膝痹中医诊疗方案

膝痹(膝骨性关节炎)一、诊断中医诊断1．风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特性；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3．瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4．肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。西医诊断本病种参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2023年版）诊断标准进行诊断。1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。2．影像学检查：膝骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边沿骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反映蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4．具体诊断标准①近1个月内反复膝关节疼痛②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2023个/ml④中老年患者（≥40岁）⑤晨僵≤3min⑥活动时有骨擦音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。5．骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，也许有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中档量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。6．疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：初期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周边压痛，髌骨研磨实验(+)，关节活动可。X线表现(0～I级)中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨实验(+)，关节不稳。X线表现(II～III级)晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨实验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现(IV级)。二、中医治疗1、针灸治疗（1）针刺治疗①体位：坐位或仰卧位，膝关节伸直位或屈曲90°。②取穴：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。辩证加减：肝肾亏损者，加三阴交、太溪、悬钟、肾俞、肝俞；瘀血阻滞者，加血海、膝阳关；寒湿痹阻者，加梁丘，足三里。③操作方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75％乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10—25mm范围，捻转得气(局部痠，胀，重，麻感)后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每日1次，10次为一疗程，两疗程中间间隔1～2天。治疗1～2个疗程。（2）温针灸①主穴：内膝眼、外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海。②辨证加减：肝肾亏损者加太冲、太溪；瘀血阻滞者：加阿是穴、三阴交；寒湿痹阻者加阴陵泉、足三里。③操作方法：患者取仰卧位，患膝关节腘窝处置一软物使膝关节屈曲，患者舒适，所选穴区常规消毒，选用直径0.30×40mm毫针（肌肉丰厚处温针穴位可选用直径0.30×50mm毫针）快速刺入所选穴位后，根据腧穴部位和患者体质刺入25～40mm深度，根据辨证拟定补泻手法得气后，截取1.5～2cm的艾条段置于主穴的针柄上，针身近皮肤放置特制隔离纸板（防烫伤）点燃艾炷，燃尽一壮后取下，更换另一壮艾炷，每次每穴灸3壮。疗程：每日1次，10次为一疗程，两疗程中间间隔1～2天。治疗1～2个疗程。（3）隔物灸法肝肾亏损者用附子饼灸，操作方法是将附子研成粉末，用60%酒精调和成直径约3厘米。厚约0.8厘米的饼状，中间以针刺10个小孔，放在应灸腧穴上，上面再放自制艾柱（重2克）施灸，轻症3壮，中症5壮，重症7壮，以皮肤红润而不起泡为度，疗程：每日1次，10次为1疗程。每疗程间隔2～3天，最多不超过2疗程；瘀血阻滞者用隔三七饼灸，寒湿痹阻者用隔姜灸，方法同隔附子饼灸。隔姜灸拟用姜片代替，姜片以用鲜姜切成直径2-3厘米，厚约0.2-0.3厘米的薄片，中间以针刺10个小孔，放在应灸之腧穴上，方法同上。（4）电针疗法针刺取穴:梁丘、血海、阳陵泉、犊鼻、足三里、阿是穴、膝眼。常规皮肤消毒,刺入适当深度,得气后,用电针治疗仪,连续波,刺激强度以病人能耐受为宜。每日1次,每次30min。10天为1疗程,间隔3天,行下1疗程（5）火针普通针刺疗效不佳，有明显痛点或中医辨证为寒邪致病者。①选穴：主穴:膝阳关、内膝眼、外膝眼、鹤顶、阿是穴。配穴:阴陵泉、足三里、阳陵泉、膝关。②刺法：主穴每次必用，配穴每次选用2-3个采用火针疾刺法，不留针，3天治疗一次，五天为一疗程。③具体操作：施术者站在患者一侧先将针刺穴位用紫药水定位，然后左手持酒精灯，右手持针，先烧针身至通红（针刺较浅时）或白亮（针刺较深时），后烧针尖，然后速进疾出；助手站在患者另一侧持酒精棉球，待出针后快速按压，以防出血。针刺深度2-5分，避免刺入关节腔内。（6）耳针膝点、心、肝、肾。埋揿针法或压籽法。重要用于巩固治疗。（7）腕踝针①选穴：下3、下4、下5.