医学影像诊断学-咽喉

医学影像诊断学-咽喉

影像科鼻咽位于颅底与软腭之间，多以骨性结构为支架，前壁经后鼻孔与鼻腔相通，向下与口咽部相连续口咽位于软腭与会厌上缘之间，前方经咽峡部与口腔相通喉咽位于会厌上缘与环状软骨下缘之间咽喉部的常用解剖234正常鼻咽腔连接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道双侧壁：咽鼓管前区咽鼓管区：咽鼓管口咽鼓管隆突咽鼓管后区（咽隐窝）

：咽鼓管隆突后上方，鼻咽顶后部相连，上方为破裂孔顶后壁：蝶窦的后下部蝶骨底部枕骨底部第1、2颈椎前壁：后鼻孔和鼻中隔后端下壁：软腭、第1/2椎间隙5

正常鼻咽腔形态：平静呼吸：方形长方形梯形双梯形双侧对称咽隐窝可以不对称：唾液甚至一侧完全闭合MR解剖：三维成像横断（Trans）冠状（Cor）矢状（Sag）6正常鼻咽腔T1WI：鼻咽腔左右不对称，左侧咽隐窝变浅T2WI：左侧咽隐窝为唾液，高信号7

正常鼻咽腔横断（上部）：咽鼓管圆枕（软骨）表面：粘膜覆盖前：咽鼓管咽口后：咽隐窝腭帆提肌（后外侧）腭帆张肌（前外侧）翼外肌、颞肌、咬肌椎前肌（头长肌、颈长肌）8正常鼻咽腔冠状（中部）：标志是咽鼓管圆枕NP顶的翼板下的粘膜卵圆孔咽旁间隙（颅底－颌下腺）T1WIT1WI＋C9正常鼻咽腔冠状（中部）：咽鼓管圆枕卵圆孔视交叉颈内A垂体柄蝶窦卵圆孔下颌N胼胝体侧脑室10正常鼻咽腔矢状（正中）顶壁（粘膜）：2-3mm、平直、均匀后壁厚（咽缩肌）：3-4mm形态：平直或微凹向鼻咽腔突出属于异常T1WIT1WI＋C11鼻咽血管纤维瘤临床与病理鼻咽部最常见的良性肿瘤，发病原因不明好发于10-25岁青年男性典型症状为反复鼻腔和口腔出血，出血量多少不一肿瘤起源于枕骨斜坡底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜，由丰富的血管组织和纤维组织基质构成，血管壁薄，易引起大出血，本病虽属良性，但具有侵蚀性12影像表现X线：肿瘤较小，鼻咽侧位平片仅鼻咽顶后壁软组织局限性膨隆，较大者可见软组织团块突入鼻咽腔，轮廓光整血管造影，肿瘤染色较多，供血动脉增粗13影像表现CT：能准确显示肿瘤部位、形态及邻近结构受侵情况。平扫可见鼻咽顶部密度较均匀的软组织肿块，与肌肉分界不清，侵犯范围非常广泛，增强后病变显著强化，其CT值可超过100HU14影像表现MR：T1呈中等或稍高信号，T2呈明显高信号，内可掺杂低信号，与肿瘤富含血管与纤维成分比例有关。瘤内血管因流空效应可呈点条状低信号，称为椒盐征。增强扫描肿瘤明显强化，流空血管影显示更为清楚。15鼻咽癌临床与病理我国高发恶性肿瘤之一，具有明显地域分布特征，我国广东、广西、湖南、福建、江西为世界鼻咽癌高发区最常见发生于中年人，亦可见儿童及青少年，男性较多见本病早期典型症状较隐匿，中晚期鼻咽癌因肿物的侵犯范围不同而表现各异，患者往往以颈部淋巴结肿大为首发症状，其它临床症状有回缩性血涕、鼻塞、鼻出血、耳鸣、单侧听力减退、头疼、面麻、复视等等鼻咽癌绝大多数起源于呼吸道柱状上皮，分为鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌，东方人以未分化癌最为常见。本病好发于鼻咽隐窝和顶壁。16鼻咽癌的影像表现X线：常用的检查有鼻咽侧位片及颅底摄片。鼻咽侧位平片可见鼻咽顶后壁软组织增厚，较大者可见软组织团块突入鼻咽腔，气道变窄颅底片可见鼻咽侧壁增厚，咽腔不对称，颅底骨质破坏17鼻咽癌的CT/MR表现腔内病变：局部鼻咽粘膜增厚：CT：粘膜增厚T1WI：信号稍高于周围肌肉组织T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀鼻咽腔内肿块：明显肿块影鼻咽腔形态：不对称、变窄超腔侵犯：肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构18鼻咽癌的CT/MR表现鼻咽粘膜局限性增厚19鼻咽癌的CT/MR表现Gd+T1

