进展期胃癌的发生部位与介入治疗疗效的技术报告

TheAnalysesofInterventionalEfficacyforAdvancedGastricCancer

ZHUMing-de,ZHANGZi-jingHAOGang,,etal.DepartmentofRadiology,GaomiPeople’sHospital,,ShandongProvince.Gaomi261500,China[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheinterventionaltherapyanditscurativeeffectinadvancedgastriccancer.MaterialsandMethods212patientswithadvancedgastriccancerweretreatedwitharterialperfusionandarterialembolization.Patientswithgastriccardiacancerweredonethroughtheleftgastricarteryandtheleftinferiorphrenicarteryorsplenicartery;cancersoflessergastriccurvaturethroughtheleftandrightgastricarteriesorcommonhepaticartery;cancersofgreatergastriccurvaturethroughgastroduodenartery,rightgastroomentalarteryorsplenicartery;gastricantrumcancerswereperfusedthroughgastroduodenarteryorafterthemidpieceembolizationofrightgastroomentalartery.现在是1页\一共有27页\编辑于星期四Results193caseswithoutoperationwerefollowedup.TheCR+PRofgastriccardiacancerwas53.13%;gastricbodycancer44.44%;gastricantrumcancer10%;recurrentcancerandremnantgastriccancer0.Therewasnosignificantdifferencebetweengastriccardiacancerandgastricbodycancer(p>0.05)whilethereweresignificantdifferencesbothbetweengastriccardiacancerandgastricantrumcancerandbetweengastricbodycancerandgastricantrumcancer(p<0.05).Aftertherapy1yearand2yearssurvivalratewere81%and56%respectively.ConclusionTheinterventionaltherapeuticeffectofadvancedgastriccancersisdifferentduetothedifferentplacesofthelesions.Thecurativeeffectofgastriccardiacancerandgastricbodycancerisbetterwhilethatofgastricantrumcancer,recurrentcancerandremnantgastriccancerisworse.[Keywords]gastriccancer;arterialperfusion;chemoembolization;curativeeffect现在是2页\一共有27页\编辑于星期四前言胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，据2000年资料统计，全球每年新发胃癌87万例，占所有新发癌症的9%，仅次于肺癌、乳腺癌、和结肠癌居第4位。每年约有64万人死于胃癌，居癌症死亡的第2位。大多数胃癌一经发现常常为晚期，仅有40%的就诊患者能够进行手术治疗，即使进行完全手术切除，它的复发率也非常高。介入治疗为近来兴起的新的治疗方法，它由于创伤小、疗效好、并发症及副作用小的特点得到广泛发展。现在是3页\一共有27页\编辑于星期四1

