自然气管道工程竣工资料模板

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序号1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435名称图纸会审记录表设计技术交底记录设计变更单施工组织设计（方案）检验申请表施工方案工程开工/复工检验申请表开工报告定位放线报验申请表定位（放线）测量记录表工程材料/构配件/设备检验申请表工程材料明细表燃气管材外观质量检验表管材、管件合格证沟槽开挖报验申请表燃气管沟槽质量检验表PE燃气管道焊接记录表钢制燃气管道焊接质量自检表焊接布片图无损检测报告管道安装坐标检测报验申请表燃气管道安装坐标标高检测示意图管道防腐报验申请表燃气管道防腐质量检验自检表管道吹扫报验申请表燃气管道吹扫记录强度、气密性试验检查记录工程隐蔽申请表燃气管道回填土质量检验申请表燃气管道回填土质量检验表工程竣工报验申请表工程竣工报验申请单工程竣工验收登记表竣工报告监理质量评定报告竣工图施工单位页数

图纸会审记录

工程名称：编号：记录人会审中发现的问题：时间处理状况：参加会审单位及人员设计单位：（章）设计单位代表：年月日施工单位：（章）监理单位：（章）建设单位：（章）施工单位代表：监理单位代表：工程主任：年月日年月日年月日工程设计变更申请单

工程名称：编号：致：（监理单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：施工单位：__________项目经理：__________日期：__________一致看法：建设单位代表：设计单位代表：监理单位代表：年月日年月日年月日

技术交底记录

工程名称：

编号：

建设单位交底地点交底内容及有关事宜：施工单位交底时间设计单位：（章）设计代表：年月日施工单位：（章）项目经理年月日监理单位：（章）现场监理：年月日建设单位：（章）工程主任：年月日

施工组织设计（方案）检验申请表

工程名称：编号：

致：(监理单位)我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附件：□施工组织设计（说明）份□施工方案份施工单位：项目经理：年月日监理单位审批看法：监理单位：现场监理：总监理工程师：年月日审定看法：□同意□修改后报□重新编制建设单位：施工管理员：工程主任：工程部经理：年月日

工程开工/复工申请表

工程名称：编号：

致：（监理单位）我方承受的工程，已完成了各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：开工报告施工单位（章）：项目经理：日期：审批看法：监理单位：总∕专业监理工程师：日期：

开工报告

编号：建设单位计划开工日期工程名称项目经理工程预算造价申请开工条件图纸会审状况已会审施工组织设计编审状况已编审施工预算状况已预算临时设施准备状况准备齐全施工人员及机具配备状况配备齐全工程主要内容：监理单位审批看法：施工单位计划竣工日期工程地点合同编号单位工程名称此工程各项筹备工作现已完成，已具备开工条件，拟定按计划日期开工，特此报告。项目经理：施工单位：（章）年月日现场监理：总∕专业监理工程师：年月日建设单位审批看法：工程主任：工程部经理：年月日定位（放线）测量记录检验申请表

工程名称：编号：致：（监理单位）：我公司承包施工的工程已完成定位（放线）测量，请予以审查和验收。施工单位（章）项目经理日期审批看法：监理单位总监理工程师日期

定位（放线）测量记录表

编号：工程名称施工单位测量依据使用水平仪仪器经纬仪定位（放线）示意图：建设单位起止桩号测量日期相对地平标水准点标高（m）绝对高（m）施工单位看法：监理单位看法：建设单位看法：技术人员：施工管理员：工程主任：（章）项目经理：（章）现场监理：（章）年月日年月日年月日管道沟槽质量检验申请表

工程名称：编号：致：（监理单位）我公司承包施工的工程，沟槽开挖已施工完毕，请予以审查和验收。附件：施工单位（章）项目经理日期审批看法：监理单位现场监理日期

管道沟槽质量检验表

工程名称：编号：

建设单位开工日期开槽方式序号12检查项目槽底宽度与槽壁坡度沟底平整及排水施工单位长度土质管径质量情况检测偏差值序号检测项目允许偏差1234567891012检测点高程中心线偏移±20mm±50mm合格点合格率质量处理状况：施工单位看法：质检员：项目经理：（章）年月日监理单位看法：现场监理：（章）年月日建设单位看法：施工管理员：工程主任：（章）年月日工程材料/构配件/设备检验申请表

工程名称：编号：致：（监理单位）我方于年月日进入现场的工程材料、设备数量如下（见附件），请予以检查和验收。附件：1、材料、设备数量清单。2、材料、设备材质证明文件。施工单位（章）项目经理年月日审批看法：监理单位现场监理年月日安装工程材料明细表

