癌痛治疗药品管理与合理使用

癌痛治疗药品管理与合理使用第1页，共59页，2023年，2月20日，星期一乔逸西京医院药剂科2013年8月29日癌痛治疗药品管理与合理使用第2页，共59页，2023年，2月20日，星期一主要内容背景情况1癌痛治疗药品合理使用2药品管理及处方管理要求3第3页，共59页，2023年，2月20日，星期一背景情况存在问题1.医生对于癌痛规范化治疗知识欠缺2.部分癌痛治疗药品规格不齐全3.麻醉药品摆药时间局限4.麻精药品处方书写复杂5.门诊患者开具麻醉镇痛药品手续繁琐6.癌痛用药中的错误观念7.杜冷丁用于癌痛治疗第4页，共59页，2023年，2月20日，星期一背景情况存在问题第5页，共59页，2023年，2月20日，星期一类别名称规格备注住院门诊麻醉硫酸吗啡缓释片10mg*10、30mg*10疼痛贵针西药房麻醉盐酸羟考酮控释片20mg*10、40mg*10疼痛贵针西药房麻醉芬太尼贴剂4.2mg、8.4mg疼痛贵针西药房麻醉盐酸哌替啶注射液50mg疼痛贵针西药房麻醉盐酸吗啡注射液10mg疼痛贵针麻醉布桂嗪注射液100mg疼痛贵针麻醉注射用盐酸瑞芬太尼1mg麻醉使用贵针麻醉枸橼酸舒芬太尼注射液1ml:50ug麻醉使用贵针麻醉芬太尼注射液0.1mg、0.5mg麻醉使用贵针麻醉药品（9种）背景情况解决问题-完善品种、规格，提高保障能力第6页，共59页，2023年，2月20日，星期一背景情况解决问题-完善品种、规格，提高保障能力第一类精神药品（2种）：类别名称规格住院备注精一麻黄素注射液30mg贵针精一盐酸氯胺酮注射液100mg贵针麻黄素注射液30mg(易制毒药品，按一类精神药管理)第7页，共59页，2023年，2月20日，星期一类别名称规格住院门诊精二氯硝西泮片2mg*100普片西药房精二酒石酸唑吡坦片5mg*20、10mg*20普片西药房精二苯巴比妥片30mg*100普片西药房精二艾司唑仑片1mg*20普片西药房精二劳拉西泮片0.5mg*20普片西药房精二盐酸曲马多缓释片0.1g*10普片西药房精二马来酸咪达唑仑片15mg*10普片精二阿普唑仑片0.4*20普片精二地西泮片2.5mg*20普片精二地西泮注射液10mg普针西药房精二盐酸咪达唑仑注射液5mg、10mg普针西药房精二地佐辛注射液1ml：5mg普针西药房精二苯巴比妥钠注射液100mg普针西药房精二氯硝西泮注射液1ml:1mg普针

第二类精神药品（14种）片剂：9种、针剂：5种第8页，共59页，2023年，2月20日，星期一背景情况解决问题-麻、精处方电子化第9页，共59页，2023年，2月20日，星期一止痛中的错误观念1.能忍则忍，忍不住再吃止痛药2.度冷丁是最好的止痛药3.尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾4.一旦用上吗啡，就需终身用药5.吗啡的用药量应严格控制6.单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用

第10页，共59页，2023年，2月20日，星期一

1.作用时间短（2-3小时）2.其镇痛作用仅为吗啡的1/8—1/10，代谢产物去甲哌替啶具有中枢兴奋毒性3.反复给药对中枢神经系统产生毒性作用（震颤

精神错乱、癫痫发作）4.因为采用注射给药，药物较快在脑内达到高浓度易逾越镇痛浓度，增加成瘾危险不推荐用于癌痛治疗的药物—杜冷丁11第11页，共59页，2023年，2月20日，星期一主要内容背景情况1癌痛治疗药品合理使用2药品管理及处方管理要求3第12页，共59页，2023年，2月20日，星期一1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO止痛原则第13页，共59页，2023年，2月20日，星期一评估内容—疼痛程度数字分级法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字0:无痛1-3:轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6:中度疼痛（睡眠受影响）7-10:重度疼痛（严重影响睡眠）第14页，共59页，2023年，2月20日，星期一非甾体消炎药（NSAID）±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度（1-3）疼痛中度（4-6）重度（7-10）80%以上癌症患者疼痛得到有效缓解75%以上晚期癌症患者疼痛得以解除1