材料与方法1.1一般资料212例胃癌中男126例，女86例，年龄，20~80岁，发生部位见表1。212例胃癌均经胃镜活检证实,管状腺癌129例、乳头状腺癌49例，低分化腺癌21例、印戒细胞癌7例、未分化腺癌4例、腺鳞癌2例。212例经气钡双对比造影诊断，BorrmannⅠ型143例，BorrmannⅡ型9例，BorrmannⅢ型47例，BorrmannⅣ型3例。有影像学诊断的肝转移81例，胰腺转移2例，腹腔淋巴结转移103例，纵隔淋巴结转移1例，腹膜转移3例。肾上腺转移5例。现在是4页\一共有27页\编辑于星期四1.2介入治疗方法插管导管4~6F，RLG,Cobra，RH，微导管应用15例。插管血管：对贲门癌插管胃左动脉和左膈下动脉或脾动脉；对胃体小弯侧癌插管胃左动脉，胃右动脉或肝总动脉，对胃大弯侧胃体癌经胃十二指肠动脉，胃网膜右动脉或脾动脉；对胃窦癌插管胃十二指肠动脉、胃右动脉或超选择插管胃网膜右动脉中段用明胶海绵2~3条栓塞后退管至胃十二指肠动脉灌注；有肝转移者于肝动脉进行化疗栓塞，栓塞灌注完毕后退管至腹腔干灌注1/3药物，有腹膜腔转移者经抽腹水后经腹膜腔注入顺铂，有其它转移者给予相应的动脉化疗。贲门癌介入治疗前行食道带膜防反流支架置入7例。介入治疗1次者63例，2次者58例，3次者75例，4次者11例，5次者4例，6次者1例。现在是5页\一共有27页\编辑于星期四1.3介入治疗用药化疗方案：1.阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）+顺铂（DDP）或卡铂（CBP）+5-FU。2.ADM（或EADM）＋丝裂霉素（MMC）+5-FU。3.5-FU+甲酰四氢叶酸钙+DDP（或CBP）。药物用量：ADM（或EADM）30mg~50mg，MMC12mg~16mg，5-FU0.5~1.5，DDP60mg~80mg（或卡铂200mg~400mg），甲酰四氢叶酸钙（CF）100mg~200mg。栓塞剂配制：国产40%碘化油或超液态碘化油4ml~10ml与MMC4mg~8mg或ADM（或EADM）20mg~30mg混合成乳剂。贲门癌碘油栓塞67例，有潜血实验阳性者用2mm×2mm×2mm栓塞末梢,用1mm×1cm明胶海绵条栓塞主干。现在是6页\一共有27页\编辑于星期四1.4介入治疗术后复查16例介入治疗后7~14天手术切除。术后进行胃镜下活检31例。未行外科手术切除的196例于介入治疗后一月进行气钡双对比造影检查，碘油栓塞者于介入治疗后3天和25天分别进行服水后CT平扫。6个月后3例失随访。现在是7页\一共有27页\编辑于星期四1.5统计学处理以百分率表达计数资料，统计学组间比较采用X2检验，P<0.05则表示差异有显著性意义。现在是8页\一共有27页\编辑于星期四结果2.1血管造影改变117例贲门癌显示胃左动脉增粗，分支增多，实质期肿瘤组织与转移淋巴结染色明显，二者不易区分，11例肿瘤染色不明显。胃体癌血供丰富者19例，17例欠丰富，胃左动脉增粗及实质期染色不及贲门癌明显，BorrmannⅡ型者尚可显示溃疡的染色。胃窦癌血供均不丰富。胃癌复发和残胃癌染色明显者4例，5例无显著肿瘤染色，肠系膜上动脉可有供血。现在是9页\一共有27页\编辑于星期四2.2胃镜下活检和手术后病理检查介入治疗后31例胃镜下活检及介入治疗后16例手术切除标本检查见肿瘤组织大片坏死，坏死灶多位于血管周围，细胞核出现固缩和碎裂，空泡化，胞内出现凝固和坏死，细胞间质和血管出现水肿，伴炎性细胞浸润，炎症反应增生，血管内膜增厚。手术切除者于术中见肿瘤组织和周围组织有明显的水肿带，分界清楚，术中易于剥离，出血减少，切除率增加。手术切除者淋巴结情况：完全缓解5例，部分缓解7例，无变化4例。现在是10页\一共有27页\编辑于星期四2.3影像检查3天后服水螺旋CT扫描见胃底及胃体大、小弯侧及周围转移淋巴结碘油沉积，其中以贲门胃底部肿瘤内及转移淋巴结内沉积较多，正常胃壁较少沉积，胃癌的碘油沉积与淋巴结的碘油沉积之间有模糊的分界。25天后复查见胃壁与淋巴结的碘油沉积消失。有效者胃壁较前变薄，淋巴结消失或变小，进展者胃壁较前增厚，淋巴结增大或融合（图1、2、3、4、5）。