦，同时准备进入苦难境遇与之分担。同情心（Sympathy）：与受害者分享观察者的感情，不对个人的感情做出分辨，不判定对方是否想得到这种交流，受害者有可能不渴望这种交流。现在是50页\一共有79页\编辑于星期一共情:医生高于科学家的技能共情（Empathy）译作通情、共感、同感、同理心、感情移入、神入，也有人译作移情，就是要进入患者的苦难和生死恐惧境遇，去分享、分担他们的困境。而非置身事外同情、鼓励、安慰。阿德勒：要求自己及学生穿上病人的鞋子（站在病人的立场上）来感受与观察病人的体验。沙利文：无法体验的东西也就无法被观察。医生的专业性是指他具有参与-观察患者和他自己生活的不幸（医生也会生病）的模式，而不仅仅是和患者一起参与到这种不幸的模式中。现在是51页\一共有79页\编辑于星期一当下医患关系中的共情缺失常常令患者感到失望：认为自己不被理解、关心，因而会感到失望，减少甚至停止自我表达与医生的合作。影响医师对患者的反应：由于缺乏共情，医师就不能真正了解患者的问题与需要，因而做出的决定也常常缺乏针对性。患者自觉受到伤害：由于医师没有进入患者的生命参照框架，而过多地立足于自己的生命感受，因而就很难真正理解患者的问题，有时会表现出不耐烦、反感甚至批评，这会使患者觉得受到伤害。影响患者自我探索：自我探索是患者成长、进步的必要步骤，如果缺乏共情，医师往往对患者的自我探索不加注意，影响患者的自我了解与自我潜能的发挥。现在是52页\一共有79页\编辑于星期一临床同理心技巧欠缺的解释教育：缺少了正式和非正式的共情训练在临床环境里缺少了角色模范空间压迫的压力，在诊所内缺乏隐私时间局促的压力临床工作量巨大对情感进入的恐惧缺少防御训练，担心“精疲力尽”或“同情疲劳”

现在是53页\一共有79页\编辑于星期一同情疲劳与共情耗竭杰森（Joinson1992）首先提出“同情疲劳

（Compassionfatigue）”概念。在急诊室护士中首次观察到这个现象。指在接触病人的创伤和痛苦后特定的精疲力尽可能起因于同理心的负担，或者更可能是对同理心的理解和反应的时间或空间不足研究证实了怜悯（同情）的方式可以令人愉悦（寻求共情快感机制）、增加社会连接和缓冲压力。现在是54页\一共有79页\编辑于星期一需要（刚性环节）需要：确定需求清单（模糊=》清晰，估摸=》确认）分清需（可能满足、必须满足）与要（不可能满足、不必然满足）进行有效的疏导与启发，防止将奢望当希望。明确你需要从医者、患者那里获得什么信息与反馈55

引导对方改变不合作的行为

“你应该转变一下思路，我相信你会·····做(特指的行为)”劝导对方接纳诊疗常规，遵守制度约定

“我们需要你遵守医院制度，规矩每个人都······”

清楚地说明诊疗或手术任务?清楚地表达顾虑

劝导对方配合诊疗计划

“你愿意·····吗？这将是最佳的选择/安排”现在是55页\一共有79页\编辑于星期一请求（刚性环节）在协商中引导、说服请求：提出具体请求或做出反应清楚且简明－“我希望如何展开下一步的治疗”友善;避免责备或者消极的语气。请求不是（命令式）要求使用镜像反馈法确保你被对方理解“告诉我，你认为·····？”“能告诉我为什么······吗？”56现在是56页\一共有79页\编辑于星期一

沟通是美妙的:心中有个小风车

“倾听-感受-需要-请求”就是那四片风叶。风叶转起来——我们就是天使。现在是57页\一共有79页\编辑于星期一

临床沟通基本形式沟通言语（35%）非言语（65%）口头

书面声音语气肢体语言身体动作电话58现在是58页\一共有79页\编辑于星期一沟通：本质上是人格气场的营造1.人格魅力（隐形技能）：同理心（怜惜与悲悯）、正直（有原则，坚定）、利他情怀，可信赖的职业与人格修养。2.职业干练：照顾者的意识与姿态（Care>Cure），聆听与沟通的艺术，以实操为导向的专业技能，以系统考量为基础的医疗指导，诊疗团队间的呼应与互动。3.沟通艺术：以接纳度、信任度、顺应性为目的诉求的沟通人格展示，而非以控制、驾驭、操弄（压服、诱骗）为诉求的沟通技巧。现在是59页\一共有79页\编辑于星期一沟通关键技巧：澄清有术

