输液治疗静脉的评估与合理选择乐山

输液治疗中的静脉评估与合理选择四川省肿瘤医院秦英2014/9/121现在是1页\一共有82页\编辑于星期三主要内容?临床输液治疗的安全问题?主动静脉治疗与被动静脉治疗的概念?静脉通路的选择步骤：评估选择2现在是2页\一共有82页\编辑于星期三静脉输液的发展历史1940-1970-19401960199019601980以前?超过200种的静?1975年PICC?二次世界大战?是一项医疗?多种输液装置、越南朝鲜战出现脉输注液体供选择行为争?1962年留置针问?隧道式导管、?电子输液泵的?护士只能协?应用大量含电输液港应用世、1967年锁解质的液体助准备用物骨下穿刺?骨内输液方式?多种、联合、?出现密闭式输的出现复杂的治疗?1964出现?用于病情最液系统Teflon材料的导?输液泵的应用危急的病人?1999年中国?1957年的首管INS成立?血液成分输入?金属针头个头皮针?过滤器和电子输?部分医院成立?脂肪乳剂?只能外周血管液装置的应用IV-Team给药?1972年美国?由注册护士执行INS成立?护理责任范围?营养治疗扩展?实践标准的方3针政策现在是3页\一共有82页\编辑于星期三科学进步医学发展?工具多样化?技术多元化?交流国际化?发展专业化?理念安全化?管理信息化4现在是4页\一共有82页\编辑于星期三?头皮钢针?静脉留置针满足不同治疗需求?中等长度导管减轻患者痛苦?中心静脉导管?植入式静脉输液港?经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）5现在是5页\一共有82页\编辑于星期三盲插赛丁格技术PICC置管超声引导下PICC穿刺对于血管条件差的患者提高置管成功率减少置管并发症6现在是6页\一共有82页\编辑于星期三《静脉治疗护理技术操作规范》2013-11-14发布2014-05-01实施7现在是7页\一共有82页\编辑于星期三静脉输液技术的发展为药物的应用提供了广阔的空间专科发展500年曲折的历史20世纪完整体系8现在是8页\一共有82页\编辑于星期三临床输液治疗的安全问题9现在是9页\一共有82页\编辑于星期三10现在是10页\一共有82页\编辑于星期三外周静脉输营养液外渗引起组织坏死11现在是11页\一共有82页\编辑于星期三12现在是12页\一共有82页\编辑于星期三执行者思考者？?怎样建立一条安全的静脉通路？?患者少受针扎的痛苦？?减少并发症？13现在是13页\一共有82页\编辑于星期三理念更新：被动静脉治疗主动静脉治疗14现在是14页\一共有82页\编辑于星期三被动静脉治疗传统静脉治疗?护士只根据医嘱执行静脉输液治疗?血管通路没有个体化的评估与选择?所有患者均使用外周通路器材?外周血管反复穿刺?外周静脉不能耐受药物特性引发严重并发症15现在是15页\一共有82页\编辑于星期三主动静脉治疗决策模式?概念：是根据治疗的相关因素、置入的材料类型和患者因素等选择合适的血管通路及器材，是一种主动的工作模式16现在是16页\一共有82页\编辑于星期三主动静脉治疗建立的基础?护士全面掌握静脉治疗器材、治疗药物及患者多因素状况等信息，并通过评估、选择和使用合适的血管通路器材，对患者使用的通路器材做好全方位护理，同时动态监测通路器材的使用17现在是17页\一共有82页\编辑于星期三18现在是18页\一共有82页\编辑于星期三19现在是19页\一共有82页\编辑于星期三个体化的决策评估选择执行患者是整体：静脉输液通路的选择临床上根据病人个体的不同而选择不同的静脉通路。20现在是20页\一共有82页\编辑于星期三反思？?当患者住院后接受静脉输液治疗时你是否会常规做一个静脉的评估工作，并为患者向医生提出专业建议？21现在是21页\一共有82页\编辑于星期三静脉的评估与选择?选择哪一条具体的静脉通路应当是多因素分析的结果22现在是22页\一共有82页\编辑于星期三评估要点治疗方案穿刺部位维护可及性执行穿刺者评估穿刺工具的选择病人情况23现在是23页\一共有82页\编辑于星期三评估静脉输液治疗主要因素?治疗周期持续时间?治疗方案的药物性质?是否有多通路的要求?输液流速的要求?是否需要采集血液?病人自己的选择偏好以及是否有能力正确使用及维护?患者的血管条件24现在是24页\一共有82页\编辑于星期三评估静脉输液治疗其他因素?穿刺时并发症风险?穿刺后并发症风险?