革兰阴性杆菌感染诊治策略州

革兰阴性菌感染诊治策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松现在是1页\一共有101页\编辑于星期四抗感染治疗的种类经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。

尽一切可能将经验治疗转为目标治疗现在是2页\一共有101页\编辑于星期四合适的抗菌药物选择Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径--确保感染部位达到有效浓度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治疗恰当）Useoptimaldosing(PDprofiling)

（合适的剂量，PK/PD）----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection

（合适给药途径）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.恰当的初始抗感染治疗现在是3页\一共有101页\编辑于星期四1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸机相关性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗现在是4页\一共有101页\编辑于星期四如何保证选择恰当的抗菌药物？1、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？革兰阴性菌？3、病原菌的耐药性如何？4、感染的严重程度？5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？现在是5页\一共有101页\编辑于星期四病人是否发热？感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素Yes现在是6页\一共有101页\编辑于星期四不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响现在是7页\一共有101页\编辑于星期四2012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP

83.90mg/L.腹水常规检查：外观黄色，红细胞+，白细胞3-4/ul2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌现在是8页\一共有101页\编辑于星期四发热待查-明确感染部位？明确致病菌？痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药血培养：洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药物治疗！现在是9页\一共有101页\编辑于星期四腹水常规及腹部CT结果腹水常规检查示：

2012.6.212012.7.192012.7.17腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少外观黄色清晰度微混李凡他试验弱阳性有核细胞3-4/ul红细胞+/ul外观黄色清晰度混浊

脓细胞+++红细胞1-2/ul现在是10页\一共有101页\编辑于星期四2012.7.17肺部CT2012.6.21肺部CTCT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多现在是11页\一共有101页\编辑于星期四体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%现在是12页\一共有101页\编辑于星期四体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃马斯平1.0ivq6h+安灭菌1.2ivq6h现在是13页\一共有101页\编辑于星期四CRP变化曲线现在是14页\一共有101页\编辑于星期四细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(>14天)入住ICU插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气既往接受抗菌治疗尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关碳青霉烯耐药肠杆菌感染意识障碍入院时，基础功能差(肾功能不全)；伴有相关基础疾病(如神经系统疾病,糖尿病)先前接受碳青霉烯类治疗MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉烯类使用MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据多重耐药G-菌感染高危因素评估现在是15页\一共有101页\编辑于星期四CritCareMed,2013;41(2):580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南

→2004，2008年指南基础上修订现在是16页\一共有101页\编辑于星期四脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压现在是17页\一共有101页\编辑于星期四Sepsis诊断依据一般变量体温>38.3或<36心率>90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（>20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎症变量WBC增多或减少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚细胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流动力学变量低动脉压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能异常（INR>1.5或APTT>60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（<100000/ul）高胆红素血症（TB>70umol/L）组织灌注变量高乳酸血症（>1mmol/L）毛细血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.18现在是18页\一共有101页\编辑于星期四Severesepsis定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h急性肺损伤（无肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺损伤（肺炎）：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.5现在是19页\一共有101页\编辑于星期四重症脓毒症及脓毒性休克severesepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock：severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压CritCareMed,2013;41(2):580-63720现在是20页\一共有101页\编辑于星期四社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌>75%AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.现在是21页\一共有101页\编辑于星期四医院革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌占60%左右94.9795.9697.43CHINET2010-201222现在是22页\一共有101页\编辑于星期四肠杆菌科细菌

最需关注的-内酰胺酶是ESBLsESBLs是肠杆菌科细菌最重要的耐药机制超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)极少数菌株产碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR现在是23页\一共有101页\编辑于星期四ESBLs–anemergingproblem

Glasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept&AntimicrobialResistanceMonitoringandReferenceLaboratory,HealthProtectionAgency,Colindale,London现在是24页\一共有101页\编辑于星期四