如何避免误读误解?预防与澄清

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有误会需要澄清，没有误会（误解、误读）也需要澄清尊重事实，以数据为基础，不要夸大也不要缩小事实在沟通中遇到分歧，非原则问题要勇于让步，做到求同存异使用中性字眼，多说“是”或“对”，不要感情用事，更不能表现为公事公办的样子选择合适的时机，尽量不采取事后沟通方式沟通中应保持轻松、幽默，避免让人难堪沟通语言应通俗易懂、深入浅出，多作形象的比喻，含义要明确，不能让对方猜测，以免引起误解

60现在是60页\一共有79页\编辑于星期一

医患沟通禁忌语“对不起，这是医院的规定，我也没办法。”

“这事不归我负责，你该（爱）找谁找谁去。”“你没看见我现在忙得不可开交吗？”“你必须……不然出了问题我可不负责！”“这是不可能的……想都不要想”

“你可以投诉,医务处向前走左转，报社在火车站前边”“我们向来都这么做……不会因你而改变”“……那不关我的事……自己想办法吧”“你没钱，我也没办法……”“为什么才来,都让你给耽误了……”61现在是61页\一共有79页\编辑于星期一

非言语沟通技巧身体语言的主要功能（输送或强化善意）1.帮助语言提供附加信息或强化有关信息2.调节交流方式,增加相互信任3.通过非语言方式增加沟通双方的亲和力4.帮助对方理解沟通内容5.表现功能6.情感影响管理7.协助完成沟通目标62现在是62页\一共有79页\编辑于星期一非言语沟通技巧：表征63柔和的手势表示友好、商量、强硬的手势则意味着：“我是对的，你必须听我的”。微笑表示友善礼貌，皱眉表示怀疑和不满意盯着看意味着不礼貌，但也可能表示兴趣，寻求支持双臂环抱表示防御，开会时独坐一隅意味着傲慢或不感兴趣交谈时轻言细语表示谦恭，铿锵有力表示坚定，做事有底气，能给人以信心手势脸部表情眼神姿态声音非言语形式含义现在是63页\一共有79页\编辑于星期一捕捉弦外之音**沟通的目的不仅是学会说话，在沟通中更重要的是学会听话，要了解对方的暗示、言外之意，从而听懂对方的真正想法，既要通过倾听明确对方已说出来的需求，还要了解对方没有说出来的的需求以及潜意识中的需求，并给予明确和有意义的回应。例如：要不惜一切抢救XX，尽管我们都下岗了。打哑谜——住院、手术这事这么难弄，你就不想意思意思？什么意思？——没什么意思，你也知道什么意思就这点小意思，意思意思。你这人真有意思//你这人真没意思···你看着办吧，别弄得大家都没意思。64现在是64页\一共有79页\编辑于星期一什么是坏消息？希望-失望-绝望的落差坏消息是因患者期望和医学现实之间存在差距而产生的1。有些危机对医生来说很常见，但对患者来说却是一场灾难。不同的知识背景，不同的生活遭际,产生不同的理解，不同的反响。Buckman.1992.Howtobreakbadnews:Aguideforhealthcareprofessionals.Baltimore,MD:JohnsHopkinsUnivPress.65现在是65页\一共有79页\编辑于星期一门急诊中的“坏消息”与复杂局面的产生当下性：大多为当下或即刻发生的致死、致伤、致残。

——属于“现在时”，不是“将来时”（如癌症）突发变故，毫无思想准备，难以接受，出现严重的心理休克激烈情绪失控与传导，容易失去理性，酿成二次伤害性事件“求偿心理”导致“中山狼”行为。如车祸肇事者逃逸，救助者受责罚，死亡无法控制，急救者受质疑，成为发泄对象。医学的承担与医生的规避一切必要的技术手段和工具//与支付相匹配获得的技术救助起承转合（起始//承接）节点的征象、证据与共识