工程名称：编号：序号1234567891011121314151617名称规格型号单位数量执行标准监理单位（盖章）：现场监理：年月日施工单位（盖章）：技术人员：项目经理：年月日建设单位（盖章）：施工管理员工程主任：年月日钢制管材/管件外观质量检验表工程名称：编号：建设单位工程名称材料名称检查数量检查结果及处理看法施工单位看法：质检员：监理单位看法：建设单位看法：施工管理员：施工单位工程地点材质项目经理：（章）现场监理：（章）工程主任：（章）年月日年月日年月日

聚乙烯管材/管件外观质量检验表

编号：建设单位工程名称材料名称检查数量施工单位工程地点材质检查结果及处理看法施工单位看法：质检员：监理单位看法：建设单位看法：施工管理员：项目经理：（章）现场监理：（章）工程主任：（章）年月日年月日年月日

PE燃气管道焊接质量检验申请表

工程名称：编号：致：（监理单位）我公司承包施工的工程已完成PE燃气管线的组对焊接工作，自检合格，请予以审查和验收。附件：PE焊口焊接单线图施工单位（章）项目经理日期审批看法：监理单位现场监理日期

PE燃气管道焊接记录表

工程名称：编号：建设单位焊口编号管材规格施工单位焊接日期焊接加焊接加压冷自然冷焊接温环境温焊接热时间用力却时间却时间度（℃）度（℃）人员（s）（Mpa）（s）（s）施工单位看法：技术人员：项目经理年月日监理单位看法：现场监理：年月日

PE管热熔接头对正性质量检查表编号：建设单位工程名称管材材质淄博绿博燃气有限公司管径规格施工地点施工单位管材壁厚焊口对正性检测比例环境温度100％℃检测要求和检测记录检测要求序号123451、100％检测；2、焊缝两侧紧邻翻边的外圆周的任何一处错边量（V）不应超过管材壁厚的10％。1011121314156789焊口编号焊接日期错边量（V）检测结果数值（mm）检测人施工单位看法：监理单位看法：质检员：项目经理：（章）现场监理：（章）年月日年月日注：此表附焊口编号单线图。

建设单位看法：现场施工管理员：（章）年月日PE管热熔接头翻边对称性质量检查表编号：建设单位管材材质序号12345678910焊口编号淄博绿博燃气有限公司管材规格施工单位热熔焊口总数量工程名称个环境温度检测比例检查结果℃％检测人焊口翻边检测数量个检查记录焊接日期1、接头是否具有沿管材整个圆周平滑2、翻边最低处的深度（A）是否低于对称的翻边。管材表面。监理单位：现场监理：（章）年月日施工单位：质检员：项目经理：（章）年月日注：此表附焊口编号单线图。

建设单位：现场施工管理员：（章）年月日PE管热熔接头对接翻边切除质量检查表编号：建设单位管材材质淄博绿博燃气有限公司管材规格施工单位热熔焊口总数量个工程名称个环境温度检测比例℃％热熔对接焊口检测数量检查记录序号焊口编号3、每隔50mm进行180°焊接日期1、翻边是否实心圆滑2、翻边下侧有无杂志、的背弯试验，是否开裂、的，根部较宽。小孔扭曲和损坏。裂缝，接缝处是否露出熔合线。检查结果检测人12345678910施工单位：监理单位：质检员：项目经理：（章）现场监理：（章）年月日年月日注：此表附焊口编号单线图。

建设单位：现场施工管理员：（章）年月日

PE管电熔接头承插连接质量检查表编号：建设单位管材材质淄博绿博燃气有限公司管材规格施工单位电熔承插焊口总数量个工程名称环境温度检测比例℃％电熔承插焊口检测数量个检查记录序号焊口编号1、电熔管件端口处焊接日期的管材垂直插口管2、接缝处有无件周边有无明显的熔融料溢出。刮皮痕迹和明显的插入长度标记。3、电熔管件电阻丝是否挤出。（特别结构设计的电熔管件除外）4、电熔管件上观测孔中是否看到少量熔融料溢出，但溢料不得呈流淌状。检查结果检测人12345678910施工单位：质检员：项目经理：（章）年月日注：此表附焊口编号单线图。监理单位：现场监理：（章）年月日建设单位：现场施工管理员：（章）年月日电熔鞍形连接质量检查表编号：建设单位管材材质淄博绿博燃气有限公司管材规格施工单位电熔鞍形焊口总数量2、鞍形分支或3、管材鞍形三通的出壁有无口是否垂直于塌陷。管材的中心线。工程名称个环境温度检测比例℃％电熔鞍形焊口检测个数量5、鞍形管件上观测孔是否看到有少量熔融料溢出，溢料是否呈流淌状。检查记录序号焊口编号1、电熔鞍形管焊接日期件周边的管材有无明显刮皮痕迹。4、熔融料是否从鞍形管件周边溢出。检查结果检测人12345678910施工单位：质检员：项目经理：（章）年月日注：此表附焊口编号单线图。监理单位：现场监理：（章）年月日建设单位：现场施工管理员：（章）年月日钢制管道焊接质量检验申请表

