肿瘤科月护理查房(乳腺癌)

查房目的1、了解乳房的解剖及生理概要2、了解乳腺癌的病因、病理生理3、掌握乳腺癌的临床表现4、了解乳腺癌的辅助检查5、熟悉乳腺癌的临床分期及相关治疗手段、治疗新进展6、掌握乳腺癌的护理措施和健康教育7、掌握乳房的自我检查现在是1页\一共有31页\编辑于星期二病例介绍（一）患者韩全英

女性57岁退休，因右乳腺癌术后半年余，为行再次化疗于2014年12月2日步行入院。神志清楚，测体温：36.4℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：110/64㎜Hg。病史：患者于今年5月22日在外院行右侧乳腺肿块切除+快速病检，术中快检为恶性，遂行乳腺癌改良根治术，术后恢复可，病理示：右乳外上象限粘液癌，伴少量导管内癌结构低分化，ER(3+),PR(+），Her-2（—),6/13枚淋巴结转移，于6月20日来我科行CAF方案化疗4周期，方案为：环磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶，过程顺利。于10月13日予行右锁骨上、右腋下4野外照射，右侧胸壁2野外照射过程顺利，目前患者无发热咳嗽咳痰，今为完成化疗入院。现在是2页\一共有31页\编辑于星期二病例介绍（二）入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，右乳缺如，右侧胸壁至腋窝可见20cm手术疤痕，愈合好。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐，无杂音。腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢无畸形，活动正常。患者既往有高血压病史，长期服用氨氯地平5mgQd,坎地沙坦胶囊8mgQd，血压控制可，既往无过敏史。诊疗计划：完善血常规，肝肾功能，B超等，明确全身情况，给予中药抗肿瘤、增强免疫力、降压等对症支持治疗，根据病情化疗。现在是3页\一共有31页\编辑于星期二病例介绍（三）辅助检查：血常规、血糖、电解质正常，肝功能AST（谷草转氨酶）：47，心电图正常。乳腺彩超检查示：右侧乳腺切除术，左侧乳腺增生。双肾、输尿管、膀胱B超未见异常，胸部CT示右下肺少许纤维化病灶，头颅CT未见异常。化疗方案：环磷酰胺0.8d1+吡柔比星70mgd1+氟尿嘧啶0.8d1.现在是4页\一共有31页\编辑于星期二乳房的生理解剖现在是5页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌外观及病态内部解剖现在是6页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌———粉红杀手现在是7页\一共有31页\编辑于星期二粉红丝带行动粉红丝带是全球乳腺癌防治运动的标志，“粉红丝带”活动是全球最有影响力的乳腺癌防治活动，于1992年由美国发起。每年的十月被定为“世界乳腺癌防治月”，每年十月18号被定为“防乳癌关爱日”。每到十月，世界各国的政要、名流、影视明星都会佩戴标志性的“粉红丝带”呼吁大家关注女性乳房健康，并自愿发放乳腺癌防治宣传手册，唤起女性预防、战胜病魔的信心。2003年“粉红丝带”首次“飘”到中国。现在是8页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌相关知识（一）据国际抗癌协会公布统计的资料数据表明，乳腺癌在全世界大多数地区的发病率逐年增高，现已成为女性发病率最高的恶性肿瘤。发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，在妇女仅次于子宫癌，已成为威胁妇女健康的主要病因。它的发病常与遗传有关，一般在40—60岁之间，绝经期前后的妇女发病率较高。它是一种通常发生在乳房腺上皮组织，严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌男性罕见，仅约1-2%的乳腺患者是男性。现在是9页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌相关知识（二）

已知的几种诱发乳腺癌的主要因素：

1年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，但呈相对的平坦，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升，在25岁以后死亡率逐步上升，直到老年时始终保持上升趋势。2遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌病史者，其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。3其他乳房疾病。4月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍。5绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。6第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。7绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。

