重症感染“始”与“终”(MSD)

重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全≈严重脓毒症脓毒症＝SIRS+感染（临床或微生物学确认）严重脓毒症＝SIRS＋急性器官功能不全

重症感染的定义及相关问题现在是1页\一共有41页\编辑于星期二相关概念危重症患者肺炎

各种打击和机体应急失当，引发可能危及生命的急性器官功能损害。在非感染性原因的危重症患者一旦感染，即使感染本身不属重症，但也会加重已有的器官功能损害，应当视同重症感染。多重耐药菌感染不等于重症感染，但多重耐药高发地区，重症肺炎必须警惕多重耐药菌。现在是2页\一共有41页\编辑于星期二AntimicrobialResistance&Virrulence不同类别药物和不同耐药机制在耐药与毒力关系上呈现出不同的、非常复杂的关系。耐药和毒力的关系符合达尔文模式(注：自然选择和渐进性），具有优势的特性将选择和固定。呈正向关联（↑耐药+↑毒力），将很快被选择；负向关联（↑耐药+↓毒力）则将经历较长时间的选择，直到最终毒力降低的优势选择出来和在群体中被固定下来。相反的情况也会发生即毒力增加导致耐药减少，此时会出现代偿性突变以达到平衡，耐药性增加和毒力一起赋予细菌某种进化优势。这种不幸无疑将在人类发生，只是时间问题。因此发展非抗菌药物类的抗菌治疗就显得非常迫切。BeceiroA.ClinMicrobiolRev2013,26(2):185-230现在是3页\一共有41页\编辑于星期二Chest.2010;137(6):1283-1288.doi:10.1378/chest.09-2434ResistantPathogensinNonnosocomialPneumoniaandRespiratoryFailure现在是4页\一共有41页\编辑于星期二肺部感染是脓毒症最常见的来源CAP并发脓毒性休克的发生率5％～20％，而HAP并发脓毒性休克的发生率似乎要低，可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应，而危重患者虽然易于发生HAP，但大多存在免疫麻痹，炎症反应常被抑制。现在是5页\一共有41页\编辑于星期二尽管定义和名称变化，但抗菌治疗的要求是共同的！尽早和有效安全而不伤及器官功能避免和防止加重耐药，并期望能够减少耐药-------------------善始擅终现在是6页\一共有41页\编辑于星期二重症感染诊治面临的困难和挑战

临床和影像学诊断特异性很低责任病原体诊断困难细菌多重耐药日益严重临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍感染控制措施不力现在是7页\一共有41页\编辑于星期二病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52延迟或不适当初始经验性治疗显著增加患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降现在是8页\一共有41页\编辑于星期二重症肺部感染延误治疗危害严重[2][4][5]24%-76%25%-50%37.9%患者死亡率死亡率%死亡率显著上升医疗费用增加，护理压力增高延长患者在重症监护室治疗的时间延长机械通气时间[2]ChoudhuriAH.Ventilator-AssociatedPneumonia:Whentoholdthebreath?IntJCritIllnInjSci.2013Jul;3(3):169-74.[4]DePascaleG,etal.Steroidsinseverepneumonia:aliteraturereview.MinervaAnestesiol.2011Sep;77(9):902-10.[5]ConnellySM,etal.Mortalityandtimetoextubationinseverehospital-acquiredpneumonia.AmJInfectControl.2009Mar;37(2):143-9.现在是9页\一共有41页\编辑于星期二早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率10研究显示，脓毒休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者病死率但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率参数风险比P值脓毒性休克1.45(1.18–1.76)0.003至少合并一种慢性疾病1.62(1.34–1.95)<0.0001早期恰当的抗菌治疗0.72(0.58–0.88)<0.001ZaharJRetal.CritCareMed.2011;39:1886–1895

一项前瞻性、观察性、队列研究，共纳入3588例重度脓毒症患者，分析影响脓毒症患者死亡率的风险因素现在是10页\一共有41页\编辑于星期二重症肺部感染的高危因素HAP[6]NairGB,NiedermanMS.Nosocomialpneumonia:lessonslearned.CritCareClin.2013Jul;29(3):521-46患者自身因素年龄大于60岁营养不良免疫抑制高死亡风险APACHE

