遗传病的诊断和咨询终板

遗传病的诊断第十七章DiagnosisofGeneticDisease

1现在是1页\一共有78页\编辑于星期二教学要求掌握系谱分析、产前诊断、基因诊断的概念；遗传病诊断的主要方法，尤其是实验室检查的主要方法及染色体检查的适应证。熟悉孟德尔式遗传病的系谱分析法，非孟德尔式遗传病和特殊遗传方式的疾病；产前诊断常用方法及最佳诊断时间；产前诊断的适应证。了解生物化学检查的适用范围。2现在是2页\一共有78页\编辑于星期二概述遗传病的诊断包括：一般诊断（病史、症状、体征、实验室检查）特殊诊断（系谱分析、染色体检查、特殊生化检测、基因诊断）目前，临床对遗传病的诊断包括：临症诊断、症状前诊断、产前诊断和植入前诊断

3现在是3页\一共有78页\编辑于星期二

第一节临症诊断和症状前诊断临症诊断（symptomaticdiagnosis）是根据患者的各种临床表现进行检查、确诊和判断遗传方式，是遗传病诊断的主要内容。症状前诊断（presymptomaticdiagnosis）则是对遗传上异常的个体（针对一些发病较迟的常染色体显性遗传病患者）采用各种措施，使他们在出现症状前从遗传上予以确认。现在是4页\一共有78页\编辑于星期二1、病史：家族史、婚姻史、生育史

2、症状和体征：PKU、半乳糖血症、性染色体病一、病史、症状和体征5现在是5页\一共有78页\编辑于星期二二、家系分析从先证者入手，调查其亲属的健康及生育状况，将调查材料绘制成系谱图进行系谱分析，大大有助于区分单基因病和多基因病，以及遗传方式。由于各种单基因遗传病常表现出特定的孟德尔式遗传，所以，系谱分析常有助于单基因病的诊断。6现在是6页\一共有78页\编辑于星期二三、细胞遗传学检查即染色体检查与核型分析，是较早应用于遗传病诊断的辅助手段，能较准确地判断和发现染色体数目和结构异常综合征，因而该方法是确诊染色体病的主要方法。

7现在是7页\一共有78页\编辑于星期二1．染色体检查

亦称核型分析（karyotypeanalysis）是确诊染色体病的主要方法。随着显带技术的应用以及高分辩率染色体显带技术的出现和改进，能更准确地判断和发现更多的染色体数目和结构异常综合征，还可以发现新的微畸变综合征。8现在是8页\一共有78页\编辑于星期二2．性染色质检查

优点是方法简单，主要用于疑为两性畸形或性染色体数目异常的疾病诊断或产前诊断，有一定价值，但确认仍需依靠染色体检查。9现在是9页\一共有78页\编辑于星期二3、染色体原位杂交：应用标记的DNA片段与玻片上的细胞、染色体或间期核的DNA杂交，在样品核酸不改变其结构和分布格局的情况下，研究核酸片段的位置、相互关系。

10现在是10页\一共有78页\编辑于星期二4、荧光原位杂交（FISH）：应用荧光素标记的DNA探针与标本进行原位杂交后，使杂交区域发出荧光。优点：快速、安全灵敏度高特异性强图示为18三体综合征患者的FISH检测11现在是11页\一共有78页\编辑于星期二染色体检查的指征：①有明显的智力发育不全、生长迟缓或伴有其他先天畸形者；②夫妇之一有染色体异常，如平衡易位、嵌合体等；③已生育有染色体或先天畸形患儿的夫妇；④多发性流产妇女及其丈夫；⑤原发性闭经和女性不育症；⑥无精子症男子和男性不育症；⑦两性畸形者；⑧疑为先天愚型的患儿及其父母；⑨原因不明的智力低下伴有大耳、大睾丸和（或）多动症者；⑩35岁以上的高龄孕妇（产前诊断）。12现在是12页\一共有78页\编辑于星期二四、生化检查生化检查主要用于生化遗传病的检测（对由于基因突变所引起的酶和蛋白质定量和定性分析）。主要针对三方面：1）蛋白、酶活性；2）反应底物、代谢中间产物或终产物的浓度；3）受体的结合能力。例如疑为苯丙酮尿症患者，可检测血清苯丙氨酸或尿中苯丙酮酸的浓度。13现在是13页\一共有78页\编辑于星期二五、基因诊断（第三节）采用分子生物学方法在DNA水平或RNA水平对某一基因进行分析，从而对特定的疾病进行诊断（genediagnosis）。基因诊断是症状前诊断的主要手段。14现在是14页\一共有78页\编辑于星期二