潜在的治疗方案改变可能?病人目前和未来可能的活动能力?成本：器械/植入成本/维护成本?既往治疗史?目前治疗情况25现在是25页\一共有82页\编辑于星期三《静脉治疗护理技术操作规范》药物渗出静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外溢在药物配置和使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等26现在是26页\一共有82页\编辑于星期三治疗方案评估药物性质123药物的刺输注液体的药物的PH值激性渗透压27现在是27页\一共有82页\编辑于星期三对外周静脉刺激性大的药物建议选择中心静脉发泡剂?表阿霉素?长春瑞滨?柔红霉素?阿霉素?长春花碱?米托蒽醌?长春新碱?氮芥?长春地辛?丝裂霉素28现在是28页\一共有82页\编辑于星期三刺激剂?多西紫衫醇?奥沙利铂?米托蒽醌?卡莫司汀?顺铂?环磷酰胺?柔红霉素脂质体?塞替哌?阿霉素脂质体?吉西他滨?5-FU?VP-1629现在是29页\一共有82页\编辑于星期三药物的PH值?血液的PH为7.35-7.45?超过PH正常范围的药物均会损伤静脉内膜出现化学性静脉炎?药物PH<4.1为强酸?药物PH>9.0为强碱30现在是30页\一共有82页\编辑于星期三常见药物PH药物PH阿昔洛韦10.5-11.610.5-11蔗糖铁苯妥英钠12丙戊酸钠7.5-9多巴胺3.3环丙沙星3.3-4.63.8-5.8左氧氟沙星31现在是31页\一共有82页\编辑于星期三药物渗透压?血浆渗透压约为313mOsm/L?低渗透液：＜240mosm/L0.45%氯化钠溶液?等渗溶液：240-340mosm/L0.9%氯化钠、5%GNS溶液?高渗溶液：＞340mosm/L10%GS、20％甘露醇、TPN溶液32现在是32页\一共有82页\编辑于星期三药物渗透压低渗等渗高渗33现在是33页\一共有82页\编辑于星期三危险度分级渗透压越高，静脉刺激性越大?高度危险：>600mOsm/L?中度危险：400-600mOsm/L?低度危险：<400mOsm/L渗透压>600mOsm/L时可在24小时内造成化学性静脉炎34现在是34页\一共有82页\编辑于星期三常见药物的渗透压药物渗透压氯化钾800TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526右旋糖酐200035现在是35页\一共有82页\编辑于星期三血管活性药物对血管刺激?血管活性药物调节血管舒缩状态血管收缩药物血管扩张药物在临床应用的过程中可刺激小静脉引起静脉炎，外渗可引起皮下组织坏死如：多巴胺、去甲肾上腺素、尼膜同、保达新凯时36现在是36页\一共有82页\编辑于星期三病人情况的评估?适应症?全身因素?禁忌症?局部因素?慎用症?社会因素?疾病史?过敏史?实验室指标37现在是37页\一共有82页\编辑于星期三血管通路分类1、外周静脉短导管：留置针2、中等长度导管：适合1—4周的持续输液导管尖端在腋窝水平或肩下3、经外周置入中心静脉导管：PICC4、中心静脉导管：CVC5、动脉导管6、植入式输液港：（VPA）7、隧道式导管：血液透析38现在是38页\一共有82页\编辑于星期三静脉血管直径及血流量?手掌部静脉10ml/min?前臂下部头静脉及贵要静脉20-40ml/min?头静脉6mm40-90ml/min?贵要静脉8mm90-150ml/min?腋静脉16mm150-350ml/min?锁骨下静脉19mm350-800ml/min?无名静脉19mm800-1500ml/min?上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min39现在是39页\一共有82页\编辑于星期三血管通路的选择短期、长期<4小时7-30天<7天头皮针留置针中长导管中心静脉短期、单剂输液或间其余不能使输液、疼痛量给药断输入药用前三种通药物、抗生物选用路装置素40现在是40页\一共有82页\编辑于星期三静脉选择顺序?确定穿刺类型：治疗方案中药物性质，周期等确定使用外用静脉留置针、中长导管、还是中心静脉置管。?选择中心静脉置管顺序：输液港?PICC?颈外、内静脉?股静脉?