II或SAPSII值急性呼吸窘迫综合征严重的急慢性疾病烧伤等增加口咽部和胃部菌落生成的因素之前的抗生素疗法造成吸入或反流的因素仰卧姿势反复插管肺部伤口清洗不便因创伤和疾病无法移动瘫痪等VAP机械通气年龄大于60岁高死亡风险APACHE

II或SAPSII值营养不良急性肺部损伤烧伤近期胸腹部手术胃部pH值增高长期卧床等现在是11页\一共有41页\编辑于星期二重症社区获得性肺炎（SCAP）主要标准：①有创机械通气；②脓毒性休克需要血管加压素；次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识模糊、定力向障碍⑤高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）；⑥感染致白细胞减少（<4×109/L）。⑦血小板减少（<100×109/L）。⑧低体温（肛温<36℃）。⑨低血压需要积极的液体复苏。

重症医院获得性肺炎（SHAP）：

缺少前瞻性研究，参考SCAP；有人主张所有VAP都是SHAP.诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准ClinInfectDis2007;44(suppl):S27-72。CurrentInfectiousDiseaseReports2009，11（5）：349-356现在是12页\一共有41页\编辑于星期二PORT(PSI)CRB65CURB65ATS/IDSASMARTCOPCAP诊断标准、评估病情和预后的量化评分现在是13页\一共有41页\编辑于星期二CAP严重程度评估用哪个系统？

优点缺点

PSI很有价值，研究的有用工具计算复杂；使用MV或Vasopressur者不适用CURB65实用，简单使用MV或Vasopressur者不适用CRB65实用，简单，适用于社区同上SMARTCOP预测使用MV或Vasopressur复杂很有用修正ATS标准预则入住ICU很有用

由于不同ICU之间的差异，严重性测评欠准确；临床？

现在是14页\一共有41页\编辑于星期二经验性治疗的实施：辅助技术●影像学●病原学早期筛查●炎症生物标记物经验性治疗的药物选择：参考要点●

两个评估：1.可能的病原体（一般规律、影响因素）2.耐药危险因素●两个参考：1.指南2.当地流行病学和耐药监测资料现在是15页\一共有41页\编辑于星期二

参考影像学征象现在是16页\一共有41页\编辑于星期二PCT、CRP、IL-6和乳酸诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性AUC:PCT:0.94CRP:0.89IL-6:0.78与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标（PCT与其他指标相比，P均＜0.001）参考生物标志物[9]MüllerBetal.Calcitoninprecursorsarereliablemarkersofsepsisinamedicalintensivecareunit.CriticalCareMedicine

2000;28(4):977-983.现在是17页\一共有41页\编辑于星期二现在是18页\一共有41页\编辑于星期二PCT的正常范围是＜0.05ng/ml当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高PCT可以反映细菌感染的严重程度PCT浓度与全身性细菌感染的严重程度的相关性现在是19页\一共有41页\编辑于星期二PCTclass1:<0.1PCTclass2:0.1-0.25PCTclass3:0.25-0.5PCTclass4:>0.5病死率PSI评估病死率PCT评估病死率病死率PSI4、5级中仍有部分PCT<0.1ng/ml的患者病死率较低，PCT与PSI评分结合对筛选PSI4、5级患者中低风险人群更具优势。“PSI”(PneumoniaSeverityIndex)：肺炎严重度指数PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确[12]HuangD,etal.