1978年，华裔美国学者简悦威（Yuet-WaiKan）首次采用DNA重组技术对血红蛋白病进行产前诊断，开创基因诊断的先河。目前，基因诊断早已进入欧美各国的临床应用，不仅针对遗传性疾病，而且用于对一些感染性疾病和肿瘤的诊断。现在是15页\一共有78页\编辑于星期二基因诊断的特点（优点）：1.以特定基因为目标，检测基因的突变和表达信息，特异性强；2.采用分子杂交技术和PCR技术具有信号放大作用，微量样品即可进行诊断，灵敏度高；3.可用于尚无出现临床表现前，胎儿的出生前诊断，群体筛查等，应用广泛；4.检测样品获得便利，不受个体发育阶段性和基因表达组织特异性的限制。16现在是16页\一共有78页\编辑于星期二基因诊断的样本：可以是任何有核细胞，包括：1、外周血白细胞、口腔粘膜细胞2、活检标本、石腊包埋的组织块3、沉淀细胞（唾液、痰液、尿液）4、羊水细胞、绒毛细胞、进入母体循环的胎儿细胞应用PCR，样本可微量化到一个细胞17现在是17页\一共有78页\编辑于星期二基因诊断的基本技术：核酸分子杂交聚合酶链反应（PCR）DNA测序技术18现在是18页\一共有78页\编辑于星期二Southernblot印迹杂交通过用已知基因的DNA片段制备探针与待测基因组DNA的限制性酶切片段进行杂交，分析带谱。可直接确定致病基因的缺陷。是最经典、应用最广泛的分子遗传学技术。常用于基因缺失。19现在是19页\一共有78页\编辑于星期二20现在是20页\一共有78页\编辑于星期二aa/aaaa/-aa/a-a-/----/-14kb10kb10kb4kbBamHIBamHI左侧：16号染色体上携有数目不同的基因右侧：a基因探针杂交的结果-地贫基因缺失的诊断正常贫血症状携带者HbH21现在是21页\一共有78页\编辑于星期二

镰状细胞贫血的基因诊断限制性内切酶MstⅡ切割的序列是CCTNAGG（其中N是任何一种核苷酸），切割正常DNA产生1.1kb珠蛋白的DNA片段；若切割患者DNA时，由于AT破坏了MstⅡ的位点，便形成1.3kb珠蛋白的DNA片段。酶解正常人DNA和患者DNA，用标记的珠蛋白基因为探针作Southern杂交现在是22页\一共有78页\编辑于星期二PolymeraseChainReaction(PCR)Amethodtoamplifyspecificgeneticsequences.23现在是23页\一共有78页\编辑于星期二Template(DNAorRNA)TwoprimersdNTPsPCRbufferKCl,Tris,MgCl2ThermostableDNAPolymerase(Taq)PCRReagentComponents

反应体系：24现在是24页\一共有78页\编辑于星期二PCRCycle：STEPSDenaturation:DNAstrandsseparate.94oCAnnealing:PrimersbindtoDNA.65-40oCExtension:NewDNAissynthesized.72oC25现在是25页\一共有78页\编辑于星期二Cycle1Cycle2Cycle3GeometricAmplification：After30cycles,theDNAisamplifiedoverabillionfold.26现在是26页\一共有78页\编辑于星期二基于PCR技术的DNA诊断:PCR直接扩增（大片段缺失）PCR/ASO、PCR/SSCP、PCR/DGGE联合应用（点突变的检测)PCR/Southernblot联合应用

（三核苷酸重复相关遗传病）27现在是27页\一共有78页\编辑于星期二多重PCR：在同一PCR体系中加入数对PCR引物，可同时扩增多个DNA片段。常用来检测同一基因的多个外显子的缺失。28现在是28页\一共有78页\编辑于星期二DNA测序法：

DNA测序（DNASequencing)是检测未知突变和已知突变基因的最基本和最重要的实验手段。29现在是29页\一共有78页\编辑于星期二基因芯片又称DNA芯片，（DNAarray）.指把成千上万个寡核苷酸或cDNA探针密集、规律地排列在1cm2大小的硅片或玻璃芯片上，容量可达20～40万个基因探针。将荧光标记的DNA或cDNA样品送到在芯片上与探针杂交，经激光共聚焦显微镜扫描，以计算机系统对荧光信号做出比较和检测，可迅速得出所需的信息，比常规方法快几十到几千倍。