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs发生率

SMART,2002-2012,IAI,ChinaDatanotpublished北京协和医院杨启文教授提供现在是25页\一共有101页\编辑于星期四大肠埃希菌ESBLs发生率(HAvsCA)P<0.001P=0.001北京协和医院杨启文教授提供现在是26页\一共有101页\编辑于星期四肺炎克雷伯菌ESBLs发生率(HAvsCA)P=0.177P=0.404P=0.181北京协和医院杨启文教授提供现在是27页\一共有101页\编辑于星期四血流感染来源菌株ESBLs阳性率（%）(中国血流感染流调)现在是28页\一共有101页\编辑于星期四中国院内肠杆菌科细菌ESBLs检出率高现在是29页\一共有101页\编辑于星期四产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）产ESBLs菌株与不产ESBLs菌株血行感染死亡率比较的Meta分析包括16个研究产ESBLs菌株菌血症死亡率显著增加(pooledRR1.85,95%CI1.39–2.47,P<0.001）

Mortalityanddelayineffectivetherapyassociatedwithextended-spectrumb-lactamaseproductioninEnterobacteriaceaebacteraemia:asystematicreviewandmeta-analysis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,913–920现在是30页\一共有101页\编辑于星期四AreESBLproducersassociatedwithhighermortality?Meta-analysisofmortalityfrombacteremiawithESBLproducers[SchwaberJACNov2007]16studiesfrom2000-2006Crudemortality：34%(199/591)forESBLproducersvs.20%(216/1091)fornon-ESBLDelayineffectivetherapyinupto44%patientswithESBLproducers

[SchwaberJACNov2007;GoffICAAC2006]现在是31页\一共有101页\编辑于星期四社区获得（CA）产ESBLs大肠埃希菌尿路感染－危险因素ClinMicrobiolInfect2010;16:147–151复杂性尿路感染尿路结石前列腺疾病最近一年发作3次以上尿路感染最近3个月应用抗菌药物，尤其是β内酰胺类现在是32页\一共有101页\编辑于星期四社区获得性产ESBLs大肠埃希菌

菌血症－危险因素(注重危险因素评估)JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248年龄性别合并症初始感染部位临床表现长期的照顾机构现在是33页\一共有101页\编辑于星期四肠杆菌科为可能病原体感染1.产ESBL危险因素判断2.病情危重判断三代头孢菌素，喹诺酮类等轻中度：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重症感染：碳青霉烯类YESNO降阶梯治疗：头霉素类氧头孢烯类1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化现在是34页\一共有101页\编辑于星期四产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯类抗生素现在是35页\一共有101页\编辑于星期四产ESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物

经验性治疗疗效比较不同抗菌药物治疗方案30天病死率比较：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯类12.9%(8of62)头孢菌素

26.9%(7of26)氨基糖苷类26.9%(7of26)选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染的经验性治疗的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率现在是36页\一共有101页\编辑于星期四临床病例患者曹××，女，70岁，发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊血常规：WBC22.4*10^9/L，N93.7%CRP:258.5mg/L临床诊断是：1、细菌感染性腹泻2、细菌感染性腹泻继发败血症现在是37页\一共有101页\编辑于星期四临床病例PCT：20.8ng/ml肾功能：Bun11.21mmol/L，Cr236umol/L大便常规现在是38页\一共有101页\编辑于星期四你会使用什么抗菌药物？1、第三代头孢菌素：曲松or他定2、碳青霉烯类3、复合制剂：特治星or舒普深4、联合用药：碳青霉烯类

加耐药阳性菌药物现在是39页\一共有101页\编辑于星期四治疗及体温变化头孢曲松2g，q12h碳青霉烯类（美平或泰能0.5g，q8h）现在是40页\一共有101页\编辑于星期四年龄60岁以上女性糖尿病反复的尿路感染卫生保健相关感染之前抗菌药物的应用特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类侵袭性泌尿道操作ARCHINTERNMED/VOL168(NO.17),SEP22,2008社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染

