社会医疗保险与完满的健康保障计划-泰康人寿保险公司销售技巧话术专题早会分享培训模板课件演示文档资料

一、社会保险-医疗二、完满健康人生保障方案〔1〕健康人生两全保险〔2〕世纪泰康住院医疗

课程大纲：社保引发思考说明缺口唤起需求导入产品说明利益尝试性成交决定性促成社保医疗

社会医疗制度是社会保障体系中的一个重要组成局部，是国家举办的公益性互济性的社会保障,具有社会经济稳定器与减震的功能。特点：1、社会统筹与个人帐户相结合(即纵向自我积累保障与横向社会共济保障相结合)的模式,2、医疗保障的覆盖面比较窄，管理和效劳的社会化程度比较低。1991年6月26日开始实施〔?国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定?国发〔1991〕33号文件〕。根本医疗保险体系构成根本医疗保险补充医疗保险大额医疗费用互助制度公务员医疗补助企业补充医疗保险个人帐户统筹基金根本医疗保险个人帐户支付门诊、急诊医疗费用到定点药店购药费用根本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用起付标准以上、最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用根本医疗保险统筹基金的支付起付标准最高支付限额按上一年本市职工平均工资的10%确定。按上一年本市职工平均工资的6倍确定。支付比例按医院等级由根本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累计相加支付根本医疗保险统筹基金支付比例

三级医院

二级医院一级医院起付线至1万基金80%基金82%基金84%1万至3万基金85%基金87%基金90%3万至4万基金90%基金92%基金95%4万至统筹基金封顶线基金95%基金97%基金97%结算期的规定:住院治疗不超过90天,每次住院为一个结算期；超过90天，那么每90天为一个结算期(应另交一次半起付线)；恶性肿瘤患者门诊放、化疗、肾透析、肾移植及精神病患者需长期治疗的每360天为一个结算期。潍坊三级医院吴先生，28岁，有社保。2021年因病在潍坊市三级医院〔按标准起付线为900元〕住院21天。期间共发生各项费用总计5000元，其中含1000元自费药。那么:

吴先生在社保医疗中能报销多少?根本情况问题:社会医疗保险的缺口演示〔5000－900－1000〕×80%=2480元还有一半费用要自付！根本医疗保险支付工程住院治疗的医疗费用急诊抢救留观并收入住院治疗的其住院前留观一周的医疗费用肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用根本医疗保险药品支付工程甲类药品100%〔按比例〕乙类药品20%〔按比例〕其他自付

根本医疗保险支付局部费用的诊疗工程诊疗设备及医用材料类治疗工程类★1、应用CT、立体定向放射〔ｙ-刀、ｘ-刀〕、心脏及血管造影ｘ线机、核磁共振等大型医疗设备进行的检查、治疗工程★2、体外震波碎石与高压氧治疗3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官和体内放置材料★4、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料★1、血液透析、腹膜透析★2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植★3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗工程

根本医疗保险诊疗工程支付范围安装在体内的人工器官支付最高费用标准:心脏起搏器14000-18000元；心脏瓣膜7000-8000元；人工晶体668元；人工关节3300-5000元；其他18000元。器官移植：个人先负担2﹪，其余费用再纳入支付范围大型医用设备及医用材料：因病情需要而使用〔单项费用200元以上检查治疗工程个人先自负8﹪；500元以上贵重医用材料个人自负50﹪)余费再纳入基金支付范围

根本医疗保险不予支付的诊疗项一效劳工程类非疾病治疗工程类医疗设备及医用材料类1、挂号费、院外会诊费、病历费2、出诊费、检查治疗加急费及其他特需医疗效劳1、各种美容、健美、减肥等2、各种健康体检、预防、保健3、医疗咨询、医疗鉴定1、PET扫描、电子束CT等大型设备检查、治疗工程2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具3、各种自用的保健、按摩等器械

根本医疗保险不予支付的诊疗工程二治疗工程类其他1、器官移植的器官源或组织源2、除心、肾、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植,近视眼矫形术3、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗工程1、不育(孕)症、性功能障碍诊疗2、科研性、临床验证性诊疗

生活效劳工程和效劳设施费用根本医疗保险不予支付的★就〔转〕诊交通费、★急救车费★空调费、★取暖费、电视费、费、婴儿保温箱、食品保温箱、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费★陪护费、★护工费、★煎药费、洗理费膳食费及其他特需生活效劳费根本医疗保险不予支付的费用在非本人定点医疗机构就诊(除急诊〕和在非定点零售药店购药★因交通事故、责任事故造成伤害的因本人违法、自杀、自残、吸毒、打架斗殴、酗酒等原因治疗的★因医疗事故造成伤害的★在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用根本医疗保险大额医疗费用互助资金支付比例门、急诊：一个年度内费用累计超过2000元的局部资金支付50%，但累计最高数额为2万元。住院医疗费用：一个年度内超过根本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用〔同前〕，资金支付90%，但累计最高数额为15万元。参加大额医疗保险的人员患病，超过根本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，个人自付10%，大额医疗救助金支付90%，在一个医疗年度内，大额医疗救助金最高支付限额为15万元。固定月份报销，手续繁琐，需要自己垫付。

根本医疗保险住院结算有关规定住院押金①统筹基金起付标准金②按医院等级由个人依比例分段计算支付费用局部③自费局部当住院费用接近５万元时，住院处将通知医师催促患者交足押金〔５万元以上交全部费用〕当住院超过90天进入下一次结算期,需另交一次起付金,另做一次住院费用结算.跨年度住院分别结算,但不需另收起付金.当单位不能按时交付保险金时,需患者交全额住院押金.