30现在是30页\一共有78页\编辑于星期二DNAmicroarraysonglassslides31现在是31页\一共有78页\编辑于星期二应用实例Affymetrix公司，把P53基因全长序列和已知突变的探针集成在芯片上，制成P53基因芯片，将在癌症早期诊断中发挥作用。Heller等构建了96个基因的CDNA微阵，用于检测分析风湿性关节炎(RA)相关的基因，以探讨DNA芯片在感染性疾病诊断方面的应用。现在，肝炎病毒检测诊断芯片、结核杆菌耐药性检测芯片、多种恶性肿瘤相关病毒基因芯片等一系列诊断芯片逐步开始进入市场。32现在是32页\一共有78页\编辑于星期二G6PD缺乏症检测芯片由G6PD基因的突变、插入和缺失引起。根据已知的基因突变型可设计突变基因探针，制成芯片可同时检测中国人种的8种突变类型，覆盖率达90%以上，并能精确确定突变类型及纯、杂合状况。操作时间短（4小时以内），适于大批量检定。33现在是33页\一共有78页\编辑于星期二第二节产前诊断和植入前诊断产前诊断（prenataldiagnosis）是以羊膜穿刺术和绒毛取样等技术，对羊水、羊水细胞和绒毛进行遗传学和生化检查分析，对胚胎或胎儿的染色体和基因进行分析诊断，是预防遗传病患儿出生的有效手段。现在是34页\一共有78页\编辑于星期二母婴保健法规定：第二十条孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：

（一）羊水过多或者过少的；

（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；

（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；

（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；

（五）初产妇年龄超过35周岁的。35现在是35页\一共有78页\编辑于星期二

一、产前诊断的对象：①夫妇之一有染色体畸变，特别是平衡易位携带者，或生育过染色体病患儿的夫妇；②35岁以上的孕妇；③夫妇之一有开放性神经管畸形，或生育过这种畸形患儿的孕妇；④夫妇之一有先天性代谢缺陷，或生育过这种患儿的孕妇；⑤X连锁遗传病致病基因携带者孕妇；⑥有习惯性流产史的孕妇；⑦羊水过多的孕妇；⑧夫妇之一有致畸因素接触史的孕妇；⑨有遗传病家族史，又系近亲结婚的孕妇。现在是36页\一共有78页\编辑于星期二二、产前诊断的方法1、无创伤性方法:

母亲血清、尿液的生化检查、B超、CT、X线、MRI2、有创伤性方法：

根据妊娠时间及检测目的有针对性地选用不同的穿刺取样技术，然后将样品进行实验室检查（细胞遗传学、生化检查、基因诊断）。

羊膜穿刺术、绒毛吸取术、脐带穿刺术37现在是37页\一共有78页\编辑于星期二B超是一种相对安全无创的检测方法，是首选的诊断方法，能够详细检查胎儿的外部形态和内部结构，可对多种遗传性疾病进行早期诊断，这些疾病包括，神经管缺陷、脑积水、无脑畸形；唇、腭裂，颈部淋巴管瘤；先天性心脏病；支气管、肺部发育异常，胸腔积液；肢体缺陷；先天性单侧肾缺如、多囊肾；先天性幽门狭窄、先天性巨结肠等。现在是38页\一共有78页\编辑于星期二

取样方法取样时间待测样品

羊膜穿刺术孕15-17周脱落细胞绒毛吸取术孕10-11周绒毛膜细胞脐带穿刺术孕18周脐带血细胞39现在是39页\一共有78页\编辑于星期二羊膜穿刺术：孕15-17周40现在是40页\一共有78页\编辑于星期二羊膜穿刺术指征：高龄孕妇异常的母体血清三倍体标记筛查结果染色体异常家族史神经管缺损/异常母体血清甲胎蛋白生化检查或DNA分析检测的孟德尔遗传病

41现在是41页\一共有78页\编辑于星期二优点：发生感染、流产及其他妇科合并症的风险相对较小（约1%）缺点：检查时间较晚羊膜穿刺术的优缺点：42现在是42页\一共有78页\编辑于星期二绒毛吸取术（绒毛取样法）绒毛样本可用于诊断染色体病，代谢病，胎儿性别鉴定，生化检测和DNA分析。

