护理管理与质量持续-改进

第五章护理管理与质量持续改进o确立护理管理组织体系评审标准评价要点5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。1.1.1有在院长(或副院长)领导下的护理组织5.1.1.2医院有护理工作【C】1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工5.1.2执行二级(医院-科室)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级(护理部-护士长)护理管理组1.2.2按照《护士条例》【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级(护理部-护士长)护理管理。【B】符合“C”，并二级(护理部-护士长)护理管理组织体系，有效运行。【A】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级(护理部-科护士长-护士长)护【C】2.依法执行护士准入管理。【B】符合“C”，并职能(护理部、人事部门等)部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。建立护士岗位责1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调实行护理目标管1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。3.相关护士掌握上述内容并执行。【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。护理单元有专科1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。护理常规，具有专业2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。专科护理质控措施。(见第七章第三节)【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。。能提供体现适时1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。修订并有修订标识的2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。度。【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5.1.4.51、有落实护理管理制度，无护理管理制度培训计划记录。定期开展护理管2、护士掌握相关护理管理制度力度不够。记录。4、护理部无对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进记录。管理评审标准评审标准5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。1、无对护士管理工作有追踪和评价，持续改进记录。对各项护理工作有统1、无对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进记录。对各级护士资质进行严格审核。评价要点2.1.25.2.1.31、聘用护士对薪酬制度满意程度有待提高。薪酬的相关制度规定5.2.1.4有全院护士的人等信息，落实同工同1、护士每年离职率近年有下降趋势，但平均≥5%。2、护士对薪酬和福利待遇满意程度有待提高。5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。1、无对护士相应岗位职业防护制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进记录。5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需护士能级水平。未能真正体现护士能力与病人危重程度相符的原则。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资(只有2人)5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。根据收住患者特可动态未能达到以下标准：CUICU(5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比未能达到1:0.6。(6)无NICU、PICU科。2.3.2对护理人力资源1、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，但其人数为2人。2、无保障实施弹性人力资源调配的实施方案。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。5.2.4.11、护士对绩效考核方案知晓率低于80%建立基于护理工求的绩效考核办法与5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.11、无护士开展培训的经费、设备设施等资源保障。有护士在职培训和考评。5.2.5.2落实专科护理培1、无专科护士及开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。2、无本院专科护士培训方案和培养计划，效果评价及持续改进记录。三、临床护理质量管理与改进评审标准评价要点5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。1、科室有对分级护理落实情况进行定期检查，但无对存在问题有改进措施记根据分级护理的录。2、职能部门有对分级护理落实情况进行定期检查，但无评价、分析记录，对求，规范护理行为，措施落实到位。5.3.2.1《综合医院分级护理实践指南(2011版)》(2011版)》等文件要求，制定相关制度及实施方案。2、无开展相关培训和教育记录。开展检查落实措施情况记录。4、无对存在问题与缺陷有改进措施、追踪、评价及持续改进记录。5.3.3开展优质护理服务试点工作。5.3.3.11、医院无关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)优质护理服务落培训的工作方案或计划记录。2、无推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。4、无对实施优质护理服务中对存在问题与缺陷有改进措施的追踪和成效评价，无持续改进过程记录。病情观察、治疗处置、康复指导、健康教理服务。5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服1、未能依据患者个性化需求制定合理护理计划。3、科室无对落实情况进行定期检查，对存在问题无改进措施记录。析、反改进记录。5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与1、护理部护士对危重患者护理理论和技术有培训但无考核记录。3.5.2有危重患者护理重患者有风险评估和1、无根据专科特点，使用恰当的质量监测指标。改进记录。5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。3.6.1有围手术期的护1、无执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。5.3.7.1遵照医嘱正确提供治1、科室无查对制度等护理服务的分析及改进措施的相关记录。2、无对落实情况进行定期检查，对存在的问题无评价、分析、反馈及整改建3、职能部门无监督与评价机制。对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷无改进措施、追踪、评价及持续改进记录。5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血1、无临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。2、无对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5.3.9.11、无对各科室落实情况追踪、评价改持续改进记录。和抢救物品使用的制5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出2、无对指导效果进行分析评价记录。3、对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷进行改进措施的追踪、评价及持续改进记录。5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。历书写基本规范》书写护理文件。5.3.12.11、护理病历书写标准不一，不够规范，质量参差不齐。本规范》书写护理文质量评价。。5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。1、护理查房、病例讨论和护理会诊落实情况不规范。2、护理会诊人员的资质要求不严。(主要由各科护士长及年资较长的护士负3、无对存在问题与缺陷进行改进、追踪、评价及持续改进记录。5.3.13.1定期进行护理查疑难护理问题组织护评审标准评价要点5.4.1有护理质量(安全)管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。4.1.1有护理质量与安全管1、护理质量安全管理委员会未能定期召开会议。2、护理质量工作计划落实力度不够。5.4.2有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励【C】1有护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全(不良)事件。1、无护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，未能统2、无对存在问题与缺陷进行改进、追踪、评价及持续改进记录。5.4.3有护理不良事件的成因分析及改进机制。5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论1、科室无“不良事件案例成因分析”年度书面总结。度或完善工作流程，并落实培训。3、护理部未能对各科室落实的成效，有评价与持续改进记录。5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。1、护理技术操作培训落实情况不到位。2、护理部未能对各科室落实的成效进行评价与持续改进记录。5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。1、无对应急预案有培训或演练记录。2、护士锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施不到位。4.6.1有重点环节应急情况的应急预案及演5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防五、特殊护理单元质量管理与监测评审标准评审标准5.5.1有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。2、职能部门未能定期对手术室存在的问题，及时反馈，并提整改意见。5.1.1手术室建筑布局理和洁污区域分开的基本原则。评价要点5.1.2建立手术室各项录。工作人员配备合1、手术护士的资质不达标。(无手术护士上岗证)及岗位技术能力不高。2、无手术室各级各类人员的相关培训。3、护士与手术间之比低于3:1。(手术室护士4人，手术间3个。)长兼任，只有护师专业技术职务任职资格。5.5.1.3全用药、手术物品清有突发事件的应急预5.5.1.4 (室)管理规范(试手术室感染预防与控制管理制度及质量控核及监督。1、无手术室突发事件应急预案的培训和演练。2、无保证医护相互监督的相关制度落实的措施记录。实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效评价与持续改进的具体措施。1、无记录对制度的执行存在问题与缺陷。2、工作防护用具不规范，防护措施不足。5.5.2有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5.5.2.1划分符合消毒隔离要1、消毒供应中心/室布局不合理。毒设备及配套设施，未达规范要求。无个人防护用品。3、工作人员配备不足。(目前1人)工作流程不规范。护士未知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。4、无感染控制措施记录，对存在问题与缺陷无评价与持续改进记录。5.2.2卫生部管理消毒供应1、未能实现集中管理方式，未达到统一回收、清洗、消毒和储存。2、无专设供应室专职护士长，供应室管理由护理部兼管，管理不规范。3、供应室人员由1名护工负责，未能满足岗位需求。