－危险因素现在是41页\一共有101页\编辑于星期四7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌现在是42页\一共有101页\编辑于星期四其他有ESBLs危险因素的感染胆道感染泌尿道感染腹腔感染肝脓肿等感染没有继发

severesepsissepticshock可以首选高剂量的复合制剂，疗效不佳时改为碳青霉烯类现在是43页\一共有101页\编辑于星期四碳青霉烯类抗生素，如美平、泰能四代头孢菌素氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类:阿米卡星

#：InoueK,etal.Chemotherapy1995，41(4)：257-266持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策避免使用第三代头孢菌素，酶抑制剂复合制剂，氟氧头孢(flomoxef)#现在是44页\一共有101页\编辑于星期四1组(AmpC)β-内酰胺酶的选择可诱导菌株的菌落由于ampD突变产生的耐药菌株(肠杆菌属细菌：1/105耐药菌株的筛选耐药菌株的扩增和繁殖头孢他啶，头孢曲松，哌拉西林…现在是45页\一共有101页\编辑于星期四46TheIncreasingResistanceRatesofCarbapenems

inEnterobacteriaceae

(CHINETProgram:CHINA2005-2012)EnterobacteriaceaeK.pneumoniae

现在是46页\一共有101页\编辑于星期四2005-2012年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌

对碳青霉烯类的耐药率（%）肺克株数200521362006283420073037200834352009455620102093201169812012962147现在是47页\一共有101页\编辑于星期四CRE感染治疗：抗生素选择碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）多粘菌素（Polymyxins）替加环素（Tigecycline）磷霉素（Fosfomycin）联合用药：利福平等酶抑制剂：MK-7655、NXL104（Avibactem）现在是48页\一共有101页\编辑于星期四碳青霉烯类抗生素PK/PD参数现在是49页\一共有101页\编辑于星期四现在是50页\一共有101页\编辑于星期四IsolateTZPCAZETPIPMMEMCPS2/1LEVTGCCST10>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=81111>=128>=64>=8>=16>=3296>=810.2513>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2514>=12816>=8>=16>=32>=256>=80.750.2515>=12832>=8>=16>=32>=256>=80.750.2516>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2521>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.25636416>=841.52440.50.3876>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.577>=12816>=88448110.3878>=128>=64>=8>=16832>=80.50.3879>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.3880>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.581>=1288>=8>=16>=32>=256420.590>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=820.7591>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.2592>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.2593>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.1996>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.750.38142>=128>=64>=8>=160.3832>=80.750.38151>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.38152>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=80.50.25153>=12816>=84>=32>=256410.251576416>=844>=256>=820.75158>=128>=64>=8>=168>=25610.190.125159>=128>=64>=8>=16>=32>=256>=810.526株产KPC-2碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的MIC值（mg/L）现在是51页\一共有101页\编辑于星期四多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染后引起多粘菌素B敏感性下降的报道（美国纽约）JCM.2009,47(5):1611-12产KPC菌株的临床治疗现在是52页\一共有101页\编辑于星期四Hirsch等回顾分析15项有关产KPC菌株感染治疗研究报告（共含55位病人）结果：治疗方案成功率氨基糖苷类联合治疗75%多粘菌素联合治疗73%替加环素71%碳青霉烯单一治疗40%多粘菌素单一治疗14%ElizabethB.Hirsch,J.Antimicrob.Chemother.(2010)65(6):1119-1125.现在是53页\一共有101页\编辑于星期四替加环素的药代参数和药敏折点参数100mgonce50mg