孕10-11周43现在是43页\一共有78页\编辑于星期二优点：检查时间早，根据检测结果认为有必要进行选择性流产时，给孕妇带来的损伤和痛苦相对较小。缺点：取样标本容易被污染，胎儿和母体易感染和操作不便等，引起流产的风险是羊膜穿刺法的2倍。绒毛取样的优缺点：44现在是44页\一共有78页\编辑于星期二脐穿刺

是在B超的监护下，用细针经腹壁、子宫壁进入胎儿脐带，并抽取胎儿血液样本进行诊断。本方法适宜妊娠18周进行，常作为因错过绒毛或羊膜穿刺取样最佳时机，或羊水检查失败的补救措施，还可检测胎儿血液系统疾病，先天性免疫缺陷等。现在是45页\一共有78页\编辑于星期二胎儿镜检查

又称羊膜腔镜或宫腔镜检查。宫腔镜进入羊膜腔后，直接观察胎儿是否有畸形、性别和发育状况如何，可以同时抽取羊水或胎儿血样进行检查，还可进行宫内治疗。因此，理论上这是一种最为理想的方法。但由于操作困难和易引起多种并发症，目前还不能被广泛接受。

胎儿镜检查的最佳时间是妊娠18～20周。现在是46页\一共有78页\编辑于星期二分析孕妇外周血中的胎儿细胞以及游离的胎儿DNA或RNA

利用妊娠期少量胎儿细胞可以通过胎盘进入母体血液中这一现象，采用流式细胞仪分离、磁激活细胞分选、免疫磁珠法、显微操作分选法以及分子细胞遗传学技术等，分离和分析胎儿有核细胞以及血清中游离的胎儿DNA或RNA，从而进行无创性基因诊断。现在是47页\一共有78页\编辑于星期二新进展：着床前诊断在受精6天胚胎着床前进行。优点：既可避免分娩患儿，又不必行流产术48现在是48页\一共有78页\编辑于星期二

三、植入前诊断

PGD

（preimplantationgeneticdiagnosis）技术是指在体外受精的胚胎，发育到4～8细胞期，通过显微操作技术取出单个卵裂球细胞，应用PCR、FISH等技术进行快速的遗传学分析，包括染色体检查、特定基因检测，性别鉴定，正常的胚胎植入母体子宫。

现在是49页\一共有78页\编辑于星期二PGD的应用：该技术由英国Handyside医生小组首创，于1990年第1例妊娠成功。目前PGD已成功应用于以下疾病：镰形红细胞贫血、血友病、囊性纤维增生症、地中海贫血和自毁容貌综合征等。50现在是50页\一共有78页\编辑于星期二课堂小结⒈遗传病的常规诊断方法和手段：⑴症状的了解、病史采集和临床症状、体征的检查。⑵系谱分析的作用及应注意的事项。⑶染色体检查的适应症。⑷性染色质检查。⑸生化检查。

⒉产前诊断：⑴产前诊断的概念。⑵产前诊断的常用方法：B超、X线检查、通过羊膜穿刺术、绒毛吸取术提供羊水绒毛进行的羊水的生化分析、胎儿脱落细胞的细胞遗传学检查、分子遗传学检查。⑶产前诊断的适应症。51现在是51页\一共有78页\编辑于星期二思考题1.遗传病实验室检查的主要方法有哪些?2.什么是产前诊断?其主要技术有哪些?3.产前诊断的指征有哪些?4.试述遗传病主要诊断方法?5.何谓家系分析法及临床应用注意事项?6.Southern印迹杂交技术的基本原理和步骤?7.目前产前诊断技术有哪些，各有何特点?8.基因诊断的基本原理，有何优点？52现在是52页\一共有78页\编辑于星期二遗传咨询

GeneticCounseling

第十九章53现在是53页\一共有78页\编辑于星期二

遗传咨询（geneticcounselling）也为“遗传商谈”，它应用遗传学和临床医学的基本原理和技术，与遗传病患者及其亲属以及有关社会服务人员讨论遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗和预后等问题，解答来访者所提出的有关遗传学方面的问题，并在权衡对个人、家庭、社会的利弊的基础上，给予婚姻、生育、防治、预防等方面的医学指导。概述现在是54页\一共有78页\编辑于星期二第一节遗传咨询的临床基础一、一些常见的遗传咨询问题