现在是66页\一共有79页\编辑于星期一坏消息的生成:全力-抢救-无效人道愿望与职业姿态:

倾尽全力,人力物力投入,坚定,坚毅,不是麻木,冷漠,旁观。措施与过程:抢:抢(第一)时间,快速进入,抢最佳救治机遇,抢每一线生机没有迟疑,没有疏忽（见惯不惯）救:采取了相对正确(没有绝对)的诊断与治疗、护理处置(药物、手术、护理),没有曲折,医-患双方都没有干扰。结果:无效:完全无效/微效，不足以阻止恶化/先有效,后逆转没有能阻止病情恶化的趋势,病情继续加剧，致残，致死。现在是67页\一共有79页\编辑于星期一如何告知与解读“凶险”来袭如何陈述疾病过程中的“不可逆转”的损害，为何全力抢救无效如何解读疾病的“凶险化”（“雪崩效应”）的演进机制告知什么情况下病势会“急转直下”，不可逆转，回天无力比喻：“扳机”效应//“多米诺骨牌”效应//管涌-溃坝效应//应激效应如何进行隐匿性危机、“凶险征兆”分析与凶险“拐点”的确认无过错应急处置：第一时间技术响应，人道响应，诊疗规程符合率，上级医生（主管）重视并介入患者主体化：他很坚强，全力配合医生与死神搏斗（拔河）医护人员团队化：我们抢救小组//我们诊疗团队·····

现在是68页\一共有79页\编辑于星期一如何叙述“恶化”的病情恶化的可能原因：客观/主观，可抗/不可抗，非医因素/医学，医院、医生因素，现代医学的诊疗盲端/无药可治，无技可施，最后：才是医生处置不当。恶化的演变过程：渐进式/突进式/先慢后快式谁对“恶化”负责任？——自然归宿//管理与责任缺位

第一时间送医（最佳救助时机丧失），院外：交通延滞//院内：延滞（设备短缺、科间转运、药物短缺延滞）适时、适量支付启动药物、设备征用的财务制度响应//代价意识复杂病情的识别难度与识别时间成本，鉴别诊断的时间成本。疑难病情，不同科室专家会诊的集聚时间成本（管理响应失灵）药物质量（假药，效价不足）救治设备质量（不运转，失控，停电）恶化的掩盖与危象的延迟表现：人体应激反应对生命指征的临时支撑。统计资料：病死率，救助成功率，名人“抢救无效”案例现在是69页\一共有79页\编辑于星期一坏消息给患者带来压力希望-奢望-失望-绝望积极性反应消极性反应幽默内疚感否认病态否认愤怒长时间暴怒对疾病恼怒对帮助者恼怒哭泣崩溃害怕焦虑实现某个抱负不切实际的要求现实的希望不现实的希望欲望绝望协商无理取闹70现在是70页\一共有79页\编辑于星期一“易暴（血腥+残忍）个体”识别问题哈一院血案的主凶李梦南到温岭血案主凶连恩青，他们都来自社会底层（农村或城市贫民），基于其经济与社会窘境，有着隐形的身份自卑（对身份歧视十分敏感）和社会不公的极度愤懑，由此滋生激烈的仇官、仇富、仇医情结。他们大多医学（科学）知识匮乏，对高新技术抱有不切实际的幻想，使得医患沟通难度很大（大沟小通，沟而不通），容易形成“死结”，同时，他们对诊疗价格十分敏感，一遇医患沟通分歧，有强烈的求偿心理，发生冲突时，又有蛮性崇拜，缺乏依法维权的信心与耐心，寄希望用野蛮与暴力方式解决纷争。对于这类“特别”患者和家属，目前医院与医生都缺乏“特别”的警示与防范预案，甚至，凶手出现“眼神发直的沉默”“青筋暴露的咆哮”等发飙征象还没有给予应有的重视，失去了在最后一刻制止与隔离残暴的机会。教训已经很多，应该引起医院和医生的高度警觉，对这类人格、品格缺陷者有专门的研究和防