q12hCmax（μg/mL,30min)0.87Cmax（μg/mL,60min)0.63AUC0-24h(μg.h/mL)4.70Cmin（μg/mL）0.13t1/2(h)42.4CL(L/h)23.8CLr(mL/min)51.0V(L)639病原体SIR金黄色葡萄球菌≦0.5肺炎链球菌≦0.06其他链球菌≦0.25肠球菌≦0.25肠杆菌科细菌≦24≧8流感嗜血杆菌≦0.25厌氧菌≦4不动杆菌ClinInfectDis2005;41:S303–14.JAntimicrobChemother2005;56:470–80.现在是54页\一共有101页\编辑于星期四ClinicalInfectiousDiseases2008;46:567–70Pretherapyminimuminhibitoryconcentrationvaluesfortigecyclinepredictedclinicalsuccess.现在是55页\一共有101页\编辑于星期四抗菌药物肺炎克雷伯菌（40株）产酸克雷伯(1株)阴沟肠杆菌(1株)弗氏枸椽酸（1株）MIC范围MIC50MIC90亚胺培南4->25632>2564>32>32美洛培南16->25632>2568>32>32厄他培南16->25632>25616>32>32头孢吡肟2->256128>25664>256128头孢他啶32->256256>256128>25632头孢噻肟64->256256>256>256>25696氨曲南128->256>256>256>256>256>256头孢西丁16->256128>256>256>256>256哌拉西林>256>256>256>256>256>256哌拉西林/三唑巴坦128->256>256>256>256>256>256头孢哌酮/舒巴坦32->256256>256>256>256>256环丙沙星8->25632>256>32>32>32TMP/SMZ0.25->32>32>32>32>32>32阿米卡星2->2564>2562>2562多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素E0.5-20.5110.51替加环素0.5-212242

43株产KPC－2菌株抗菌药物敏感性现在是56页\一共有101页\编辑于星期四替加环素剂量提高，PTA*也随之升高治疗cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg，q12h给药和100mg，q12h给药的PTA值分别为0%和67.98%*PTA：目标达成率；cSSSI：复杂性皮肤感染；cIAI：复杂性腹腔感染cSSSI患者cIAI患者治疗cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg，q12h给药和100mg，q12h给药的PTA值分别为12.93%和96.6%一项药代动力学研究，评估目前常用的替加环素剂量PK/PD特性XieJ,etal.IntJInfectDis.2013Oct24.pii:S1201-9712(13)00300-7.现在是57页\一共有101页\编辑于星期四百分比(%)治疗重症患者，大剂量替加环素疗效更优治疗重症感染患者，大剂量替加环素的细菌清除率(主要为MDR鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌)和临床治愈率高于常规剂量2009年6月-2012年5月间进行的一项研究，观察应用大剂量替加环素治疗ICU重症感染患者疗效是否更优，研究共纳入100例重症感染患者。MDR鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌CritCare.2013;17Suppl2P1-545.现在是58页\一共有101页\编辑于星期四替加环素：时间依赖性,长PAE抗菌药物类别PK/PD参数药物时间依赖性(短PAE)T>MICβ-内酰胺类、红霉素、克林霉素时间依赖性(长PAE)AUC/MIC替加环素、万古霉素、阿奇霉素噁唑烷酮类、四环素类、氟康唑浓度依赖性AUC/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮、甲硝唑、两性霉素现在是59页\一共有101页\编辑于星期四CodeBreakpointsNumber%R%I%SMIC50MIC90AMKS<=16R>=642471029G256G256AMK联合IMPS<=16R>=64244888132IPMS<=4R>=16243313544128IPM联合AMKS<=4R>=1624171767164AMCS<=8R>=322410000256G256AMC联合CAZS<=8R>=32248813064G256CAZS<=8R>=322483170128256CAZ联合AMCS<=8R>=322463172132128AMCS<=8R>=322410000G256G256AMC联合FEPS<=8R>=32247921064G256FEPS<=8R>=322442292916256FEP联合AMCS<=8R>=3224171371464体外联合药敏结果现在是60页\一共有101页\编辑于星期四联合治疗较单药治疗显著降低