Riskpredictionwithprocalcitoninandclinicalrulesincommunity-acquiredpneumonia.AnnEmergMed.2008;52(1):48-58.现在是20页\一共有41页\编辑于星期二重症肺部感染的诊治流程临床怀疑重度肺部感染根据指南开始经验性抗生素治疗72小时后重新评估临床改善，阳性培养结果，CPIS值和生物指标得到改善考虑降低治疗强度，在没有MDR的情况下治疗7-8天阴性培养结果，临床稳定或有其他病原解释考虑停止抗生素治疗临床恶化或无反应排除并发症、不适当的抗生素用量或抗生素不敏感病原菌获得影像确认和下呼吸道培养评估MDR感染风险考虑当地抗菌谱考虑发病时间123[6]NairGB,NiedermanMS.Nosocomialpneumonia:lessonslearned.CritCareClin.2013Jul;29(3):521-46.起始充分治疗降阶梯靶向治疗现在是21页\一共有41页\编辑于星期二对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐早期、适当、广谱抗菌药物足量治疗ATS指南推荐HAP起始充分治疗[16]AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.现在是22页\一共有41页\编辑于星期二InitialABTherapy:KeyAppropriateTreatment(恰当或确当治疗）:matchingABsensitivitiesoftheorganismtoABUsedAdequateTreatment(足够或适当治疗）:appropriatetretment+correctdose,penetrationtositeofinfection,andcombination(ifneeded)•EarlyTratment(早治，普遍性要求）中文表述：早期起始充分抗菌治疗现在是23页\一共有41页\编辑于星期二患者百分比1.MorelJetal.CriticalCare2010,14:R2252.KollefMH,etal.Chest2006;129:1210-1218.一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究P=0.02降阶梯治疗患者未得到充分治疗的比例明显下降充分治疗患者百分比n=60n=73

与升阶梯相比，降阶梯治疗方式显著降低患者死亡率一项前瞻性、观察性队列研究，对美国20家ICU共398例疑似VAP患者进行研究P<0.05降阶梯治疗明显降低未充分治疗的患者比例和患者死亡率死亡率现在是24页\一共有41页\编辑于星期二1.王东浩等.中华医院感染学杂志.2005;15(6):648-6502.MorelJetal.CriticalCare2010,14:R225一项2002-2003年对ICU62例重症肺炎患者进行的随机、对照研究感染治疗时间(天)P<0.05降阶梯治疗明显缩短抗菌治疗时间n=31n=31降阶梯治疗患者再发感染的比例明显下降患者百分比P=0.01患者百分比n=60n=73

一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究降阶梯治疗缩短抗菌治疗时间，减少再次感染的患者比例现在是25页\一共有41页\编辑于星期二遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗显著降低重度肺部感染患者的死亡率n=61n=56n=52n=2614天死亡率（%）8%23%

p=0.038%27%p=0.036[20]SooHooGW,etal.Impactofclinicalguidelinesinthemanagementofseverehospital-acquiredpneumonia.Chest.2005Oct;128(4):2778-87.HAP/VAP患者14天死亡率现在是26页\一共有41页\编辑于星期二遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗显著缩短HAP患者ICU时间和机械通气时间n=58n=48n=58n=48时间（天）6.25.415.610.4p<0.05p<0.05[20]SooHooGW,etal.Impactofclinicalguidelinesinthemanagementofseverehospital-acquiredpneumonia.Chest.2005Oct;128(4):2778-87.HAP/VAP患者ICU住院时间和机械通气时间现在是27页\一共有41页\编辑于星期二ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416ATS/IDSA指南：MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键[16]AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.现在是28页\一共有41页\编辑于星期二ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416ATS/IDSA指南：亚胺培南是起始经验性治疗晚发或伴有MDR感染的严重HAP/VAP患者的一线用药[16]AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.现在是29页\一共有41页\编辑于星期二《ABX指南》：耐药菌感染的常用药物推荐肠杆菌属鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌MRSA亚胺培南/西司他丁钠111

哌拉西林/他巴唑坦221

左氧氟沙星221

环丙沙星231

头孢吡肟

2

头孢他啶221

万古霉素

1利奈唑胺

2

克林霉素

21：一线推荐用药；2：二线推荐用药；空白：无活性或活性差，或尚不明确注：均未推荐头孢哌酮/舒巴坦[22]JohnG.Bartlettetal【著】.JohnsHopkinsPOC-ITCenterABXGuide(2Edition).JonesandBartlettPublishers,Inc.2010马小军【译】.ABX指南.科学技术文献出版社.942-959现在是30页\一共有41页\编辑于星期二MDR-GNB抗菌治疗

菌株首选备选说明鲍曼不动杆菌多粘菌素+亚胺/美罗培南多粘菌素+利福平米诺环素铜绿假单胞菌多粘菌素+碳青霉烯多粘菌素雾化吸入嗜麦芽..单胞菌TMP-SMZ替卡西林-克拉维酸产ESBL肠杆菌碳青霉烯高剂量头孢吡圬尿路感染：磷霉素、呋喃妥因