工程名称：编号：致：（监理单位）我公司承包施工的工程,已完成钢制管道组对焊接，外观自检合格，请予以审查和验收。附件：钢管焊口焊接单线图施工单位（章）项目经理日期审批看法：监理单位现场监理日期

钢质燃气管道焊接质量自检表

工程名称：编号：

建设单位管径管道材质施工单位焊材型号焊条规格焊接检测记录口边序号焊口编号表面裂纹、气孔夹渣、熔和性飞溅深度≤0.5mm长度＜全长10%且＜100mm组对错口≤1.6mm表面深度≤0.5mm错边量长度＜0.5%≤全长管壁厚10%且且≤＜5mm100mm焊缝余高≤2.5mm修补记录备注1234567891011121314151617181920施工单位：（章）质检员：项目经理：年月日

监理单位：（章）现场监理：年月日建设单位：（章）现场管理员：工程主任：年月日

非开挖工程开工申请表

工程名称：编号：

致：（监理单位）我方承受的工程的非开挖工作，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，特此申请开工，请核查并签发开工指令。附：开工报告施工单位（章）：项目经理：日期：审批看法：监理单位：总∕专业监理工程师：日期：

非开挖燃气工程开工报告

工程名称：编号：

建设单位计划开工日期计划竣工日期此工程各项筹备工作现已完成，已具备开图纸会审状况施工组织设计编审状况施工预算状况临场准备状况施工人员及机具配备状况工程主要内容：施工单位：（章）技术员：项目经理：年月日工条件，拟定按计划日期开工，特此报告。项目经理：施工单位：（章）年月日施工单位工程地点申请开工条件监理单位：（章）现场监理：总监理师：年月日建设单位：（章）工程主任：工程部经理：年月日非开挖定向穿越定位导向记录

工程名称：编号：

建设单位燃气管道规格及长度工程地点定位导向记录角度（百角度（百深度（米）钻杆序号深度（米）分比）分比）1112123134145156167178189191020简图及文字说明（入钻相对位置、钻杆导向及管线防腐层检查状况）：施工单位：（章）监理单位：（章）建设单位：（章）技术员：现场管理员：工程主任：项目经理：现场监理：年月日年月日年月日钻杆序号施工单位每条钻杆长度非开挖顶管过路记录

工程名称：编号：建设单位工程地点土质状况砼管规格施工单位合格证砼管长度顶管深度m/根m使用测量仪器顶管简图及文字说明（顶管过路的名称，操作坑相对位置，顶管长度）：施工单位看法：技术人员：项目经理：（章）年月日监理单位看法：现场监理：年月日建设单位看法：现场管理员：工程主任：（章）（章）

年月日

管道安装坐标检测报验申请表

工程名称：编号：

致：（监理单位）我单位已完成了工程坐标检测工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。施工单位（章）________________项目经理日期______________________审批看法：监理单位__________________总/专业监理工程师______________日期___________________

燃气管道安装坐标标高检测表

工程名称：编号：建设单位工程地点管径序号12序号12检测点检测项目管道坡度沟底处理允许偏差检测项目mm1标高中心线偏移个±10±20合格点施工单位管材检测长度(m)质量情况检测偏差值2345678910个合格率简图及质量处理状况：施工单位看法：技术员：项目经理：年月日监理单位看法：现场监理：年月日建设单位看法：施工管理员：工程主任：年月日

管道绝缘防腐验收检验申请表

工程名称：编号：致：（监理单位）我公司承包施工的工程，将进行燃气管道的绝缘防腐工作，请予以审查和验收。施工单位（章）项目经理日期审批看法：监理单位现场监理日期燃气钢质管道热收缩带（套）防腐补口质量自检记录

工

程

建设单位序号12345678管径对接焊修补口编号补口双向除锈搭接要求标准（sa轴向≥周向≥2.5）10080名称

山东古美特食品有限公司自然气工程

编号：施工单位补口质量外观检查防腐材料厚度外观是否平整，有无皱纹、气泡、热收缩带及固定件四周烧焦、炭化现象胶黏剂是否均匀溢出建设单位：（章）现场管理员：工程主任：检查结果电火花15kv检漏施工单位：（章）技术员：项目经理：年月日监理单位：（章）现场监理总监理师：年月日年月日

