方邦江重症肺心病的临床治疗

方邦江重症肺心病的临床治疗第1页/共43页一.概念慢性肺心病是指由于肺、肺动脉、胸廓慢性病变所导致肺动脉阻力增高，形成肺动脉高压，右心室肥厚、扩大、甚至发生右心衰的心脏病。第2页/共43页二.病因1.主要是慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,占84%;2.余依次为重症肺结核(5.91%),支气管哮喘(4.44%),支气管扩张(2.81%)及其它;3.急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主,约占85%,病死率很高(10%左右).4.死亡原因依次为肺性脑病(42%)、心力衰竭（14%）、休克（12.9%)及上消化道出血(8.4%);此外还有心律失常、严重的酸碱失衡、电解质紊乱、感染、肾衰、DIC等第3页/共43页三.诊断依据1.慢性胸肺疾患6年以上.2.肺动脉高压的体征:(1)心脏听诊提示肺动脉第二音亢进(P2>A2)(2)X线检查

a.右肺下动脉干扩张:i.横径≥15mm;ii.右肺下动脉径与气管横径比值≥1.07iii.经动态观察较原右肺下动脉干增宽

2mm以上第4页/共43页b.肺动脉段中度凸出或其高度≥3mmc.中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比d.圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“椎高”≥7mme.右心室增大

第5页/共43页3.超声心动图诊断标准主要条件:a.右心室流出道增宽内径≥30毫米

b.右心室内径≥32毫米

c.右心室前壁的厚度≥5.0毫米.或有前壁搏动幅度增强者

d.左/右心室内径比值＜2e.右肺动脉内径≥18毫米,或肺动脉干=20

毫米

f.右心室流出道/左心房内径比值＞1.4g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a

波低平或＜2毫米,有收缩中期关闭征等第6页/共43页参考条件:

a.室间隔厚度≥12毫米,搏幅＜5毫米或矛盾运动征象者

b.右心房增大≥25毫米(剑突下区)c.三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者

d.二尖瓣前叶曲线幅度低,CE＜18毫米,CD

段上升缓慢,延长,呈水平或有EF下降速度减慢,＜90毫米/秒

第7页/共43页说明:a.凡有胸肺疾病的患者,具有上述二项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病

b.上述标准仅适用于心前区探测部位尽管心脏彩超提示肺动脉高压及右心增大是诊断肺心病的金标准,但鉴于基层医院条件有限,因此在基层医院只要根据患者有6年以上的胸肺疾患或肺动脉病变的病史,和心脏听诊或X线提示有肺动脉高压的体征者即可确诊为肺心病.第8页/共43页四.治疗1.一般治疗

(1).积极控制感染(慢性、反复、耐药、混合）抗生素的应用应坚持五点：a.静脉用药b.联合用药.c.经验用药近年来革兰阴性菌明显增多趋势,

其中以假单胞菌、不动杆菌为多见，最常见的是肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌.d.根据药代动力学和药效学科学使用抗菌药物,如：β内酰胺类为时间依赖型（只有头孢曲松钠除外），氨基糖苷类为浓度依赖型.e.综合治疗.第9页/共43页慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表（表1）

组别病原微生物抗生素I级及Ⅱ级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β内酰胺酶／酶抑制剂(阿莫西林／克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等β内酰胺／酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单孢菌

第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)第10页/共43页(2)解除支气管痉挛,促进痰液引流

a.支气管扩张剂的运用

i.抗胆碱能药物

ii.β2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林

iii.茶碱类临床常用氨茶碱临床上我们建议:

溴化异丙托品80μg+博利康尼0.25或沙丁胺醇200μg,雾化吸入q8h

氨茶碱0.25g+5%GS250mlivgtt每日分两次静脉滴注,临床常见每日0.25g或0.5g一次静脉滴注,而每日一次滴注既不能维持24h的有效血药浓度,又易致氨茶碱中毒.(注:尿量>2000ml,减量或停用氨茶碱)第11页/共43页b.消除气道非特异性炎症,糖皮质激素的使用

i.应用β2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加≥15%,说明其气道阻塞有一定的可逆性者.ii.对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的特应质者

iii.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者

iiii.双肺可闻及明显哮鸣音有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素治疗.而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾、消化道溃疡等副作用，故建议仅在病人支气管痉挛明显时使用。第12页/共43页c.稀释痰液,促进气道分泌物排出

i.纠正失水,湿化气道

ii.中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既可解除支气管痉挛,又能稀释痰液,促进气道分泌物排出

iii.粘液溶解剂和祛痰剂目前循证医学观察,其临床疗效不十分肯定

iiii.物理方法促进排痰

第13页/共43页（3）.纠正电解质紊乱和酸碱失衡呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒次之,占7.4-31%,再次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,占5.2-22.2%,单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和“三重”酸碱失衡较少见。

