无创通气技术和BiPAP呼吸机临床应用

无创通气技术和BiPAP呼吸机临床应用第1页/共86页无创正压通气的概念无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气第2页/共86页无创通气与有创通气有什么区别？————————————————————————

有创通气无创通气————————————————————————建立机械通气复杂简单病人界面人工气道

鼻（面）罩

人工气道并发症：有无出血````感染````气管坏死````喉头水肿````气压伤可发生无呼吸肌肉萎缩可发生无呼吸机依赖可发生无撤机复杂简单护理工作量很大较小带机时间长短费用昂贵经济—————————————————————————第3页/共86页无创通气与有创通气有什么区别？主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路第4页/共86页

无创通气临床应用范围病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危有创通气上机时机拔管脱机后第5页/共86页无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替第6页/共86页无创通气用于哪些病人？

无创通气的应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第7页/共86页无创通气用于哪些病人？

无创通气的适应范围各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气第8页/共86页无创通气用于哪些病人？

无创通气的适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺第9页/共86页绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞无创通气不能用于哪些病人？

无创通气的禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002;25(3):130-4第10页/共86页未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗的鼻出血未经气道通畅的大咯血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔无创通气的禁忌症（补充）第11页/共86页NPPV急诊科

ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）

围手术期（外科、麻醉）家庭、社区康复治疗无创通气的适用场合第12页/共86页无创通气对呼吸机的选择第13页/共86页无创通气呼吸机的选择理论上所有用于有创通气的呼吸机均可用于无创通气实际上仅有专用的无创通气呼吸机才能做好无创通气为什么？第14页/共86页机械通气的基本要求——人机同步病人每次呼吸努力程度变化很大时当病人有不同通气需求时保持人机同步是非常困难的在漏气情况下保持人机同步是非常困难的病人的呼吸节律频繁变化时病人日间和夜间通气状况不同时出现非预料之的漏气不断增大的管道漏气无创通气过程中的漏气是不可避免的第15页/共86页当病人有不同通气需求时,呼吸机必须送气流速足够高能及时送气能及时停止送气当出现不同情况和不同程度漏气时,呼吸机必须探测到漏气完全补偿漏气,保证通气继续正常进行无创通气对呼吸机有哪些要求?第16页/共86页伟康公司提供了优秀的解决方案1采用涡沦供气系统，送气流速足够高空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道第17页/共86页伟康公司提供了优秀的解决方案2

DigitalAuto-TrakSensitivityTM

数字式自动追踪灵敏度第18页/共86页呼吸机触发和切换的目的触发信号提示呼吸机开始送气切换信号提示呼吸机停止继续送气在自主呼吸模式中，触发和切换完全由病人的呼吸作功决定触发的目的在于当病人开始吸气时，呼吸机能够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力后，呼吸机立即停止送气。第19页/共86页DigitalAuto-TrakSensitivityTM

伟康公司专利技术强大的自动漏气补偿功能完善的自动追踪灵敏度第20页/共86页强大的自动漏气补偿功能根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发和切换灵敏度潮气量调节呼气流速调节第21页/共86页无创通气模式的选择理论上所有用于有创通气的模式均可用于无创通气实际上无创通气主要用于有自主呼吸的病人要选用人机同步性好的通气模式第22页/共86页BiPAP®是什么意思?双水平气道内正压（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸气相正压（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼气末正压（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。第23页/共86页BiPAP®有什么临床意义?IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PSV+PEEP/CPAP第24页/共86页BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式第25页/共86页BiPAP®呼吸机的常用参数IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间RiseTime压力上升时间RAMP压力延迟上升功能MinRAMPPre最小延迟上升压力RAMPTime压力延迟上升时间第26页/共86页什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第27页/共86页什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气第28页/共86页什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人第29页/共86页什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人仅BiPAP®Synchrony有该模式第30页/共86页什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人第31页/共86页什么是PAV模式?用于哪些病人?