1月后气钡双对比造影复查有效者见贲门癌患者贲门软组织块变小，钡剂通过贲门顺利；无效者贲门软组织块无变化，钡剂通过贲门受阻。胃体癌有效者显示胃壁侵犯范围缩小；进展者胃壁侵犯范围增大。胃窦癌有效者显示胃窦原狭窄增宽，胃壁柔软；进展者出现梗阻。胃癌复发或残胃癌有效者可见贲门或吻合口变通畅；无效者出现梗阻。现在是11页\一共有27页\编辑于星期四肿瘤染色与淋巴结染色不能区分胃左动脉造影动脉期胃左动脉造影实质期现在是12页\一共有27页\编辑于星期四介入治疗术后3天胃壁及淋巴结内碘油沉积情况碘油在胃壁及淋巴结的沉积少量腹水现在是13页\一共有27页\编辑于星期四介入术后1月,胃壁变薄,淋巴结变小现在是14页\一共有27页\编辑于星期四术前术后现在是15页\一共有27页\编辑于星期四胃体小弯侧溃疡型癌介入治疗3次,生存近3年现在是16页\一共有27页\编辑于星期四介入治疗术后即时点片的碘油沉积平片的碘油沉积.胃左动脉单独从腹腔干发出.3天后普通透视,未能发现碘油沉积.现在是17页\一共有27页\编辑于星期四2.4未手术可随访的193例疗效情况治疗效果采用WHO标准，193例未手术可随访者胃癌介入治疗后生存时间见表1。介入治疗后临床疗效情况见表2。贲门癌与胃体癌有效率相比（P>0.25），贲门癌与胃窦癌相比（P<0.05），胃体癌与胃窦癌相比（P<0.05）。介入治疗后手术切除者术后1年生存率81%，2年56%，余正在随访中。现在是18页\一共有27页\编辑于星期四表1，193例未手术胃癌生存情况

现在是19页\一共有27页\编辑于星期四表2，193例胃癌介入治疗效果现在是20页\一共有27页\编辑于星期四2.5介入治疗并发症术后1~2天出现胃穿孔2例。并发溃疡3例，溃疡复发2例，消化道出血13例，其中大出血死亡1例，2天后出现幽门梗阻1例，顽固性呃逆1例，骨髓抑制18例，心功能异常2例。现在是21页\一共有27页\编辑于星期四3讨论3.1胃癌局部化疗临床意义影响胃癌介入治疗效果的因素很多，肿瘤的发生部位在胃癌的介入治疗的疗效中也占有很重要的地位[1]。胃为一多支血管供血的空腔脏器，对于发生于不同部位的胃癌的介入治疗应插管至不同的动脉。目的是使化疗药物或栓塞剂更合理地分布于靶区，使肿瘤局部组织的药物浓度高于周围组织的药物浓度，减少化疗药物与血浆蛋白的结合，提高疗效，减少副作用。动物实验证实经胃左动脉灌注化疗药物胃组织的药物浓度较其它组织的浓度高[2]。现在是22页\一共有27页\编辑于星期四Shchepotin等[3]在386例病人的动脉内超选择化疗、保守治疗、静脉内化疗和的对比研究中显示，超选择性动脉内灌注化疗较其它两组的生存率明显提高。从本组治疗效果上观察，贲门癌(有效率53.1%)及胃体癌(有效率44.4%)的有效率较高，生存时间也较长，而胃窦癌（10%）及胃癌复发或残胃癌（0%）的有效率较低，生存时间较短。贲门癌与胃体癌的有效率相比（P>0.25）无显著差异性。贲门癌与胃窦癌相比（P<0.05）及胃体癌与胃窦癌相比（P<0.05）有显著差异性。结果显示胃癌的发病部位及血供特点与治疗效果之间存在一定的联系。现在是23页\一共有27页\编辑于星期四文献认为胃癌动脉内化疗后主要通过抑制肿瘤细胞的增生并诱导其凋亡而使肿瘤组织坏死，并证实胃癌动脉内化疗后肿瘤细胞的凋亡指数明显高于局部动脉化疗者，通过抑制胃癌的生长，提高患者的预后[4][5]。我们在介入治疗术后的31例活检和16例介入治疗后手术的病理显示肿瘤组织大片坏死，并且大、小弯侧淋巴结有较多坏死。近几年的临床研究显示，对已经诊断晚期胃癌合并邻近脏器转移（肝、胰）淋巴结转移或侵入，不能手术的患者，行全身及局部动脉灌注化疗，显示患者的生存时间延长并在治疗中保持一个较好的生活质量[6]。现在是24页\一共有27页\编辑于星期四3.2胃癌肝转移介入治疗由于胃癌晚期易形成肝转移，而胃癌肝转移大多为动脉少血供，门静脉也参与了供血，胃动脉灌注化疗药物后尚经门静脉回流，所以，经胃动脉灌注化疗药物灌注对肝转移及潜在的肝转移的治疗价值增大。申宝中等[7]对18只家兔灌注氟尿嘧啶，5分钟后动脉灌注组胃组织药物浓度高于静脉组11倍，动脉灌注组门静脉血药浓度亦明显高于静脉组的门静脉血药浓度，经胃左动脉灌注化疗药物在胃组织及门静脉的药物浓度在较长时间内维持相对高的水平，而且能使局部药物相对集中，可以在很大