第14页/共43页a.呼吸性酸中毒

i.改善肺心功能严重失代偿性呼酸还需建立人工气道.ii.纠正电解质紊乱如有严重高钾血症时,

可酌情给予25%葡萄糖液300ml中加普通胰岛素16ц静脉滴注.iii.关于补碱问题原则上不予补碱,当PH

在7.2以下时可适当输注5%碳酸氢钠.b.呼酸+代酸重点是改善通气和抗感染（切忌用碱剂）第15页/共43页c.呼酸+代碱：停用呼吸兴奋剂、停用碱化利尿剂和碱性药物，此时不能单纯着眼于改善通气，而应根据血Cl-水平分为三度采取如下措施：

i.Cl-90mmol/l左右小便量在500ml以上者,每24小时要补钾6-9克,除了按2‰浓度静脉补钾外,其余口服,对于不能口服补钾的患者应鼻饲给钾,(30分钟99%在小肠吸收).补钾时最好用0.9%NS稀释(在补钾时同时补氯)

第16页/共43页ii.Cl-80-90mmol/l

除上述措施外,可小剂量的(常用量的1/2-1/3)短期间歇的给予酸化利尿剂如氨本喋啶、安体舒通、醋氮酰胺等，因有保钾、氯的作用，但决不能作为常规用药第17页/共43页iii.Cl-80mmol/l以下多预后不良，死亡率高达80%以上，低于

70mmol/l以下，几乎100%死亡。此时可加入盐酸精氨酸20克，用5%GS500ml稀释后静滴，并且指出：在呼酸合并代碱时，可引起抽搐和呼吸骤停，此时，决不可用镇静剂，在低钾未纠正之前，也不可补钙，否则会引起心肌应激性增高而发生心律失常、心脏骤停，发生阿斯综合征，只有在低钾纠正后，方可补钙（用氯化钙）同时，尚可酌情肌注25%硫酸镁2ml，qd~bid第18页/共43页d.三重性酸碱失衡(TABD):

治疗原则:维持PH正常,兼顾三种原发失衡

i.积极治疗原发疾病,改善肺、肾、心功能

ii.只要不存在高钾血症的危险(如挤压伤、急性肾衰和严重感染等）则应补充钾盐

iii.只要不存在水中毒的危险,或水排泄障碍和内分泌异常,则应补充水分

iiii.在以上基础上,PH明显降低或升高者,应酌情补充碱性(碳酸氢钠)或酸性(盐酸精氨酸,氯化钾)药物等第19页/共43页（4）纠正缺氧和CO2潴留

a.合理氧疗

b.呼吸兴奋剂:出现肺性脑病时使用,用呼吸兴奋剂后查血气分析,如CO2分压明显降低,则继续使用,如无明显降低,则停用。不然，反而增加机体耗氧量。第20页/共43页c.机械通气：无创性正压机械通（NIPPV)呼吸模式：（适应症、禁忌症分别参见表2、表3）可选用压力支持（PSV）或容量保证下的压力支持（CPA）.若没有得到有效改善,应进行有创机械通气(适应症参见表4).第21页/共43页无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征（表2）适应证(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动中至重度酸中毒(pH7.30—7.35)高碳酸血症(PaCO245～60mmHg)呼吸频率>25次／min第22页/共43页禁忌证(符合下列条件之一)表3呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气第23页/共43页有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征（表4）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率>35次／min危及生命的低氧血症(PaO2<40mmHg或PaO2／FiO2<200mmHg)严重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证第24页/共43页（5）控制性氧疗

a.给氧途径：鼻导管或Venturi面罩其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。吸氧分数：

FiO2=0.21+0.04×氧流量（L/min）现认为FiO2为29%最好,即氧流量为2升/分第25页/共43页（6）.并发症的处理

a.呼吸衰竭死亡率占40-60%,临床主要表现为肺性脑病,关键在于早期发现,及时处理.