ProportionalAssistVentilation成比例辅助通气允许病人沿用原来的呼吸形式，呼吸机辅助并扩大病人的呼吸努力，减少病人的呼吸功耗主要用于自主呼吸好的病人1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)第32页/共86页PAV有什么好处?病人舒适度提高人机同步性提高气道峰压降低镇静药物使用减少减少过度通气不发生肌肉萎缩最生理化的通气模式仅BiPAP®Vision有该模式第33页/共86页BiPAP®呼吸机的临床应用第34页/共86页BiPAP®Vision™唯一能用于ICU的无创通气呼吸机最大持续压力40cmH2O，最大持续流速240LPM，最大漏气补偿60LPM控氧模块，氧浓度精确可调近心端压力监测和调节液晶显示屏幕显示压力、流速和容量波形完善的病人监测数据完善的报警内容免费升级第35页/共86页BiPAP®Vision™采用迄今世界最先进的涡轮增压工艺，既减少维修保养，更提高供气性能：最大送气流速240LPM最大送气压力40cmH2O最大漏气补偿60LPM满足复杂病例通气需要满足有创通气的需要第36页/共86页BiPAP®Vision™控氧模块连接高压氧气，氧浓度精确可调（21%--100%）在较高送气流速和大量漏气时，氧浓度不受任何影响如未连接高压氧气，可以将低流量氧气直接连在管路上，而氧气浓度设置为21%BiPAP®Vision™如何连接氧气？第37页/共86页BiPAP®Vision™近心端压力监测管

压力监测管起什么作用？测量病人端压力，反馈给机器内部的压力传感器，以确保输出压力的精确和稳定

最容易产生报警脱落堵塞：水蒸汽进入：关机后将湿化器管路脱开；降低湿化器温度湿化器加水时冲入：关机或待机时加水，尽量减少漏气消毒后未晾干：用低流量氧气吹干后待用消毒后污垢沉积：换新管第38页/共86页BiPAP®Vision™漏气口测试监测任何漏气接头的漏气量提高潮气量和漏气量的监测精度如未经测试，则显示TotalLeak，而不是PtLeak，表示漏气量监测包含漏气口漏气量与病人额外漏气量的和可用LearnBaseFlow获知基础流速自动校正，2分钟完成第39页/共86页BiPAP®Vision™大屏幕液晶显示提供详细的临床资料

当前使用的通气模式

参数设置及实际监测值

实时压力、流速、容量曲线：如为机控呼吸，则容量曲线上有箭头指示，且呼吸频率值不断闪烁

实时病人监测数据：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸频率、呼出潮气量、分钟通气量、气道峰压、吸气时间/总呼吸时间、病人漏气量、病人自主触发比率

第40页/共86页BiPAP®Vision™功能强大，信息丰富适合ICU、急诊使用适合对无创通气要求较高的科室使用如想作为大型多功能呼吸机使用，则略显简单模式、通气参数、报警参数、空氧混合等第41页/共86页BiPAP®Synchrony™小型、便携5种通气模式最大送气压力30cmH2O监测内容完善报警内容丰富连接PDA更方便操作内置Modem方便上网远程控制新增AVAPS平均容量保证压力支持功能第42页/共86页5种通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压模式PC：压力控制模式用于呼吸浅快、潮气量低、低氧血症的病人第43页/共86页监测内容IPAP：黑点在吸气相出现在IPAP后EPAP：黑点在呼气相出现在EPAP后BPM：黑点在机控呼吸时出现在BPM后，为前6次呼吸频率的平均值，在呼气末更新Vte：为上次的呼出潮气量，数值闪烁时说明病人呼吸尚不稳定MV：为前6次呼吸分钟通气量的平均值，在呼气末更新Leak：为整个呼吸周期内计算出的病人额外漏气量，每次呼吸后更新在Option内可选择PEV，即软件自动计算漏气口的漏气量第44页/共86页报警内容LowMinVent低分钟通气量Apnea窒息时间Disconnection面罩脱落由于Synchrony的监测是计算值，因此当病人呼吸不稳定时，很容易出现报警。而长期不纠正报警内容，呼吸机会在30分钟左右自动关机。此时主要帮助临床改进操作使用，或将报警先关闭，而不需要维修。第45页/共86页Ramp是什么？如何工作？压力延迟上升功能IPAP压力从EPAP数值开始，每一次呼吸增加一定的数值（根据设置），直至到达设定的治疗压力。每一次呼吸增加的压力数值可以在参数设置界面中进行调整让病人逐渐适应机器的供气和工作方式，提高治疗依从性。