产碳青霉烯酶多粘菌素+碳青霉烯多粘菌素+利福平GNB热病（43rd-ed）2013现在是31页\一共有41页\编辑于星期二产ESBL肠杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案首选治疗碳青霉烯类单药治疗(亚胺培南500mgq6h或1gq8h;美罗培南1gq8h;厄他培南1gqd)可选治疗多粘菌素(2MUq8hiv)碳青霉烯类药物是对产ESBL肠杆菌感染(包括肺炎)最为有效的抗菌药物替加环素单药治疗产ESBL肠杆菌肺炎有待进一步评估[23]JeanSSetal.ExpertOpin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148现在是32页\一共有41页\编辑于星期二亚胺培南的敏感率高,

酶抑制剂复合制剂的敏感率低于80%敏感率(%)2009年度Mohnarin产ESBL菌株肠杆菌科耐药监测

N=11552N=8644N=8892N=10962N=4771N=3763N=3690N=4894N=328N=237N=224N=3222009年度Mohnarin耐药监测：血标本来源现在是33页\一共有41页\编辑于星期二MDR或PDR鲍曼不动杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案首选治疗碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)+舒巴坦【给药剂量根据MIC值调整】可选治疗多粘菌素(2MUq8hiv)+利福平(10mg/kgq12hiv)替加环素+亚胺培南/多粘菌素替加环素+亚胺培南+阿米卡星碳青霉烯类药物延长给药时间能增强对MDR鲍曼不动杆菌的抗菌活性碳青霉烯与舒巴坦联合具有较好的协同作用[23]JeanSSetal.ExpertOpin.Pharmacother.2011;12(14):2145-2148现在是34页\一共有41页\编辑于星期二亚胺培南与异帕米星联合，50%的铜绿假单胞菌株出现协同或部分协同作用FICIs≤0.5协同作用；0.5<FICIs≤1.0部分协同作用；1.0<FICIs≤4.0无关作用；4.0<FICIs拮抗作用MIC50/90:亚胺培南64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;异帕米星32/1024mg/L亚胺培南与阿米卡星联合，50%的铜绿假单胞菌株出现协同或部分协同作用使用棋盘滴定法，对韩国首尔医院储存3个月以上的24株耐药绿脓杆菌进行体外活性研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和(FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC)。SongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12.铜绿假单胞菌感染：亚胺培南+氨基糖苷类现在是35页\一共有41页\编辑于星期二HAP抗感染治疗的疗程判断抗感染治疗的疗程需要根据临床反应

（CPIS的下降，血气分析的改善，或生化指标的下降）起始治疗后，需至少治疗72小时下呼吸道标本培养阴性，考虑停药或缩短疗程下呼吸道标本培养阳性，起始治疗的抗菌药物是合适的，患者临床反应良好，可以考虑治疗疗程调整到7-8天研究显示，监测PCT可以帮助临床合理判断治疗疗程铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌所致感染需要更长的治疗时间[3]BarbierF,etal.Hospital-acquiredpneumoniaandventilator-associatedpneumonia:recentadvancesinepidemiologyandmanagement.CurrOpinPulmMed.2013May;19(3):216-28.CPIS：临床肺部感染评分现在是36页\一共有41页\编辑于星期二欧洲多中心随机研究(N=401)VAP抗生素治疗：8dVs16d疗程疗效相似；病死率18.8％Vs17.2％；复发率28.9％Vs26.0％。但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。JAMA2003;290:2588疗程和累积存活率01020304050600.00.81.015-day8-day存活概率

复发患MDR菌的出现支气管镜检查后天数42.1%62.3%020406080%“8-day”(n=197)“15-day”(n=204)p=0.038现在是37页\一共有41页\编辑于星期二Don’toveruseantibiotictherapyinpatientswithpulmonaryinfiltrates

Superinfectionresistance 14 38 0.017MRSA 5 14 Candidaspp.8 14Pseudomonasaeruginosa 8 16VariableShort-course(Study)(%)Longcourse(Control)(%)p-valueSinghetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:505–511

Overtreatmentwithantibiotics-higherratesofantibiotic