早期诊断要点:Ⅰ.眼征:球结膜充血、水肿、瞳孔缩小或扩大、对光反射迟钝或消失。眼征合并下述之一者，应考虑早期肺性脑病，合并两项者，即应按肺性脑病进行处理。第26页/共43页Ⅱ.失眠或睡眠颠倒（切勿镇静）

Ⅲ.意识障碍

Ⅳ.精神症状性格反常,不合作,兴奋,多语,甚至谵妄,狂躁,动作离奇,定向力障碍,幻觉等

Ⅴ.早期可有头昏头痛,随病情的变化可出现肢体麻木,持物无力,二便失禁,抽搐,扑翼样震颤,全身癫痫样发作等神经症状

Ⅵ.不明原因的恶心、呕吐、腹胀

Ⅶ.面红、多汗

Ⅷ.紫绀明显加重第27页/共43页治疗措施:i.积极有效的抗感染

ii.肺脑合剂的应用组成:DX5ml+可拉明0.375mg5-8支+氨茶碱0.5g+5%GS500ml(一剂之剂量),每日1~2剂

iii.正确处理酸碱失衡和电解质紊乱

iiii.机械通气（参见表2、3、4）第28页/共43页b.心力衰竭

i.慎用利尿剂及强心剂利尿剂可引起酸碱失衡和电解质紊乱,还能引起痰液粘稠,不利控制感染强心剂临床观察效果不好,且因低氧血症、电解质紊乱而易中毒，引起心律失常

ii大多用氨茶碱和血管扩张剂就能有效纠正右心衰竭第29页/共43页重症肺心病下肢水肿常见有四种原因：

i.低钠低渗血症

ii.右心功能不全

iii.低白蛋白血症

iiii.深静脉栓塞临床低钠低渗血症、深静脉栓塞常被遗漏第30页/共43页缺氧和CO2潴留是导致水钠潴留的关键,而纠正缺氧主要是有效控制感染和解除支气管痉挛及改善心肺功能等.水肿的治疗仍以综合治疗为主深静脉栓塞治疗:肝素钠7500μ-10000μ,ivgtt日一次,7-10天一疗程或低分子肝素钙4100μ皮下注射,日两次,7-10一疗程,大多能改善,但如保守治疗无效,则需介入治疗第31页/共43页c.休克死亡率达72%,肺心病并发休克的原因很多临床上多为感染性,其次为出血性,心源性及混合性休克第32页/共43页治疗:应注意以下几个问题

1.合理的补充血容量除心源性外,其他休克均有血容量或有效血容量的不足,又存在明显的右心衰,补充血容量应慎重,可同时小剂量的应用强心剂,切忌洋地黄化.2.改善通气和缺氧

3.正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调第33页/共43页5.血管活性药物的合理应用4.应用激素和能量合剂临床上先扩容,后用血管扩张剂,观察,必要时加用多巴胺第34页/共43页d.消化道出血e.心律失常f.营养不良第35页/共43页中医辨证治疗痰浊壅肺证：咳嗽喘息，咯唾痰涎，量多色灰白，胸胁膨满，气短，不得平卧，心胸憋闷。苔白腻，脉弦滑。痰热壅肺证：喘促气急，胸膈满闷，张口抬肩，不能平卧，吐黄粘痰。或发热，或痰中带血，大便秘结，口干欲饮，舌质红，舌苔黄，脉滑数。肺气郁闭证：常因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷，咽中如窒，但喉中痰鸣不甚，或无痰声。平素多忧思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。水气凌心证：喘促气急，痰涎上涌，不得平卧，动则喘咳更甚，心悸气短，烦躁不安，尿少肢肿，形寒肢冷，颜面灰白，口唇青紫，舌体胖、边有齿痕，舌苔白，脉沉滑数。痰热蒙窍证：咳逆喘促，神志恍惚，躁烦不安，狂言躁动、撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，舌质暗红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。第36页/共43页中医辨证治疗痰浊壅肺证方药：宽胸理肺汤合三子养亲汤加减。麻黄9g、杏仁12g、瓜蒌仁6g、瓜蒌皮9g、半夏12g、薤白12g、地龙9g、苏子10g、白芥子10g、莱菔子10g、葶苈子10g、橘红6g、法半夏10g、前胡10g、茯苓10g。中成药：猴枣散。注射剂：细心脑注射液第37页/共43页中医辨证治疗痰热壅肺证方药：定喘汤合清气化痰丸加减。白果15g、麻黄9g、桑白皮30g、半夏15g、款冬花15g、杏仁15g、黄芩15g、茯苓30g、枳实15g、胆南星15g、陈皮9g、生姜9g。中成药：清肺丸、止嗽化痰定喘丸、金荞麦片。注射剂：穿琥宁注射液，或痰热清注射液。以上诸证若兼脾肾亏虚者可用金匮肾气丸或人参蛤蚧胶囊或补中益气丸。兼瘀者可选用川芎平喘合剂（上海中医药大学附属龙华医院院内制剂）；或苦碟子注射液。第38页/共43页中医辨证治疗肺气郁闭证方