第46页/共86页连接掌上电脑全中文操作更方便能用掌上电脑进行监测吗？No第47页/共86页什么是AVAPS？AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量保证压力支持AVAPS自动调节压力支持水平，以保证病人获得足够的潮气量AVAPS可用于BiPAP®Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC第48页/共86页AVAPS工作机制针对每一次呼吸测量Vte呼出潮气量和PS压力支持水平计算所缺的潮气量=目标潮气量—实测潮气量决定补充所缺潮气量需要的压力支持水平第49页/共86页针对每一次呼吸弹性上次呼吸的PS上次呼吸的Vte缺少的Vte目标Vte—上次呼吸Vte需要增加的PS=缺少的Vte×平均弹性新的PS=上次呼吸的PS+增加的PS第50页/共86页改变压力支持水平PSPS+△P计算新的PS达到新的PS每1-2分钟上升1cmH2O病人呼吸稳定：每1分钟上升1cmH2O病人呼吸不稳定：每2分钟上升1cmH2O第51页/共86页VentRamp功能VentRamp功能是独立的，与AVAPS机制无关按下该键后，该功能先于AVAPS启动压力从EPAP开始，达到IPAPmin后该功能结束，开始AVAPS机制第52页/共86页AVAPS的优点AVAPS配合BiPAP技术和Auto-Trak机制触发和切换灵敏度高峰流速漏气补偿IPAP值随着每一次呼吸逐渐改变改善病人的舒适性和同步性该机制是基于潮气量而不是分钟通气量如果基于分钟通气量，则通气过度时，分钟通气量增加而潮气量降低，因此病人需要来稳定呼吸的压力支持却会降低第53页/共86页AVAPS有什么好处？AVAPS模式提供给病人需要的压力支持来达到目标潮气量有效性安全性舒适性简化滴定过程第54页/共86页AVAPS适用于哪些病人？限制性疾病进行性限制性疾病，如ALS、重症肌无力任何已经使用压力支持而需要提高安全性的病人第55页/共86页总结AVAPS提高通气安全性增加通气有效性帮助临床医生更好地掌握无创正压通气领先于竞争对手适用于更多需要提高通气安全性的患者增加使用BiPAP®Synchrony的临床医生第56页/共86页BiPAP®Synchrony™功能完善，但操作较复杂可用Palm掌上电脑代替上机操作适合无创通气掌握较好的科室使用AVAPS适合对无创通气要求更高的科室初步使用无创通气的科室第57页/共86页BiPAP®Harmony™小型、便携独一的操作模式：S/T操作简单，“无极变速”分为病人操作面板和医生操作面板最大压力30cmH2O实用的报警内容RiseTime0.1—0.6s第58页/共86页BiPAP®Harmony™监测内容设置值以推杆上端数值为准IPAP：在吸气相推杆上的红灯亮EPAP：在呼气相推杆上的红灯亮BPM：在机控呼吸时推杆上的红灯亮报警内容EPAP设置大于IPAP时，两者推杆上的红灯均亮Ti吸气时间设置不合适时（吸呼比为反比），BPM和Ti推杆上的红灯亮红扳手亮：呼吸机停止工作。一般为电源连接有问题，需检查电源小人亮：面罩脱落报警第59页/共86页BiPAP®Harmony™操作尤其简单适合初步使用无创通气的科室第60页/共86页BiPAP®S/T-D30旋钮式设计，操作简单最高压力30cmH2O最大送气流速180LPM近病人端压力反馈监测可监测显示IPAP、EPAP、潮气量及漏气量等4种工作模式：S、T、S/T、CPAP第61页/共86页BiPAP®S/T-D30第62页/共86页BiPAP®S/T30监测内容模式：选择某个模式，该模式前的灯亮IPAP：吸气相该灯亮EPAP：呼气相该灯亮BPM：机控呼吸时该灯亮，即T模式启动IPAP%是什么意思？一般调多少？是吸气相占整个呼吸周期的百分比，即吸呼比，一般调节到30%-40%模式中的IPAP和EPAP是什么意思？当旋钮旋到IPAP或EPAP时，即为CPAP模式，而参数只能在IPAP或EPAP上调节，另一个压力就不再起作用适用于对无创通气要求不高的科室第63页/共86页进行无创通气之前的准备工作为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件鼻/面罩的选择直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前选择最合适病人的鼻/面罩大小、种类、材料进行无创通气时根据情况及时调整鼻/面罩的大小、种类、材料松紧度使用时间第64页/共86页选择最合适病人的鼻/面罩大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张第65页/共86页伟康公司提供以下鼻/面罩水晶面罩和标准弯头水晶面罩一人性豪华硅胶鼻罩舒适系列经典型鼻罩舒适系列优选型鼻罩舒适系列可塑形鼻罩舒适系列面罩鼻尖式鼻罩全面罩第66页/共86页水晶面罩和标准弯头水晶面罩第67页/共86页Image3面罩快速搭扣安全翻片阀当呼吸机停止工作时，可让病人直接呼吸大气可脱卸鼻垫第68页/共86页舒适系列鼻罩第69页/共86页ComfortClassicTM可拆卸凝胶额垫两档高度选择360度旋转接口一体化静音漏气口双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性压力监测口或接氧口第70页/共86页ComfortSele