锁骨下静脉（风险高）41现在是41页\一共有82页\编辑于星期三钢针的使用条款6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液时间少于4h单次抽血检查的患者腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成外渗42现在是42页\一共有82页\编辑于星期三留置针的适用范围条款6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注药物：持续发疱剂治疗、肠外营养液、PH低于5或高于9的药物或液体以及渗透压大于600mosm/l的液体43现在是43页\一共有82页\编辑于星期三6.3.1.3宜选用上肢静脉进行穿刺，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉成人不宜选用下静脉进行穿刺小儿不宜首选头皮静脉。接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选择健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管特殊情况如上腔静脉综合征选用下肢静脉输注留置针保留时间72-96小时美国INS及中华护理学会《输液治疗护理实践标准》《输液治疗护理实践指南与实施细则》44现在是44页\一共有82页\编辑于星期三CVC中心静脉导管centralvenouscatheter经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管PICC经外周静脉置入中心静脉导管经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管45现在是45页\一共有82页\编辑于星期三中心静脉通路的选择1、短期或长期、持续静脉给药2、间歇静脉给药：抗肿瘤药物、腐蚀性、刺激性药物，5＜PH＞9的药物，渗透压>600mosm/L46现在是46页\一共有82页\编辑于星期三输液港?植入式中央静脉导管系统(输液港：VPA）通过皮下植入的港体连接导管而建立的中心静脉通道，主要是由供穿刺的注射座和静脉导管组成。是一种完全植入体内的闭合的静脉系统。47现在是47页\一共有82页\编辑于星期三48现在是48页\一共有82页\编辑于星期三输液港优势?并发症发生率低：埋置体内，受皮肤保护?维护简单：工作量小、换药频次少?使用时间长（8-10年）?不影响外观：无导管外露?不影响日常生活：可洗澡、游泳?增加活动自由度、舒适度、改善生活质量?优于外周静脉导管缺点：植入、注射技术要求高，首次投入成本高（>3000元），胸壁留有切口疤痕,输液港需要手术取出49现在是49页\一共有82页\编辑于星期三输液港与PICC、CVC比较PICC、CVC输液港感染率、并发症率较高，达20%低留置时间7天—1年8-10年导管外露有，在体外无，埋置体内个人形象影响不影响自由活动限制不受限制导管维护工作量大，每周1-2次小，操作简单，间隙期每月1次导管维护费用较高低舒适度低高50现在是50页\一共有82页\编辑于星期三PICC的解剖径路51现在是51页\一共有82页\编辑于星期三52现在是52页\一共有82页\编辑于星期三上肢静脉分布的特点贵要静脉腋静脉—锁骨下静脉—无名静脉—上腔静脉肘正中静脉头静脉---肱静脉右心房53现在是53页\一共有82页\编辑于星期三外周中心静脉导管（PICC)?PICC：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉，用于为患者提供中长期的静脉输液治疗。?PICC的优势：?降低颈部和胸部插管的严重并发症：如血胸、气胸?硅胶材质柔软与组织的相容性好，对血管内膜损伤小?留置长达1年，减少静脉穿刺的痛苦和不适?保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路?感染发生率<3%，特别有助于高危和免疫抑制人群?可以由护士操作?适合医院、社区医疗家庭病床慢性病长期输液者54现在是54页\一共有82页\编辑于星期三条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成条款6.2.5PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）条款6.8.3PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书55现在是55页\一共有82页\编辑于星期三6.3.2.2PICC穿刺注意以下事项：a.