三大社会保险住院费用报销现况调查发现，城镇职工医疗保险覆盖的居民中，94.8%的住院患者的医疗费用得到了报销，报销费用站其住院费用的66.2%。享有城镇居民根本医疗保险制度的人群中，79.3%住院患者医疗费用得到了报销，报销费用占其住院费用的49.2%。資料來源：第四次國家衛生服務調查報告

新型农村合作医疗制度覆盖的居民中，有85.3%的住院患者的医疗费用得到报销，報销费用占其住院总费用的34.6%。

三大社会保险住院费用报销现况1、下有起付线，上有封顶额，分段报销，累计相加，自付比例高〔潍坊：自2021医疗年度起,城镇职工根本医疗保险统筹基金最高支付限额由4.2万元提高到4.8万元。一个医疗年度内第一次住院的起付标准一级医院500元、二级医院700元、三级医院900元。从第二次住院起,分别按照上述标准逐次递减100元。〕2、门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。3、住院每年的起付线随当地人均收入的提升而上涨！4、保障范围小：交通事故、责任事故、医疗事故、工伤、职业病、国外就诊等都不能报销。5、大型的先进检查治疗设备〔电子束CT)及多项生活效劳设施、局部药品等需局部或全部自费，门诊、住院的医疗费用均需不同程度的自付额。6、社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的支出。社保医疗的局限国家卫生部调查统计：人一生患大病的可能性高达72％

-------中华人民共和国统计局统计年鉴从表中可以看出平均的大病花费就要16.6万元左右，而在2005年的平均花费是8.6万元，4年翻了一番，最可怕的是医疗费是每年都在涨啊！您知道吗？生病并不可怕可怕的是没钱治病面对高昂的医疗费你该怎么办完满健康人生保障方案这份方案包含：〔1〕健康人生重大疾病定期保障方案〔2〕世纪泰康个人住院医疗它的给付工程：〔1〕大病医疗金〔2〕养老金〔3〕一般住院日额保险金〔4〕重大疾病日额保险金〔5〕器官移植保险金〔6〕手术医疗保险金1、肝脏移植理赔多少元？〔世纪泰康一档〕2、被保险人在一个保险年度内屡次住院手术，或一次住院实行屡次手术，手术医疗保险金可以屡次给付吗？3、被保险人患子宫肌瘤，理赔了，还能继续拥有世纪泰康吗？伤脑筋时间健康人生产品解析保障全面,重疾无忧

提供多达32种重大疾病保障满期返还,兼顾养老一生健康,到70或80周岁可返还本金保费合理,物超所值保费低廉,性价比高健康人生,呵护一生

产品解析主险/附加险：主险+附加险险种类别：重疾返本保险投保年龄：0岁〔出生满30天且出院〕至65周岁〔含〕保险期间：定期(70周岁,80周岁)缴费期间：趸缴、5年、10年、15年、20年缴费方式：年缴费率特征：固定费率，500元每份，1000元标保起售产品形态产品解析健康人生定期保障计划生存保险金身故或重疾保险金在约定的生存保险金给付日返还已缴保费一年内非意外，返保费；一年内因意外，给保额；一年后因重疾或身故，给保额集养老、重疾、身故保障于一身的两全保障型产品产品形态产品解析产品责任生存保险金：-在约定的生存保险金给付日〔被保险人生存至70或80周岁〕返还已缴保费。身故或重疾保险金：-一年内非因“意外伤害〞身故或重疾：返还已缴保费，合同终止；-因意外伤害导致身故或重疾；或一年后非意外身故或重疾：给付根本保额，合同终止。世纪泰康个人住院医疗保险

基本部分可选部分一般住院日额保险金（元）重疾住院日额保险金（元）器官移植保险金（元）手术医疗保险金（元）一档50100100,0006,000二档100120120,0007,000三档150150150,0008,000四档200180180,0009,000五档250200200,00010,000

每年最多365天每年最多180天按附表规定给付保险金在限额内可多次赔付按附表规定给付保险金在限额内可多次赔付?世纪泰康个人住院医疗保险?优势：

完满健康人生保障方案五大优势保障全面兼备解除后顾之忧优势一优势二重疾确诊全额给付公司另外还有补助涵盖32类大病1056种手术保障范围广泛优势三一生健康返本养老优势四理赔速度快，只要检查出来就赔钱，手续简单，与单位医保和农村合作医疗不冲突！优势五投保示例以30岁男性为例：

年缴保费：4775元，每月398元

(每天仅需13元)险种保险金额缴