T1WIT2WI鼻咽腔内肿块20鼻咽癌的CT/MR表现Gd+T1T1WI21T1WI鼻咽癌的CT/MR表现Gd+22超腔侵犯：软组织咽旁间隙口咽/下咽鼻腔23超腔侵犯侧、后壁超腔：UICC（国际抗癌联盟）1997规定超出咽颅底筋膜MRI：显示咽颅底筋膜（侵犯肌肉、脂肪间隙）CT：鼻咽部肿瘤未超出翼内板内侧与颈内动脉内缘/茎突的连线）前面超腔：肿瘤超过翼内板游离缘/翼腭窝连线，侵犯后鼻孔24咽颅底筋膜致密结缔组织膜横断面：起于：翼内板后缘包绕：腭帆提肌（后内方）绕行：咽鼓管软骨向后：颈动脉孔前方向内：咽后壁、椎前肌前方25咽颅底筋膜咽颅底筋膜26咽颅底筋膜1.咽粘膜间隙（pharyngealmucosalspace，PMS）2.咽后间隙（rethopharyngealspace，RPS）3.危险间隙（dangerspace，DS）4.椎前间隙（privertebralspace，PS）5.咬肌间隙（masticatorspace，MS）6.茎突前间隙（prestyloidparapharyngealspace，PPPS）7.茎突后间隙（retrostyloidparapharyngealspace，RPS）27咽旁/后间隙茎突前间隙：位于茎突前内侧外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴内部结构：颈外动脉和静脉丛28咽旁/后间隙茎突后间隙：位于茎突内后方与头长肌之间有脂肪分界内部结构：颈动脉鞘：颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘颈总动脉颈内动脉颈内静脉迷走神经Ⅸ~Ⅻ颅神经交感神经干29咽旁/后间隙咽后间隙：咽后的正中前壁为颊咽筋膜后壁为椎前筋膜内容物为咽后淋巴结30咽旁/后间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙31咽旁/后间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙32咽旁/后间隙侵犯：茎突前间隙33咽旁/后间隙侵犯：茎突前间隙腭帆张肌/提肌间的脂肪间隙清晰腭帆张肌/提肌间的脂肪间隙模糊34咽旁/后间隙侵犯：茎突前间隙张提肌间隙模糊35

咽旁/后间隙侵犯：咽后间隙咽后淋巴结为鼻咽部的第一站淋巴结咽后淋巴结转移标准：咽后淋巴结≥4～6mm淋巴链或坏死MRI表现：咽后间隙（椎前肌与颈动脉鞘之间的脂肪间隙消失）信号与鼻咽癌组织相似增强后强化36咽旁/后间隙侵犯：咽后间隙37咽旁/后间隙侵犯：颈动脉鞘区CT判断标准：“丰满”双侧颈动脉鞘区软组织影不对称患侧-健侧≥1cm，连续2个层面软组织厚度≤2cm“肿物占据”软组织肿块＞2cm丰满肿物占据38咽旁/后间隙侵犯：颈动脉鞘区MRI判断标准：有/无肿瘤有/无淋巴结肿大39咽旁/后间隙侵犯：颈动脉鞘区40咽旁/后间隙侵犯：颈动脉鞘区41咽旁/后间隙侵犯：颈动脉鞘区42咽旁/后间隙侵犯：颈动脉鞘区N分期？N1T分期？T3茎突后间隙咽后间隙颈动脉鞘区肿物43鼻咽癌的TNM分期T分期T1局限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3侵犯颅底、翼内肌T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N分期N0影像学及体检无淋巴结转移证据N1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cmN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径≥3cm，或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移M分期M0无远处转移M1有远处转移44软组织超腔侵犯：颞下窝45斜坡颅底颅内后颅窝颈椎后鼻孔鼻腔翼腭窝副鼻窦口咽下咽腮腺颞下窝咽旁间隙鼻咽癌侵犯颅底骨质鼻咽腔46软组织超腔侵犯：鼻腔47软组织超腔侵犯：鼻腔48软组织超腔侵犯：上颌窦茎突前间隙、鼻腔→上颌窦49软组织超腔侵犯：软腭T1WIT1WI+C鼻咽顶→蝶窦前壁→软腭50鼻腔→翼腭窝51斜坡颅底颅内后颅窝颈椎后鼻孔鼻腔翼腭窝副鼻窦口咽下咽腮腺颞下窝咽旁间隙鼻咽癌侵犯颅底骨质鼻咽腔52软组织超腔侵犯：口咽UICC定义口咽受侵：下界超过颈1/2椎间隙解剖学口咽上界：软腭下缘53软组织超腔侵犯：口咽54软组织超腔侵犯：下咽UICC定义下咽受侵：下界超过3/4椎间隙解剖学下咽上界：会厌上缘55斜坡颅底颅内后颅窝颈椎后鼻孔鼻腔翼腭窝副鼻窦口咽下咽腮腺颞下窝咽旁间隙鼻咽癌侵犯颅底骨质鼻咽腔56颅底骨质骨质破坏副鼻窦颅底孔道颅内/海绵窦颅底解剖眶上裂（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ、）破裂孔（颈内动脉）颈静脉孔（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、颈内V）内耳门（Ⅶ、Ⅷ）视神经管（Ⅱ）圆孔（Ⅴ2）卵圆孔（Ⅴ3）棘孔