CPKP血流感染患者死亡率达44.5%P=0.0144.5%对41名CPKP血流感染的回顾性队列研究显示：联合治疗较单药治疗显著降低患者的28天死亡率，多粘菌素或替加环素+碳青霉烯类的联合方案最常用，该组患者死亡率仅为12.5%QureshiZA,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(4):2108-13.11/192/151/8现在是61页\一共有101页\编辑于星期四PseudomonasaeruginosaInfections院内感染重要致病菌！

现在是62页\一共有101页\编辑于星期四铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出我国数据铜绿假单胞菌是院内获得性肺炎第二位致病菌，检出率高达20.87%一项多中心、前瞻性调查研究。共收集2008年8月-2010年12月全国16家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊院内获得性肺炎临床分离菌，分析院内获得性肺炎致病原总体分布及耐药情况刘又宁等..中华结核和呼吸杂志2006,29(1):3-8HAPCAPPA导致的社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）非常少见，在美国CAP中PA的分离率仅有0.9%~1.9%，中国的流行病学调查资料结果类似，只有1.0%CARES中HAP（2011年）PA的分离率为22.9%，居第2位现在是63页\一共有101页\编辑于星期四铜绿假单胞菌血行感染－危险因素高危因素：严重的粒细胞减少及粘膜溃疡形成，如血液系统恶性肿瘤化疗器官移植其他相关因素：糖尿病免疫球蛋白缺乏严重烧伤激素应用手术侵袭性装置的植入ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume11Supplement4,2005现在是64页\一共有101页\编辑于星期四铜绿假单胞菌MIC分布比例按照头孢哌酮计算MIC分布现在是65页\一共有101页\编辑于星期四

2008CMSSDataonfileCMSS4个年度对2573株肠杆菌科细菌MICMICDistributiontoTwoCarbapenemsof

P.aeruginosafrom23U.S.Hospitals(n=652)现在是66页\一共有101页\编辑于星期四抗菌药物的选择对于分离菌为非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采用单药治疗.通常采用β-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟），碳青酶烯类（美罗培南、亚胺培南），且应经静脉给药，并给予充分的剂量。现在是67页\一共有101页\编辑于星期四抗菌药物的选择氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药，或β内酰胺类抗生素过敏时使用。对于分离菌为非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者可以采用单药治疗，但应避免近期内患者曾经使用过的药物.重症患者常常需要联合治疗。耐药PA感染患者初始就应该采用联合治疗。现在是68页\一共有101页\编辑于星期四不动杆菌属细菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少可分45个基因组其中至少32个已命名：①鲍曼不动杆菌（A.

baumanii）②醋酸钙不动杆菌（A.

calcoacelicus）③医院不动杆菌（A.

nosocomialis）④琼氏不动杆菌（A.

junii）⑤洛菲不动杆菌（A.

lwoffii）⑥溶血性不动杆菌（A.