（一）遗传咨询的种类：

婚前咨询产前咨询一般咨询

现在是55页\一共有78页\编辑于星期二婚前咨询

本人或对方家属中的某种遗传病对婚姻的影响及后代健康估测；男、女双方有一定的亲属关系，能否结婚，如果结婚对后代的影响有多大；双方中有一方患某种疾病，能否结婚，若结婚后是否传给后代。56现在是56页\一共有78页\编辑于星期二产前咨询双方中一方或家属为遗传病患者，生育子女是否会得病，得病机会大小；曾生育过遗传病患儿，再妊娠是否会生育同样患儿；双方之一有致畸因素接触史，会不会影响胎儿健康。

现在是57页\一共有78页\编辑于星期二

一般咨询本人有遗传病家族史，这种病是否会累及本人或子女；习惯性流产是否有遗传方面原因，多年不孕的原因及生育

指导；有致畸因素接触史，是否会影响后代；某些畸形是否与遗传有关；已诊断的遗传病能否治疗等等。现在是58页\一共有78页\编辑于星期二

（二）遗传咨询门诊和咨询医师：①对遗传学的基本理论、原理、基本知识有全面的认识与理解；②掌握诊断各种遗传病的基本技术；③能熟悉地运用遗传学理论对各种遗传病进行病因分析，确定遗传方式，并能区分出是上代遗传而来还是新产生的突变；④需要掌握某些遗传病的群体资料，包括群体发病率，基因频率、携带者频率和突变率，才能正确估计复发风险；⑤对遗传病患者及其家属在咨询商谈的过程中热情、耐心，具有同情心，进行详细的检查，正确的诊断，尽可能给予必要的诊疗。现在是59页\一共有78页\编辑于星期二

（三）有一定条件的实验室和辅助检查手段：实验室除一般医院常规化验外，还应有细胞遗传学、生化遗传学及分子遗传学等方面的检测。辅助性检查手段包括X线、超声诊断、心电图、脑电图、肌电图、各种内窥镜、造影技术、断层扫描等。现在是60页\一共有78页\编辑于星期二

（四）有各种辅助性工作基础：有各种辅助性工作基础，例如病案的登记，特别是婚姻史、生育史、家族史（包括绘制系谱图）的记录和管理；产前诊断必需的绒毛、羊水，胎血采集技术的配合；以及处理阶段所需的避孕、流产、绝育、人工受精等手段。现在是61页\一共有78页\编辑于星期二二、遗传咨询的主要步骤（一）准确诊断

（二）确定遗传方式

（三）对再发风险的估计

（四）提出对策和措施

（五）随访和扩大咨询

现在是62页\一共有78页\编辑于星期二（一）准确诊断

准确诊断疾病是遗传咨询的第一步，也是最基本和很重要的一步。遗传病的诊断主要是通过病史、家族史的咨询和调查来绘制系谱图，再通过临床诊断、染色体核型分析、生化与基因诊断、杂合子筛查、皮纹检查及辅助性器械检查等方法，尽力做出明确的诊断。63现在是63页\一共有78页\编辑于星期二

（二）确定遗传方式

大多数遗传病的遗传方式是已知的，故确定诊断后，随之也就能了解该病的遗传方式。

但对于有表型模拟和遗传异质性的疾病，通过家系调查，分析遗传方式，是遗传咨询中极为重要的不可缺少的步骤。现在是64页\一共有78页\编辑于星期二

（三）对再发风险的估计

不同种类的遗传病，其子代的再发风险率均有其各自独特的规律，在明确诊断，确定遗传方式以后，就可分别计算再发风险率。现在是65页\一共有78页\编辑于星期二（四）提出对策和措施①产前诊断②冒险再次生育③不再生育④过继或认领⑤人工受精⑥借卵怀胎现在是66页\一共有78页\编辑于星期二（五）随访和扩大咨询

为了确证咨询者提供信息的可靠性，观察遗传咨询的效果和总结经验教训，有时需要对咨询者进行回访，以便改进工作。在扩大的家庭遗传咨询（expandedfamilialgeneticcounseling）中，确认携带者是一个关键的问题，对XR病、染色体易位疾病的预防，更有决定性的作用。现在是67页\一共有78页\编辑于星期二第二节

遗传病的再发风险率的估计一、遗传病再发风险率的一般估计

（一）染色体病染色体病一般均为散发性，因此再发风险率实际上就是群体发生率。

双亲之一为平衡易位携带者或嵌合体，子代就有较高的再发风险率。现在是68页\一共有78页\编辑于星期二

（二）常染色体显性遗传AD

AD患者多为杂合子，AD遗传子女的再发风险率为50％。但再发风险率估计时注意：外显率新的突变现在是69页\一共有78页\编辑于星期二

（三）常染色体