（脑膜中动脉）舌下神经管（Ⅻ）58颅底解剖神经名称出入脑的部位出入颅腔的部位Ⅰ嗅端脑嗅球前颅窝筛孔鼻腔Ⅱ视间脑视交叉视神经管眼眶Ⅲ动眼中脑大脑脚内侧中颅窝海绵窦前外侧眶上裂眼眶Ⅳ滑车中脑背面下丘下方Ⅴ1眼脑桥脑桥与小脑中脚移行处海绵窦前外侧眶上裂Ⅴ2上颌海绵窦外侧圆孔翼腭窝眶下裂眶下孔Ⅴ3下颌海绵窦后外侧卵圆孔茎突前间隙Ⅵ外展延桥沟内侧部海绵窦后外侧海绵窦前外侧眶上裂眼眶Ⅶ面外侧部后颅窝内耳门茎乳孔Ⅷ位听内耳门岩骨面神经管Ⅸ舌咽延髓橄榄后方上部颈静脉孔茎突后间隙Ⅹ迷走橄榄后方中部Ⅺ副橄榄后方下部Ⅻ舌下前外侧沟舌下神经管交感后颅窝颈动、静脉出入颅底处周围交感神经丛及颈交感神经干59翼腭窝翼突蝶骨基底部岩尖斜坡颈动脉管破裂孔棘孔卵圆孔正常颅底骨质：CT内耳门60正常颅底骨质：MRI卵圆孔61

鼻咽癌的MR表现：骨质侵犯鼻咽癌骨质侵犯：CT：骨质缺损骨质密度减低骨皮质边缘模糊骨质硬化：密度增高神经孔道增宽，边缘模糊卵圆孔扩大边缘模糊62鼻咽癌的MR表现：骨质侵犯骨质硬化，密度增高63