接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管b.宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉c.有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放56疗部位不宜进行置管现在是56页\一共有82页\编辑于星期三PICC置管方法?传统的PICC置入?改良的赛丁格技术在非Ｂ超下的应用?改良的赛丁格技术在Ｂ超下的应用57现在是57页\一共有82页\编辑于星期三一、传统的PICC置入58现在是58页\一共有82页\编辑于星期三二、改良赛丁格技术穿刺置管59现在是59页\一共有82页\编辑于星期三三、Ｂ超下PICC置管贵要静脉血管图像60现在是60页\一共有82页\编辑于星期三B超下的PICC穿刺61现在是61页\一共有82页\编辑于星期三62送入导丝现在是62页\一共有82页\编辑于星期三送入血管扩张器及穿刺鞘组件边旋转插管器边用力持续向前推进使插管器完全进入血管63推进插管器时与血管走向保持一致现在是63页\一共有82页\编辑于星期三送入导管64现在是64页\一共有82页\编辑于星期三颈外静脉穿刺?穿刺特点：静脉表浅，穿刺易掌握，成功率较高，无严重并发症。?注意点：颈部放射治疗、手术治疗、颈部有占位的患者不宜选用，颈外静脉受血管解剖分型的影响，导管不易达到上腔静脉，避免反复穿刺或强行送导丝。颈外静脉穿刺:属于PICC，护士能进行该项技术，置管后必须X线照片方可使用65现在是65页\一共有82页\编辑于星期三颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉66现在是66页\一共有82页\编辑于星期三中心静脉插管（CVC)★CVC置管：经皮穿刺将中心静脉导管（CVC）置入上腔静脉或下腔静脉的穿刺技术★方法：“导管针直接穿刺法”“导丝导入法”的插管技术★CVC材质：为聚氨酯类，材质较硬容易损伤血管内膜，时间太长易折断，只能短67期内留置现在是67页\一共有82页\编辑于星期三中心静脉插管（CVC)?CVC置管途径:?颈内静脉?锁骨下静脉?股静脉68现在是68页\一共有82页\编辑于星期三中心静脉路径1.颈内静脉—锁骨下静脉—无名静脉—上腔静脉----右心房2.锁骨下静脉————————3.颈外静脉————4.股静脉—————————————下腔静脉———69现在是69页\一共有82页\编辑于星期三中心静脉的解剖示意图上腔静脉颈内静脉70现在是70页\一共有82页\编辑于星期三中心静脉的解剖示意图71现在是71页\一共有82页\编辑于星期三锁骨下静脉穿刺?锁骨下静脉穿刺：是在危急情况下容易穿刺成功的大静脉，特别适用于肺叶切除术后患者，穿刺路径有锁骨上路、锁骨下路（广泛应用）。?缺点：B超受骨骼、肺等的影响，不能辨别血管，只能盲穿，易引起血、气胸，风险性较高，有上腔静脉综合征、肺气肿、锁骨下有占位、有出血倾向患者不宜选用72现在是72页\一共有82页\编辑于星期三颈内静脉穿刺?颈内静脉置管：一般选用右侧静脉穿刺，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧底。颈内静脉穿刺：可分为前路、中路、后路。B超下穿刺置管：精准度高，有效的避免了对动脉、胸膜等重要器官的损伤73现在是73页\一共有82页\编辑于星期三带B超涂层的穿刺针穿刺颈内静脉血管74现在是74页\一共有82页\编辑于星期三股静脉穿刺?送管顺利，一般较易成功。?缺点：导管在血管内行程长，易引起血栓性静脉炎，且处于会阴部易污染，易发生局部水肿、渗液，一般很少采用，布加综合征时禁用，长期卧床病人慎用?某些特殊病种如上腔静脉综合征时采用75现在是75页\一共有82页\编辑于星期三股静脉穿刺点——股三角的解剖结构股动脉股静脉髂腰肌股鞘髂筋膜耻骨肌股神经股环腹股沟韧带陷窝韧带阔筋膜股管镰缘大隐静脉76现在是76页\一共有82页\编辑于星期三PICC与CVC的比较项目PICCCVC颈内、外锁骨下、股穿刺部位肘部静脉静脉感染率（每千个留置日）<3%