现在是10页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌相关知识（二）

8口服避孕药、内分泌因素。9食物：尤其是脂肪饮食，可以增加乳腺癌的危险性。10饮酒。11体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素。12病毒感染13放射线作用：易提高患乳腺癌的危险性14精神因素：焦虑、紧张可抑制抗癌瘤的免疫，特别是当今的知识女性现在是11页\一共有31页\编辑于星期二病理（一）病理分型特殊类型癌非浸润性癌（导管原位癌和小叶原位癌）其它罕见癌浸润性非特殊癌（最常见）早期浸润性癌浸润性特殊癌现在是12页\一共有31页\编辑于星期二（二）转移途径1．直接浸润 2．淋巴转移（1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴管→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴管导管→静脉→远处转移。

（2）癌细胞向内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→静脉→远处转移。3．血液转移现在是13页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌相关知识（三）乳腺癌临床表现

1.无痛性肿块。

2.乳房皮肤“橘皮样”改变。

3.乳头溢出血性或浆液性液体，乳头凹陷，乳头或乳晕皮肤破溃。

4.腋下淋巴结肿大。现在是14页\一共有31页\编辑于星期二

临床表现皮肤酒窝征橘皮样变现在是15页\一共有31页\编辑于星期二（一）影像学检查1、X线：乳房钼靶X线摄片—普查方法，发现早期乳房癌2、B超3、近红外线扫描4、热图像（二）细胞学和活体组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查【辅助检查】现在是16页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌的临床分期

0期（原位癌）：有以下两种类型的原位癌

导管原位癌：异常细胞局限在导管内而没有向外侵犯。如果突破导管侵犯周围组织就成为浸润癌。目前还不能预测哪些肿瘤会发展成为浸润癌。

小叶原位癌：异常细胞局限在乳腺小叶内，很少发展成浸润癌。但是小叶原位癌患者发生对侧乳腺癌的风险增加。Ⅰ期：肿瘤直径<2cm且无乳房外转移Ⅱ期：

ⅡA期：未发现乳房肿块，但腋下淋巴结有转移；或肿块直径≤2cm、有腋下淋巴结转移；或肿块2-5cm，但腋下淋巴结未转移

ⅡB期：肿块直径2-5cm、腋下淋巴结转移；或直径>5cm，但腋下淋巴结未转移

现在是17页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌的临床分期Ⅲ期:

ⅢA期：无论肿瘤大小或是否发现乳房肿块，发生腋下淋巴结转移且相互融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移

ⅢB期：任何大小的肿瘤，已侵犯胸壁或乳房皮肤，并且腋下淋巴结转移并相互融合、或与其他组织固定、或发生胸骨后附近淋巴结转移。

ⅢC期：无论肿瘤大小或是否在乳房发现肿瘤，只要发现侵犯到胸壁和/或乳房皮肤，并且转移至锁骨上或锁骨下淋巴结,或腋窝和胸骨附近的内乳淋巴结都有转移。ⅢC期又分为可手术和不可手术ⅢC