鼻咽癌的MR表现：骨质侵犯鼻咽癌骨质侵犯：MRI-T1：早期骨髓浸润正常骨髓脂肪信号消失、被低信号的肿瘤组织取代，增强有强化信号强度与肿瘤组织相似有明显强化增强压脂仍为高信号64鼻咽癌的MR表现：骨质侵犯65鼻咽癌的MR表现：骨质侵犯CT：骨密度增高MRI：骨髓高信号消失66鼻咽顶→咽隐窝破裂孔软组织超腔侵犯：破裂孔67颅底骨质破坏咽隐窝→破裂孔→斜坡68颅底骨质破坏咽隐窝→破裂孔、斜坡、岩尖、蝶骨基底部→海绵窦、蝶窦69颅底骨质破坏咽隐窝→破裂孔、斜坡、岩尖、蝶骨基底部→海绵窦、蝶窦70颅底骨质破坏鼻腔→翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦71正常鼻咽腔冠状：海绵窦72颅底骨质破坏鼻腔→翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦73颅底骨质破坏鼻腔→翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦74颅底骨质破坏鼻腔→翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦75颅底骨质破坏鼻腔→翼腭窝→眶下裂→眶尖→海绵窦76颅底骨质破坏咽隐窝→破裂孔→蝶窦、海绵窦→眶尖77鼻咽癌的MR表现：骨质侵犯颅内侵犯：局部脑膜增厚（可能是反应性的）、强化软组织肿块、强化明显脑干78鼻咽癌的MR表现：骨质侵犯副鼻窦侵犯与局部副鼻窦炎症鉴别肿瘤T2WI信号低于炎症，增强有强化，与鼻咽腔肿块信号相同。炎症T1WI为低信号、增强无强化。有时T1WI也为高信号79颅底骨质破坏鼻咽顶→蝶骨→蝶窦80斜坡颅底颅内后颅窝颈椎后鼻孔鼻腔翼腭窝副鼻窦口咽下咽腮腺颞下窝咽旁间隙鼻咽癌侵犯颅底骨质鼻咽腔81颅底骨质破坏鼻咽顶→蝶骨、枕骨斜坡82颅底骨质破坏斜坡骨质破坏→桥前池肿物83颅底骨质破坏鼻咽顶→蝶骨、岩尖、枕骨斜坡→枕骨大孔84颅底骨质破坏颈动脉鞘区→斜坡、颈椎85颅底骨质破坏斜坡后脑膜脑干斜坡、脑干86T1WIT2WIT1WI+CT1WI+C斜坡、脑干颅底骨质破坏87鼻咽癌的鉴别诊断鼻咽纤维血管瘤鼻咽部恶性淋巴瘤:常为全身淋巴瘤的一部分，以青壮年多见，常侵犯鼻咽及口咽，病变多为软组织弥漫增厚，颅骨破坏少见，受侵淋巴结边缘多规则，内部密度均匀，增强轻度强化，MR扫描肿块信号较均匀，呈T1等T2等-稍高信号，增强轻度强化腺样体肥大：腺样体是鼻咽顶部的淋巴组织，表现为鼻咽顶壁和后壁的软组织对称性增厚，病变密度均匀，不累及下方肌肉组织，无骨质破坏，MR的T2序列能清晰分辨淋巴及肌肉组织腺样囊性癌：密度多不均匀，可有囊性低密度区，且有沿神经播散蔓延的倾向鼻咽邻近结构肿瘤888990919293口咽前壁

咽峡

舌根

舌扁桃体口腔顶盖为腭,2/3是硬腭,后1/3是软腭.口腔下方为舌和口底部,舌前2/3是舌体,后1/3是舌根.侧壁：腭扁桃体咽侧索后壁：

淋巴滤泡94咽部感染性疾病中耳、鼻腔、鼻窦、口腔、咽喉部炎症直接蔓延或涉及相关淋巴结，可导致颈深部间隙感染或形成脓肿，由于位置较深且局部引流不畅，可引起菌血症或败血症，危及生命。咽部感染包括咽后间隙感染及脓肿、咽旁间隙感染和脓肿典型症状为相应组织的红肿，脓肿形成后局部软组织肿胀，有波动感，常伴有颌下及颈深组淋巴结肿胀95影像表现X线：颈部侧位平片表现为椎前及咽旁软组织肿胀，气道变窄，颈椎僵直，正常生理弯曲度消失，无骨质破坏，如脓肿与咽喉相通，则可显示有气液平面形成，如为产气杆菌感染，肿胀软组织内见气体影96影像表现CT：取决于炎症的发展阶段，颈前软组织弥漫性增厚伴脂肪间隙消失，提示蜂窝织炎；肿胀软组织内有水样低密度区，边缘模糊，考虑有脓肿形成，增强脓肿壁及周围软组织强化，脓肿内可有气体，周围骨质可有破坏979899影像表现MR：蜂窝织炎T1上软组织边缘模糊，内正常高信号脂肪为炎症低信号取代，脓肿形成后随脓液组成的成分，T1可表现为低、等、高多种信号特点，T2多为高信号，脓肿壁为略低信号，并可见病灶周围水肿，增强后可见脓肿壁强化。100咽部异物

常为不慎咽下鱼刺、骨片、果核所致，小儿咽部异物的发生率较高；多发生在口咽部

临床常表现为咽下疼痛、吞咽困难；亦可表现为单侧扁桃体炎或扁桃体周围炎症，肿胀反复发作，颈部包块，甚至大出血。101影像表现X线：对不透X线的异物，如金属异物、义齿、碎骨片等，可用X线颈部正侧片来观察，对较小的不透X线异物，需用钡棉造影102103104影像表现CT：薄层扫描可清晰地显示不透光及半透光异物的位置、大小、形态及数量，对透光性异物则不能检出，但可以显示异物周围肉芽肿反应105106107108喉咽喉入口室带声带声门裂小角结节杓间切迹舌根会厌杓状会厌襞楔状结节梨状窝会厌谷环后隙喉入口laryngealinlet会厌谷valleculaepiglottica梨状窝pyriformsinus环后隙postcricoidspace109喉部良性肿瘤喉