haemolyticus）A.baumanniiA.gerneri

A.kookii

A.rudisA.baylyi

A.guillouiaeA.lwoffiiA.schindleriA.beijerinckiiA.grimontiiA.nectarisA.soli

A.bereziniaeA.gyllenbergii

A.nosocomialisA.tandoii

A.boissieriA.haemolyticusA.parvus

A.tjernbergiaeA.bouvetii

A.indicusA.pittiiA.towneri

A.brisouiiA.johnsonii

A.puyangensisA.ursingiiA.calcoaceticus

A.junii

A.radioresistensA.venetianus现在是69页\一共有101页\编辑于星期四多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加TheLancetInfectiousDisease.2009(9):245-255.2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！！！高危因素：手术或外伤、留置引流管现在是70页\一共有101页\编辑于星期四病原学诊断采集血液、脑脊液等体液标本时，应严格皮肤消毒、避免污染临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量呼吸道标本半定量、定量培养能够为临床提供重要参考价值鲍曼不动杆菌皮肤感染取样：浅表、开放性脓庖和创口感染:清创后，使用拭子在创口涂抹蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养现在是71页\一共有101页\编辑于星期四标本质量评估－痰涂片低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野现在是72页\一共有101页\编辑于星期四革兰染色见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的细菌培养生长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形态与痰涂片所见一致痰涂片镜检结果与痰培养结果一致，结合临床诊断，可判断为病原菌。痰涂片和培养结果的判定现在是73页\一共有101页\编辑于星期四鲍曼不动杆菌感染现在是74页\一共有101页\编辑于星期四涂片染色未见细菌培养见中量鲍曼不动杆菌，应考虑定植或污染现在是75页\一共有101页\编辑于星期四定植or感染？

VAP－细菌学标准侵入性：防污染样本毛刷(PSB)

肺泡灌洗液（BAL）非侵入性：气管内吸出物定量培养(QEA)Chest2002;122;662-668现在是76页\一共有101页\编辑于星期四不动杆菌感染的药物选择舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他（磷霉素等）现在是77页\一共有101页\编辑于星期四根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类或其他抗菌药物非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案现在是78页\一共有101页\编辑于星期四142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率耐药率(%)刘又宁教授HAP调查现在是79页\一共有101页\编辑于星期四MDR/XDR不动杆菌--联合方案病原菌治疗方案主体联合用药XDR-AB以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85现在是80页\一共有101页\编辑于星期四被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布现在是81页\一共有101页\编辑于星期四通过对志愿者运用不同剂量的舒巴坦注射换算出来的血药浓度及PK/PDAntimicrobAgentsChemother.

2013.57(7):3441-4.T>MIC现在是82页\一共有101页\编辑于星期四%T>MICAntimicrobAgentsChemother.

2013.57(7):3441-4.现在是83页\一共有101页\编辑于星期四舒巴坦生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1%脑膜炎时增加到血药浓度的32%舒巴坦使用剂量4-6h

碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913LancetInfectDis.2009;9:245–255IntJAntimicrobAgents2003;21:58–62.现在是84页\一共有101页\编辑于星期四舒巴坦体外协同InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393–401现在是85页\一共有101页\编辑于星期四药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d,可增至6-8g/d，分3-4次(国外)复合制剂(C/S)单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP和MEP1gq8h或1gq6hCNS中MEP可至2gq8h米诺/多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类(阿米卡星)联合15～20mg/kg/d(国外)，国内0.6g/d严重感染且肾功正常，加至0.8g/d多粘菌素E联合2.5～5mg/kg/d或200~400万U/d，分2～4次替加环素联合100mg首次，50mgq12h方案及处方剂量《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》现在是86页\一共有101页\编辑于星期四AAC,2006,50:2946–2950AAC,2010,5316–5322多粘菌素E用药期间鲍曼不动杆菌耐药水平可能上升多粘菌素的异质性耐药24小时87现在是87页\一共有101页\编辑于星期四多粘菌素药敏MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4µg/mlTECO:0.38µg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4µg/mlTECO:0.38µg/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:0.5µg/mlTECO:>256µg/ml现在是88页\一共有101页\编辑于星期四多黏菌素E和舒巴坦的体外协同作用

CasereportCo:32µg/mlSul:2µg/ml

Co:4µg/mlSul:0.5µg/ml

IntJAntimicrobAgents.2011Nov17现在是89页\一共有101页\编辑于星期四王某某（6XXXXX，27y/M）甘肃兰州（兰州大学第二医院住院病人）；脑外科术后鲍曼不动杆菌败血症颅内感染；超级细菌感染病人诊治90现在是90页\一共有101页\编辑于星期四替加环素的药代参数和药敏折点参数100mgonce50mg

q12hCmax（μg/mL,30min)0.87Cmax（μg/mL,60min)0.63AUC0-24h(μg.h/mL)4.70Cmin（μg/mL）0.13t1/2(h)42.4CL(L/h)23.8