钢质管道环氧煤沥青防腐质量检查记录

工程名称：编号：

建设单位管径序号123检测项目防腐层结构厚度粘结力防腐等级质量要求1底漆-面漆：面漆、玻璃布、面漆-面漆玻璃布：面漆-面漆≥0.6mm良好合格台检测面积2345施工单位玻璃丝布厚度mm除锈标准（sa2.5）检测结果67合格率检测结果89101112总检测量电火花检漏电压防腐层外观检测要求（表面平整、无空鼓和皱折；压边和搭粘结紧凑；玻璃布网眼应灌满面漆）：检测人：补口处理要求（焊口表面进行除锈清理，补扣防腐层与管体防腐层的搭接宽度应大于100mm）：检测人：管件防腐层外伤处理要求（对破损处进行表面处理，玻璃布搭接宽度应不小于50mm）：检测人：施工单位：（章）技术员：项目经理：年月日监理单位：（章）现场监理：总监理师：年月日建设单位：（章）现场管理员：工程主任：年月日管道涂漆质量检查记录

工程名称：编号：

建设单位除锈方法除锈质量施工单位环境温度质量检查涂层是否均匀，颜色是否一致漆膜附着是否牢涂层是否固，无剥落、皱纹、完整，有无气泡、针孔等缺陷损坏、流淌建设单位：（章）现场管理员：工程主任：年月日检查结果℃管道名称涂漆设计要求管道管道规格数量红色防黄色调和漆（m）锈漆层层施工单位：（章）质检员：项目经理：年月日监理单位：（章）现场监理：年月日

管道吹扫检验申请表

工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了工程的吹扫工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：施工单位（章）项目经理日期审批看法：监理单位现场监理日期管道吹扫验收记录

工程名称：编号：

建设单位管材种类管线规格/长度工作介质吹扫时间吹扫介质吹扫压力吹扫流速吹扫次数检验方法检验结果施工单位看法：质检员：项目经理：（章）年月日监理单位看法：现场监理：建设单位看法：施工管理员：施工单位接口形式吹扫地点工程地点总监理师：（章）工程主任：（章）年月日年月日压力试验检查报验申请表

工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了工程压力试验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。施工单位（章）项目经理日期审批看法：监理单位现场监理日期强度试验检查记录

工程名称：编号：

建设单位试压管线名称试压介质规格环境温度长度℃施工单位m设计压力试验压力MPa精度MPa试压压力表量程试验记录序试验压力序试验日期（MPa）号12345678检查方法有无泄露、异常、压降检查结果检测人简图及文字说明（试压区域、试压过程、检查方法、检查结果）：施工单位：（章）质检员：项目经理：年月日

监理单位：（章）现场监理：总监理师：年月日建设单位：（章）现场管理员：工程主任：年月日严密性试验检查记录

工程名称：编号：

建设单位试压管线名称试压介质规格环境温度长度℃施工单位m设计压力试验压力MPa精度MPa试压压力表量程试验记录序号1234567891011121314151617181920212223试验日试验压力期（MPa）检查方法有无泄露、异常、压降检查结果检测人

简图及文字说明（试压区域、试压过程、检查方法、检查结果）：施工单位：（章）质检员：项目经理：年月日

监理单位：（章）现场监理：总监理师：年月日建设单位：（章）现场管理员：工程主任：年月日

室内燃气管道工程试压检查记录

工程名称：编号：

建设单位设计压力试压介质MPa空气环境温度施工单位试压压力表℃量程精度0.4级立管号楼户（东-号数西）112233445566778899110111112强度试验压力（MPa）气密性试验压力（KPa）试压区域：试压试压区域：检漏检查试压时检漏检查立管阀至表时间立管阀至灶方法结果间（min）方法结果前阀（h）前阀施工单位：（章）质检员：项目经理：年月日

监理单位：（章）现场监理：总监理师：年月日建设单位：（章）现场管理员：工程主任：年月日燃气工程阀井砌筑质量报验申请表

工程名称：编号：

致：（监理单位）我单位将进行工程阀井砌筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。施工单位（章）________________项目经理日期______________________审批看法：监理单位__________________总/专业监理工程师______________日期___________________燃气工程砌筑阀井质量检验表

工程名称：编号：

建设单位施工单位长m阀井结构几何尺寸宽m检测数量序号检测项目井壁套管油麻、沥青1防水封堵阀井内不得有建筑2垃圾等杂物3爬梯安装必需稳固井壁灰浆饱满度不4小于80%井盖完整无损，安装5平稳文字说明（阀井井壁砂浆比例，防水做法，垫层及压顶的标号及厚度）：施工单位看法：质检员：项目经理：（章）年月日监理单位看法：现场监理：总监理师：年月日建设单位看法：施工管理员：工程主任：（章）（章）

年月日123456检测结果阀井位置工程隐蔽申请表

工程名称：编号：施工单位分项工程致：（监理单位）隐蔽工程内容：我单位已完成工程的工作，申请隐蔽。.隐蔽工程位置：（文字说明或附图）施工单位看法：技术人员：