可手术ⅢC：（1）10个或更多腋下淋巴结转移；（2）锁骨下淋巴结转移；（3）腋下和胸骨附近淋巴结转移不可手术的ⅢC：锁骨上淋巴结转移Ⅳ期：已有远处转移，多数为骨、肺、肝、脑转移.炎性乳癌：肿瘤向乳房皮肤广泛转移的乳腺癌叫炎性乳腺癌，表现为红、肿、热。红和热是由于肿瘤细胞阻塞了皮肤淋巴管造成，乳腺皮肤也可表现为橘皮样改变。炎性乳癌可无乳房肿块。炎性乳癌可以是ⅢB期、ⅢC期，或者已为Ⅳ期.现在是18页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌治疗手段（一）(1)手术治疗：手术方式包括：根治术（适用于符合国际临床分期为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期，全身状况能耐受手术者）、扩大根治术（此术在根治术的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病变在乳房中央或内侧者适用）、改良根治术（适用于临床Ⅰ、Ⅱa期及腋窝无明显淋巴结转移的中晚期病人。但对已有腋窝淋巴结转移者慎用）、单纯乳腺切除术（对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者适用。单纯切除术后必须追加放疗或化疗）、保留乳房外形保守术（对肿瘤直径＜4cm。周围型肿瘤、单发病灶、肿瘤切缘有正常组织、淋巴结无明显转移者）(2)放射治疗：是本病主要治疗方法之一，属于局部治疗手段。放射治疗应用于：①根治性放射治疗；②术前、术后辅助治疗；③姑息性放射治疗。以放疗为主，佐以范围较小的手术(如肿块切除)，其初步效果令人鼓舞。(3)化学药物治疗：乳腺癌对化疗比较敏感。对有阳性淋巴结体征的绝经妇女较适宜。目前乳腺癌较常用的化疗方案有ATC（阿霉素+多西紫杉醇+环磷酰胺）CAF（环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）AC(多柔比星+环磷酰胺）等现在是19页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌治疗手段（二）（4）内分泌治疗：内分泌治疗对乳腺癌的生长和消退有控制作用。约有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、肾上腺或垂体切除术可获得缓解或部分缓解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）(5)免疫治疗：从理论上来看，免疫治疗最具有特异性，不仅损害癌细胞，不损害正常细胞，治疗效果为全身性，适用于治疗非局限的肿瘤。（6）综合治疗：现在对于肿瘤的治疗多数采取中西医结合的治疗方式，理论上早诊断、早治疗，早中期手术、放化疗有少数的根治机会。也可联合生物靶向治疗。分子靶向治疗适用于HER-2阳性过度表达的病人，推荐使用赫赛汀，其有效率在30%左右。现在是20页\一共有31页\编辑于星期二乳腺癌治疗新进展分子靶向治疗（赫塞丁、伊马替尼）：靶向治疗与传统化疗药物相比，其针对性更强，毒副反应相对较低，但通常治疗费用较高。现在是21页\一共有31页\编辑于星期二护理诊断、护理措施与护理目标（一）护理诊断：焦虑——与确诊癌症，担心疾病久治不愈，环境陌生，手术后体形改变有关。护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及住院相关规章制度，介绍经管医生、责任护士及适于沟通的病友，拉近与患者的距离。2、提供安静舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证充足睡眠。3、经常巡视病房，安慰关心病人，耐心讲解病人提出的问题4、适当的向患者及家属介绍相关疾病，列举成功病例，或介绍同类疾病患者现身说法，激发患者以成功、自信的心理正确对待疾病，以良好的心态配合治疗。护理目标：患者熟悉环境，配合治疗，焦虑减轻。现在是22页\一共有31页\编辑于星期二护理诊断、护理措施与护理目标（二）护理诊断：感染——与留置PICC管、术后伤口及化疗有关护理措施：1、严格无菌操作，PICC置管贴膜一周更换一次，消毒规范严格。