②具体操作：在选穴区常规消毒后，针尖朝膝关节方向，将针体与皮肤呈30°角快速刺入皮肤，将针体调整贴近皮肤表面，一般进针长度为35cm，规定不出现酸、麻、胀、痛等感觉，留针30min。慢性病或疼痛较重时，可以适当延长留针时间2-12h。每日1次。（8）穴位注射①选穴：犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里。②用药及剂量：注射用甲钴铵0.5mg,灭菌注射用水2ml。③具体操作：用2ml注射器配用1ml灭菌注射用水，并用此溶解甲钴铵；选定穴位并消毒，用无痛快速进针法将针刺入皮下组织，然后缓慢推动或上下提插，探得酸胀等“得气”感应后，回抽无回血，将药物推入。每周两次，每次选两个穴位，各穴注入0.5ml。2.辨证选择口服中药汤剂及中成药中药汤剂（1）风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：蠲痹汤加减。独活、羌活、当归、赤芍、生黄芪、防风、益母草、姜黄、炒薏米、牛膝、土茯苓、桂枝、木香、乳香。中成药：风湿骨痛胶囊。（2）风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。（3）瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、炒元胡、制乳香。中成药：三七伤药胶囊、伤痛宁片。（4）肝肾亏虚证治则：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐方药：熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉(冲)、蜈蚣粉(冲)、地鳖虫粉(冲)。中成药：抗骨增生胶囊、仙灵骨葆、骨疏康胶囊、益肾健骨片、复方南星止痛膏。3.其他中医特色疗法根据病情需要选择推拿、针刀、关节运动疗法、关节腔注射、中药外敷疗法综合疗法等。4、分期治疗初期①辨证选择口服中药汤剂及中成药②外治法（本法合用于早、中、晚期）③伤痛膏、复方南星止痛膏。④外用蒸敷散方药：当归30克，络石藤30克，川桂枝30克、虎杖根30克、路路通30克、红花30克、五加皮30克、海桐皮30克、北细辛30克、制乳没各30克、上药共研细末，盛入小布袋内缝合袋口，而后放在蒸笼内蒸热，热敷患处。每次蒸敷时间约40-60分钟，天天1-2次。10次为一疗程。⑤非药物疗法：针灸治疗、隔物灸法（安徽省科研成果）⑥护理调摄饮食调护：该类患者宜多食坚果、豆制品、牛奶、新鲜水果等富含高维生素、矿物质、高蛋白、高热量、低脂类食物，忌食生冷油腻肥厚之品。功能锻炼：股四头肌训练，在疼痛较甚时，指导患者进行不负重股四头肌训练，渐进地进行股四头肌强化训练，即在膝关节伸直的情况下做静力型等长收缩，或等张训练或两种方法结合应用，每日1～2次，长期坚持。或患者仰卧将下肢伸直抬起，保持足跟距床面15厘米，坚持15～20秒放下休息，再抬起，反复训练，由少至多。注意膝部保暖，不做爬山运动或室内跑步机运动，减少剧烈活动，减肥等也是需要注意的问题。中期①辨证选择口服中药汤剂及中成药②外治法（本法合用于早、中、晚期）复方南星止痛膏、伤痛膏、外用蒸敷散。③手法调整膝关节肌力平衡疗法（安徽省针灸适宜技术）：手法治疗的原则宜轻柔、适度，由轻到重，循序渐进，以患者能忍受为度。方法：放松肌肉：患者仰卧位，术者用手拿捏、按、揉等手法在患膝周边及股四头肌等部位反复操作3次，大腿及膝前侧肌肉软组织，直至局部有温热感；患者再取俯卧位，用以上手法放松臀部、大腿及小腿后侧肌群反复3次。弹筋点穴：用拇指点按股四头肌起始点，髌股关节内外侧间隙及髌骨上下极，弹拨膝周边的韧带、肌腱、点按膝眼、环跳、殷门、承扶、委中、承山、风市、阳陵泉等穴，每穴1～3分钟。整复关节：患者仰卧位，术者站立于患膝外侧，用拇指上下左右反复推动髌骨，力量由轻逐渐加重，再用手掌反复按揉反复3次。滑利关节、屈伸膝关节，以患者能忍受为度，摇膝关节并以膝关节内旋，外旋等活动，天天一次，每次3-5分钟，10次为1个疗程。④小针刀疗法：患者仰卧位，膝关节屈曲30°左右，暴露膝关节，腘窝下垫一软枕，在髌骨及内外侧副韧带处寻找明显压痛点2～4个，用紫药水标记后常规皮肤消毒、铺巾，每个痛点处皮下注射1%利多卡因1.5ml局部麻醉。用小针刀口平行肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面，先纵形剥离3-4刀，后横行剥离3～4刀，感到针刀下松动后即出，压迫针眼半晌。如痛点靠近髌骨边沿，针刀先不拔出，顺针刀方向斜刺至髌骨外缘骨面，转动刀口与外缘呈垂直方向，左右横剥2～3刀，有松动感后顺原针刀方向拔出。每周一次，1～3次为一个疗程。⑤护理调摄该期患者因症状较重，多数伴有行走受限，关节活动受限，且年龄偏大，建议以不负重训练为主，待症状缓解后再逐渐增长行走负重，其它如前述。晚期膝关节骨性关节炎的后期大多表现为本虚标实，虚实夹杂，既有肝肾局限性，筋骨失养；又有痰湿互结，经脉痹阻，加之年老体虚，脾胃虚弱，内服药物当缓缓图之。①辨证选择口服中药汤剂及中成药②外治法：复方南星止痛膏、伤痛膏、外用蒸敷散。③手法调整膝关节肌力平衡疗法：（前述）但骨关节炎后期，大多患者还伴有骨质疏松症及其他全身性疾患，在治疗本病的同时不要延误了其他疾病的防治。此外在施行手法过程中，不可刻意追求关节活动度的恢复，应把重点放在镇痛和提高生活自理能力上，提高患者的生活质量。④关节畸形、强直者可考虑膝关节置换术⑤护理调摄（前述）规定患者作力所能及的运动。三、护理及平常生活注意事项一般护理1.耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理；2.注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢；3.膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节；4.进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤；5.病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛；6.