按阶梯给药第15页，共59页，2023年，2月20日，星期一口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服2

口服给药第16页，共59页，2023年，2月20日，星期一2口服给药口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择

第17页，共59页，2023年，2月20日，星期一

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解按时给药3时间疼痛发作，需要服止痛药过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法时间PRN给药方案第18页，共59页，2023年，2月20日，星期一药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量用药个体化4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量第19页，共59页，2023年，2月20日，星期一

注意具体细节5WHO三阶梯止痛原则对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量第20页，共59页，2023年，2月20日，星期一西京医院常用镇痛药物第一阶梯：轻度镇痛药：非甾体类为主名

称规

格名

称规

格氨酚羟考酮片（泰勒宁）330mg*10酚咖片（芬必得）565mg*20复方氯唑沙宗片275mg*24塞来昔布（西乐葆）200mg*6醋氯芬酸片100mg*20双氯芬酸钠缓释胶囊50mg*20双醋瑞因胶囊50mg*10精氨酸布洛芬颗粒400mg*10右旋酮洛芬氨丁三醇片12.5mg*10尼美舒利颗粒100mg*12吲哚美辛肠溶片25mg*100片美洛昔康7.5mg*7片马来酸氟吡汀胶囊100mg*10依托考昔片120mg*5第21页，共59页，2023年，2月20日，星期一非甾体类抗炎药特点1.有剂量极限性（天花板效应）对乙酰氨基酚2000mg/d氨酚羟考酮-泰勒宁（对乙酰氨基酚：325mg、羟考酮5mg）酚咖片-芬必得（对乙酰氨基酚：500mg、咖啡因65mg）复方氯唑沙宗片（对乙酰氨基酚：150mg、氯唑沙宗125mg）

布洛芬2400mg/d、塞来昔布400mg/d2.无耐药性和依赖性3.如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物第22页，共59页，2023年，2月20日，星期一-23-对乙酰氨基酚的肝损害机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关CarrsonJL，etalDrugs,1993,46(Suppl1):S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40::6-9.APAPN-乙酰对本醌亚氨基P450肝毒性第23页，共59页，2023年，2月20日，星期一12

进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用2013年NCCN指南对于对乙酰氨基酚的提示第24页，共59页，2023年，2月20日，星期一NSAIDs不良反应英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200第25页，共59页，2023年，2月20日，星期一NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告第26页，共59页，2023年，2月20日，星期一第二阶梯：中度镇痛药：阿片类为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）第三阶梯：重度镇痛药：强阿片类药物奥施康定（盐酸羟考酮控释片）美施康定(硫酸吗啡缓释片)多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）西京医院常用镇痛药物第27页，共59页，2023年，2月20日，星期一通用名称：硫酸吗啡缓释片规格：10mg、30mg作用特点：服药后1.5小时起效,2-3小时达峰一次给药作用可持续12小时服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开碾碎或咀嚼

美施康定®

第28页，共59页，2023年，2月20日，星期一美施康定的剂量个体化方案初始剂量的确定根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史未服用过阿片类药物患者可以从10-30mg，Q12h开始第29页，共59页，2023年，2月20日，星期一大剂量口服吗啡的标准

第30页，共59页，2023年，2月20日，星期一

奥施康定®独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放快速起效持续起效羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定®第31页，共59页，2023年，2月20日，星期一通用名称：盐酸羟考酮缓释片规格：20mg、40mg作用特点：镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍1小时内快速起效，持续12小时无剂量封顶、长期应用无药物蓄服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开碾碎或咀嚼