加强巡视及床头交接班，观察手术伤口敷料及PICC管贴膜情况，发现异常及时处理。2、密切观察体温的变化，有无感染征兆。3、保持病室整洁，定时开窗通风，限制人员探视，避免交叉感染。4、化疗期间要注意患者血象变化,防止感染。如血白细胞<3ⅹ109/L,血小板<50ⅹ109/L,血红蛋白<80g/L，应提醒医生停药。若血白细胞<1ⅹ109/L，应实行保护性隔离，住单间或隔离病房，卧床休息、制动；病房经常开窗通风，紫外线消毒2次/d,限制探视；做好口腔护理，用朵贝尔氏漱口液漱口，3次/d；监测生命体征（尤其是Ｔ）及血小板减少引起的出血倾向，并及时处理；按医嘱使用升白细胞的生物制剂重组人粒细胞集落刺激因子如惠而血(瑞白)50ug/m2皮下注射护理目标：患者体温正常，化疗期间未发生感染。现在是23页\一共有31页\编辑于星期二护理诊断、护理措施与护理目标（三）护理诊断：营养缺乏——与化疗后胃肠道反应有关（食欲不振、恶心、呕吐是化疗最常见的胃肠道反应之一）护理措施：1、为预防和减轻化疗反应，我们遵医嘱常规在化疗前0.5h静脉滴注格拉司琼3mg（或昂丹司琼8mg）及地塞米松10mg。2、指导患者化疗前2h避免进食，治疗后以少食多餐方式提供温和无刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h内不要卧床，可与朋友聊天、看电视、散步等，以分散患者注意力，促进食物消化。3、发生呕吐时，我们在旁扶持，协助患者漱口，及时撤离呕吐物，观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补充液体。护理目标:患者进食足够，营养正常。现在是24页\一共有31页\编辑于星期二护理诊断、护理措施与护理目标（四）护理诊断：舒适的改变——与化疗药引起的毒性反应有关护理措施：1、阿霉素对心脏的损害主要表现为心律失常和心衰，一般剂量下心衰发生率为1~2%，随着累计剂量增加，对心脏毒性作用增强。用药期间应严格注意心律及脉率变化，必要时可行心电监护，发现问题及时处理。2、紫杉醇可引起荨麻疹、皮肤潮红，呼吸困难，血压下降等不良反应，用要前肌注非那根及静推地塞米松，予以心电监测，出现以上症状立即停药。在化疗前我们告知患者可能出现的不良反应及预防措施，并说明这种反应只是暂时的，停药后症状会迅速消失，使患者做好充分的心理准备，安心接受并完成化疗。3、给药前了解病人药物药物过敏史及心脏病史，遵医嘱输入保护心脏、肝脏、肾脏的药物，嘱病人卧床休息。4、鼓励患者多饮水，每日进水量不少于3000ml，并观察24小时尿量及颜色。护理目标：患者无明显心理及躯体不适感。现在是25页\一共有31页\编辑于星期二护理诊断、护理措施与护理目标（五）护理诊断：跌倒的可能---与患者年龄大，既往高血压病史，化疗辅助用药地塞米松引起血糖紊乱，低血压有关。护理措施：1、嘱家属24小时陪护床旁，床尾悬挂防跌倒坠床的安全标示卡，交待患者不要外出，尽量卧床休息。2、根据患者病情予以跌倒评分，严格交接班，加强巡视。3、满足患者需求，认真倾听患者诉求，并详细讲解某些药物可能引起血压下降，血糖紊乱的不良反应，使患者能主动接受。护理目标:患者住院期间未发生跌倒等不良事件。现在是26页\一共有31页\编辑于星期二护理诊断、护理措施与护理目标（六）护理诊断：管道脱出的可能--与患者留置PICC有关。护理措施：1、床尾悬挂防管道脱落的安全标示卡，嘱患者不要自行牵扯管道，翻身时动作要轻，穿脱衣服时注意保护管道勿打折或脱出。2、正常情况下一周更换贴膜一次，贴膜固定做到牢固，舒适，美观。认真交接班，加强巡视，发现管道贴膜出现异常及时处理，教会患者自己观察管道的异常，出现异常及时与当班护士联系。护理目标:管道通畅固定，未打折脱出。现在是27页\一共有31页\编辑于星期二护理诊断、护理措施与护理目标（七）护理诊断：自我形象紊乱--与手术后形体改变及脱发有关。护理措施：1、为预防脱发，在化疗前10min我们指导病人头部怎样放置冰帽，其目的使头皮冷却局部血管痉挛，减少药物到达毛囊而减轻脱发。发生脱发时要注意保护头部，避免日晒，外出时要带帽，告知病人不要使用对头发有刺激性