病人行走不方便，卧床期间，要做好生活护理，定期洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适；7.饮食宜清淡易消化食品，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品；8.膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。辨证施护1.风寒湿痹证（1）卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理；（2）注意保暖，特别阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜；（3）观测膝关节肿胀、疼痛的变化；（4）行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动；（5）予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷；（6）饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度；（7）中药汤剂宜温服。2.风湿热痹证（1）卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理；（2）观测膝关节肿胀、疼痛的变化；（3）予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处；（4）饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷，辛辣，滋腻之品。3.瘀血闭阻证（1）观测膝关节肿胀、疼痛的变化；（2）病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理；（3）膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达成活血通络止痛的目的；（4）注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥，乌鸡熟地汤；（5）中药汤剂宜温服。4.肝肾亏虚证（1）卧床休息，做好病情观测及安全防护措施，防止病人跌倒损伤；（2）病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息；（3）关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射，缓解疼痛；（4）头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症解决；（5）食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥；（6）中药宜分次温服。平常生活注意事项：1.减轻关节的承担。（1）减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。（2）避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。（3）注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。2.加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。3.最大限度的伸展和屈曲膝关节。四、疗效评价（一）参照《中医诊疗规范标准》。（1）临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。（2）显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。（3）有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。（4）无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。（二）评价方法采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进行关节指数评分鉴定法WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）患者须知三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“×”作出回答举例：一、假如您把“×”划在直线的左端（如图下所示），即表达您无疼痛感。无疼痛感极度疼痛二、假如您把“×”划在直线的右端（如图下所示），即表达您极度痛感。无疼痛感极度疼痛三、请注意：a）您把“×”越向右划，即表达您感到的疼痛越强烈。b）您把“×”越向左划，即表达您感到的疼痛越薄弱。c）请不要把“×”划在线的两端之外。请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛限度，僵硬限度，或行动障碍的限度。当回答调查表上的问题时，请想着您的膝（研究关节）。请把您感觉到的、由您的膝（研究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重限度表达出来。您的医生已经选择了您的研究关节，假如您拟定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。项目分值疼痛在直线上打一个“×”作出回答（1）在平坦的路上行走（2）上楼梯或下楼梯（3）晚上，在床上时，就是说打扰您睡觉的疼痛（4）坐着或躺着（5）挺直身体站着僵硬在直线上打一个“×”作出回答（6）您的僵硬状况在上午刚醒来时有多严重（7）您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重进行平常活动的限度在直线上打一个“×”作出回答（8）下楼梯（9）上楼梯（10）由坐着站起来（11）站着（12）向地面弯腰（13）在平坦的地面上行走进行平常活动的难度在直线上打一个“×”作出回答（14）进出小轿车或上下公交车（15）出门购物（16）穿上您的短袜和长袜