奥施康定®

第32页，共59页，2023年，2月20日，星期一每日两次（q12h）疼痛评分4-6分者，起始剂量10mg/12h疼痛评分7-10分者，起始剂量20mg/12h疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解奥施康定®的个体化方案第33页，共59页，2023年，2月20日，星期一

大多数患者的最高用药剂量为200mg/Q12h个体用药最高剂量为800mg/Q12h奥施康定多大剂量是安全的？第34页，共59页，2023年，2月20日，星期一经皮给药持续72小时稳定的疼痛控制吸收不受消化道问题的影响可安全用于肝肾功能不全患者三天一次贴用，使用方便芬太尼透皮贴第35页，共59页，2023年，2月20日，星期一药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡

10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收)4.2mg/贴芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量=1／2×口服吗啡mg／d剂量

阿片类药物剂量换算表第36页，共59页，2023年，2月20日，星期一药物含羟考酮对乙酰氨基酚等效剂量氨酚羟考酮5mg325mg吗啡

10mg3.25mg13.25mg羟考酮5mg1.625mg6.625mg

氨酚羟考酮与羟考酮剂量换算第37页，共59页，2023年，2月20日，星期一阿片类药物不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症疼痛诊疗规范2011第38页，共59页，2023年，2月20日，星期一便秘－终身不耐受，最常见发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药必要时灌肠便秘是阿片类药物最顽固的不良反应消化系统第39页，共59页，2023年，2月20日，星期一恶心、呕吐－短期耐受发生机制：1.直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）2.药物刺激延髓化学感受器；3.体位性低血压和药物直接作用于胃肠道处理办法：使用胃复安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、氟哌定醇1.5-3mg，2-3次／天等5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼、格拉司琼等口服小剂量纳洛酮或纳曲酮消化系统第40页，共59页，2023年，2月20日，星期一如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮

10mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml

（0.04-0.08mg），直至症状改善。做好重复给药的准备（阿片药物半衰期通常长于纳洛酮）如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因阿片类药物—呼吸抑制≦8次/分第41页，共59页，2023年，2月20日，星期一何时需要联合用药难治性疼痛骨转移痛

神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物第42页，共59页，2023年，2月20日，星期一联合用药目的增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应第43页，共59页，2023年，2月20日，星期一

常用辅助治疗药物用法阿片类+辅助用药成人日剂量日最大剂量给药途径疼痛类型皮质类固醇地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫强的松40-100mg口服抗惊厥药物卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛加巴喷丁100-300mg1次/日1200mg3次/日口服普瑞巴林75-150mg2-3次/日600mg/日口服抗抑郁药物阿米替林12.5-25mg1次/晚口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛丙米嗪20-100mg口服局麻药利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛美西律450-600mg口服第44页，共59页，2023年，2月20日，星期一主要内容背景情况1癌痛治疗药品合理使用2药品管理及处方管理要求3第45页，共59页，2023年，2月20日，星期一库房管理药品发放安瓿回收销毁处方点评麻精药品主要环节处方书写第46页，共59页，2023年，2月20日，星期一库房管理

1.安装专用防盗门，实行双人双锁管理

2.具有相应的防火设施

3.具有监控设施和报警装置，报警装置应

当与公安机关报警系统联网

第47页，共59页，2023年，2月20日，星期一库房管理

1.安装专用防盗门，实行双人双锁管理

2.具有相应的防火设施

3.具有监控设施和报警装置，报警装置应

当与公安机关报警系统联网

第48页，共59页，2023年，2月20日，星期一第49页，共59页，2023年，2月20日，星期一建立麻精病历，签署《知情同意书》第50页，共59页，2023年，2月20日，星期一签名式样与签章、处方内容笔迹一致，为本院有麻醉精神药处方权医师完整通用名，用法规范书写如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期处方书写前记部分要求逐项填写清晰、完整，并与病历记载相致癌痛用药应进行癌痛评分第51页，共59页，2023年，2月20日，星期一药品发放对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合本条例规